ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Кольпоскопическая диагностика

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Кольпоскопическая диагностика доброкачественных изменений шейки матки к.м.н. Студеная Людмила Борисовна

Плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 20 лет) Неизмененная шейка матки у здоровой женщины репродуктивного возраста

Оригинальный плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 33-х лет)

Оригинальный плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 33-х лет)

Оригинальный плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 33-х лет)

Оригинальный плоский эпителий (до раздвигания наружного зева), нерожавшая ,18 лет

Оригинальный плоский эпителий (после раздвигания наружного зева), нерожавшая женщина ,18 лет

равномерности толщины МПЭ (от 200-300 мкм) равномерного расположения и высокой подэпителиальной стромы-сосочков, следовательно если равномерно расположенны капилляры, то кровенаполнение их равномерно. Если нарушаются эти соотношения –равномерность окраски также нарушается. так гиперемия говорит о воспалении, цианоз – о беременности и т.д. Нормальная неизмененная слизистая, равномерно окрашивается за счет:

расположение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием за пределами наружного зева ; при осмотре невооруженным взглядом представляет собой ярко-розовый участок с бархатистой поверхностью, покрытый слизью, различной формы и величины, границы которого могут быть четкими или размытыми; встречается у 10-15% женщин репродуктивного возраста. Эктопия (Э)

«Сосочковый» рельеф цилиндрического эпителия (кетовая икра, «барашковый рельеф»). Дно эктопии – ниже уровня многослойного плоского эпителия, при наличии воспаления, беременности – выше. Форма и величина эктопии варьируют: от небольшой кольцевидной вокруг наружного зева до обширных размеров (до сводов). В условиях расширенной кольпоскопии: раствор уксуса резко обозначает сосочковый рельеф, границы, поверхность бледнеет; I- прозрачная. Основными кольпоскопическими признаками эктопии является:

Эктопия без признаков эпидермизации Эктопия в начальной стадии эпидермизации Зона превращения однородная, представлена открытыми протоками желез (ЗП с ОПЖ)

Эктопия-цилиндрический эпителий (нерожавшая женщина, 26 лет)

Эктопия - цилиндрический эпителий (нерожавшая женщина, 16 лет)

Эктопия-цилиндрический эпителий (нерожавшая женщинна , 26 лет)

Note Bene ! Эктопия при осмотре невооруженным глазом иногда имеет очень грозный вид и вызывает естественную (но объективно неоправданную) онкологическую настороженность врача!

Эктопия –цилиндрический эпителий. Большой разрыв Эммета (пациентка, 25 лет, состояние после мед.аборта до 8 нед)

Эктопия-цилиндрический эпителий (пациентка, 18 лет)

Эктопия: цилиндрический эпителий с перерождением по краям (нерожавшая,49л)

Cоответсвует представлениям о псевдоэрозии, эктопии. Простой цервикоз – эктопия без признаков эпидермизации. Пролиферирующий эндоцервикоз - эктопия с признаками эпидермизации. Эндоцервикоз (М..Ф. Глазунов, И.А. Яковлева)

Зона трансформации, зона перестройки (синоним) - является признаком эпидермизации эктопии. Замещение цилиндрического эпителия происходит двумя путями: за счет регенерации многослойного плоского эпителия с периферии; путем резервно-клеточной метаплазии. Преобладает 2-й путь. Зона превращения (ЗП)

1.Языки многослойного плоского эпителия (Яз.МПЭ) 2. Островки эктопии (ОЭ) 3. Открытые протоки желез (ОПЖ) 4. Кистовидно-расширенные железы (КРЖ) 5.Сосуды (С) 6. Островки многослойного плоского эпителия (Остр.МПЭ) Элементы ЗП:

Переходная зона (зона трансформации):большие эктопические островки внутри переходной зоны

Переходная зона (ЗТ):белые «виноградинки» цилиндрического эпителия и эктопические островки в области передней и задней губы

Переходная зона (зона трансформации): выпирает медная внутриматочная спираль

Переходная зона (зона трансформации): старая открытая переходная зона с выраженной васкуляризацией, пациентка ,40 лет

Застарелая закрытая переходная зона (пациентка ,48 лет)

Застарелая переходная зона (тот же снимок через 7 лет),(пациентка , 55 лет)

Э – эктопия без признаков эпидермизации ЭЗП I – эктопия в начальной стадии эпидермизации ЗП II – эктопия в стадии незавершенной эпидермизации (отсутствие эктопии, наличие зоны превращения с ОЭ и\или ОПЖ) ЗП III – эктопия в стадии завершенной эпидермизации (эктопия отсутствует,зона превращения представлена только КРЖ и\или С) Классификация стадий эпидермизации эктопии:

Эктопия без признаков эпидермизации Эктопия в стадии незавершенной эпидермизации Эктопия в начальной стадии эпидермизации

Эктопия в стадии завершенной эпидермизации (ЗП с КРЖ) Эктопия в стадии завершенной эпидермизации (ЗП с С)

- выворот слизистой цервикального канала. Генез эктропиона может быть: 1) функциональным (у молодых небеременевших и нерожавших женщин с нарушениями менструальной функции); 2) анатомическим (следствие разрывов шейки матки). Эктропион (Эктр.)

