ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО кандидат мед. наук, доцент Павловская З.А. Неотложная урология Красноярск - 2010

Актуальность Неотложные состояния в уроандрологии составляют до 50% среди всех госпитализированных в специализированные стационары больных. Причиной развития неотложного состояния у 46% пациентов явилась почечная колика, у 22% - острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, у 18% - острое нарушение мочеиспускания, у 4% - профузные кровотечения, у 2% - различные повреждения. Вызовы бригад скорой помощи к пациентам уроандрологического профиля составляют 4-5% от числа нуждающихся в неотложном лечении В урологические отделения доставляется до20% “непрофильных“ больных

Ситуации, требующие неотложного вмешательства встречаются в урологической практике довольно часто. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение часто уменьшает вероятность развития осложнений и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии. ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПОЧЕЧНАЯ ИЛИ МОЧЕТОЧНИКОВАЯ КОЛИКА УРОСЕПСИС МАКРОГЕМАТУРИЯ ДИЗУРИЯ И СТРАНГУРИЯ ОСТРАЯ МОШОНКА: ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА, СЕМЕННОГО КАНАТИКА, ГИДАТИД МОРГАНЬИ ПРИАПИЗМ

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) ОЗМ – внезапно возникающая невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь ОЗМ диагностируется у 18,2% доставленных в порядке неотложной помощи при самых различных урологических и неурологических заболеваниях, что требует дифференцированного подхода к оказанию неотложной помощи пациентам. ОЗМ чаще всего связана с механическим препятствием по ходу мочеиспускательного канала Основные причины ОЗМ:ДГПЖ,РПЖ, склероз ПЖ, острый простатит, камни , опухоли, травмы мочевого пузыря и уретры, стриктуры уретры, травмы спинного мозга ОЗМ нередко носит рефлекторный характер, может наблюдаться и медикаментозная ОЗМ. Наиболее выраженные изменения в стенке мочевого пузыря обнаруживаются через 3 суток от начала ОЗМ, а через 5 суток – появляются очаги некроза. В результате нарушения уродинамики и почечной гемодинамики у большинства пациентов обостряется ХПН

Острая задержка мочи Любой из предрасполагающих моментов приводит к перерастяжению мочевого пузыря и потере функции детрузора При аденоме предстательной железы I-II степени острой задержке мочи дополнительно способствуют гиперемия тазовых органов (употребление алкоголя, переохлаждение, переутомление, длительное задерживание мочеиспускания, длительное нахождение в положении сидя или лежа), реже - назначение мочегонных средств. В РФ за 5 лет число мужчин с зарегистрирован-ными болезнями предстательной железы увеличилось на 40,6%. Распространенность этой группы заболеваний в РФ составляет 19,46 на 1000 взрослого мужского населения, прирост за 5 лет достиг 38,2%. .

Этиология и патогенез Причины ОЗМ: Механические: доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы; острый простатит; склероз шейки мочевого пузыря; инородное тело; камень и разрыв уретры; новообразование нижних мочевых путей; выпадение матки. Заболевания и повреждения центральной нервной системы - ЦНС (опухоль, травма и т.д.). Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря. Отравления психоактивными веществами (снотворные средства, наркотические анальгетики).

Актуальность Задержка мочеиспускания встречается при самых различных уроандрологических и неурологиче-ских заболеваниях, в связи с чем требуется диф-ференцированный подход для выбора диагнос-тического и лечебного алгоритмов Нарушение опорожнения мочевого пузыря наибо-лее часто наблюдается из-за механического пре-пятствия по ходу мочеиспускательного канала на фоне заболеваний и повреждений мочеполовых органов Острое нарушение мочеиспускания является причиной развития неотложного состояния у 18,2% пациентов, доставленных в порядке неотложной помощи

Острая задержка мочи Внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Клиническая картина Больной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. • ОЗМ сопровождается серьезными патологическими нарушениями в различных органах и системах организма, особенно выраженными у больных пожилого и старческого возраста.