– глубина и взаимная перемещаемость краев (шейка матки складывается) при смещении зеркал. Эктропион имеет патогномоничный кольпоскопический признак – (“arborvitae”). Поверхность его покрыта цилиндрическим эпителием, поэтому сохраняются все морфологические признаки эктопии и закономерности процесса эпидермизации (все те же стадии). Клинические проявления эктропиона plicae palmate

Эктропион в начальной стадии эпидермизации Эктропион в стадии незавершенной эпидермизации Эктропион в стадии завершенной эпидермизации Процесс эпидермизации эктропиона:

Представляет собой собой дефект эпителиального покрова. При осмотре невооруженным глазом ярко-красный участок, кольпоскопически – дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стромы, дно- ниже уровня многослойного плоского эпителия, края – четкие. После применения 3% - ного раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при применении раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается многослойный плоский эпителий. Истинная эрозия (ИЭ)

Воспалительная ИЭ – в результате мацерации и отторжения эпителия. Травматическая ИЭ – видны пласты отслоившегося МПЭ Трофическая ИЭ – при наличии опущения и выпадения матки Онкологическая ИЭ – с подрытыми краями, некротическим дном, атипическим эпителием и сосудами в окружении. Происхождение и виды истинных эрозий:

Травматическая эрозия: пациентка 44 года, в области задней губы маточного зева множественные эрозии.

Эрозия,пациентка 60 лет,постменопауза.

Эрозия, пациентка 81 лет, язва после ношения маточного кольца.

Эрозия с сильным воспалением (пациентка 31 год, 2 года принимает КОК)

Состояние после двукратного прижигания коагулятором по Семму

В зависимости от эпителия, окружающего полип, различают полипы следующих видов: П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый). П-п МПЭ – покрытый многослойным плоским эпителием. П-п децидуальный – только у беременных. Это железистые полипы, подвергшиеся децидуальному превращению. Полип (П-п).

В 50% сочетается с эктопией, что затрудняет диагностику. Кольпоскопическая картина соответствует эктопии и зоне превращения. Как правило, наблюдаются у женщин детородного возраста, источник образования – цервикальный канал. Рецидивируют у 12-13% больных. П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый).

В зависимости от эпителия, окружающего полип, различают полипы следующих видов: П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый). П-п МПЭ – покрытый многослойным плоским эпителием. П-п децидуальный – только у беременных. Это железистые полипы, подвергшиеся децидуальному превращению. Полип (П-п).

В 50% сочетается с эктопией, что затрудняет диагностику. Кольпоскопическая картина соответствует эктопии и зоне превращения. Как правило, наблюдаются у женщин детородного возраста, источник образования – цервикальный канал. Рецидивируют у 12-13% больных. П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый).

Дифференциальный диагноз: с пролабирующим КРЖ, «надорванными» кусочками ткани шейки матки. Большой полип шейки матки (нерожавшая женщина,49 лет)

- определить наличие признаков эпидермизации; - при удалении полипа помнить о возможности его множественности в канале, поэтому необходимо выскабливание канала; - малигнизация железистого полипа наблюдается исключительно редко; - часто сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия В прогностическом отношении важно иметь в виду следующие моменты:

Грануляционный полип (видна кровоточащая грануляционная ткань)

Грануляционный полип, пронизанный многочисленными сосудами (нерожавшая женщина,44 года)

Покрытый многослойным плоским эпителием. Как правило, наблюдается у женщин постменопаузального возраста, когда линия «стыка» многослойного плоского и цилиндрического эпителия уходит в канал, поэтому необходимо выскабливание канала. П-п МПЭ

Только у беременных! Это железистые полипы, подвергщиеся децидуальному превращению. Внешний вид напоминает некротическую ткань. Люголем орашивается слабо. Тактика зависит от характера окружающей ткани и сосудов полипа, размеров полипа, его расположения (угроза прерывания беременности вследствие рефлекторного раздражения шейки матки полипом является показанием к его удалению). П-п децидуальный

Децидуальный полип (пациенка 33 года, в анамнезе 2 беременности)

Децидуальный полип (пациенка 23 года, в анамнезе 2 беременности)

Гиперплазия слизистой цервикального канала в виде микрополиповидных разрастаний (Б.И. Железнов). Возникновение связывают с применением оральных контрацептивов и лечением гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами. Полипоз

резервно-клеточная гиперплазия и метаплазия. в наружной трети цервикального канала – типичные полиповидные разрастания. Полипоз может быть и следствием диатермокоагуляции, произведенной без учета условий, с нарушением техники, на фоне воспалительного процесса. Кольпоскопически виден в области наружного зева в виде «цветной капусты». Вероятен вариант сочетания такого полипоза с грануляционной тканью. Гистологически : Кольпоскопически :

Полипозная неяркая эктопия (при приеме оральных контрацептивов, пациентка, 30 лет)

Полипозная синюшная эктопия (пациентка, 25 лет, в анамнезе 1 роды)

Полипозная эктопия выраженным воспалением и превращением

ЗП эктопии и эктропиона всегда требует очень тщательной кольпоскопической оценки, так как именно процесс эпидермизации таит в себе опасность малигнизации новообразованного эпителия. Note Bene !