Симптомы острой задержки мочи Боль в нижней половине живота, позывы на мочеиспускание. При пальпации над лобком определяется грушевидной формы малоболезненное образование плотно-эластической консистенции. Диагноз уточняют при катетеризации мочевого пузыря.

Диагностика Диагноз ставят при физикальном обследовании. При этом традиционно пальпируют мочевой пузырь над лобком. Он может выступать над симфизом на 1-2 см и более. Информацию можно получить и при УЗИ брюшной полости после мочеиспускания или катетеризации и измерении объема остаточной мочи. По мере того, как мочевой пузырь начинает выступать над симфизом, становится возможным уловить границу расположения его купола. Если после усиленного мочеиспускания в мочевом пузыре все равно остается более 200 мл мочи, то делают вывод о неэффективном опорожнении мочевого пузыря.

Задержка мочи Наиболее частые причины задержки мочи

Алгоритмы диагностики и лечения ОЗМ

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) ОЗМ – внезапно возникающая невозмож-ность опорожнить переполненный МП Основные причины ОЗМ:ДГПЖ,РПЖ, склероз ПЖ, острый простатит, камни , опухоли, травмы мочевого пузыря и уретры, стриктуры уретры, травмы спинного мозга ОЗМ нередко носит рефлекторный характер, может наблюдаться и медикаментозная ОЗМ. ОЗМ сопровождается серьезными патологическими нарушениями в различных органах и системах организма, особенно выраженными у больных пожилого и старческого возраста. Наиболее выраженные изменения в стенке мочевого пузыря обнаруживаются через 3 суток от начала ОЗМ, а через 5 суток – появляются очаги некроза. В результате нарушения уродинамики и почечной гемодинамики у большинства пациентов обостряется ХПН Выступающий над лоном в виде холма мочевой пузырь

Возможные осложнения У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает: воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевого пузыря); хронические цистит и пиелонефрит; камнеобразование. При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.

Диагностика Опрос и осмотр При опросе выясняют: как пациент мочился до ОЗМ; какого цвета была моча; принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ. При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом "шара" в надлобковой области. Перкуторно - над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Дифференциальная диагностика Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области не болезненна. При парадоксальной ишурии мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После выпускания мочи уретральным катетером ее подтекание прекращается, пока мочевой пузырь снова не переполнится.

Лечение острой задержки мочи Однократная или постоянная катетеризация мочевого пузыря вплоть до восстановления его функции. После ликвидации острой задержки мочи необходимо провести обследование больного и лечение основного заболевания, приведшего к ее развитию.

Лечение медикаментозной ОЗМ В случае острой задержки мочеиспускания, возникшей вследствие приема медикаментов или рефлекторного характера, проводят консервативное лечение. Необходимо решить вопрос о целесообразности продолжения приема препаратов, вызвавших острую задержку мочеиспускания.

Основные направления терапии Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит (орхит); острый простатит и/или абсцесс предстательной железы; травма уретры. В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре. Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы b-адреноблокаторов. Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ представлен в таблице.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ: АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ

Показания к катетеризации МП Катетеризацию мочевого пузыря производят с целью его опорожнения. Катетеризировать мочевой пузырь чаще приходится у мужчин, так как анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи. В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлические катетеры.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря мужчины мужским металлическим катетером Кончик катетера вводится в наружное отверстие уретры и половой член “натягивается” на катетер, при этом катетер постепенно переводится в положение параллельное паховой складке. Не ослабевая натяжение полового члена, катетер продвигается до препятствия. Катетер с “натянутым” на него половым членом переводится в центральное положение (периферический конец катетера направлен к пупку). Плавно о пуская перемещая катетер с натянутым на него половым членом по направлению вниз, проводят катетер в мочевой пузырь - по катеру начинает поступать моча (рис. а, б, в)

Осложнения катетеризации: повреждение стенки мочеиспускательного канала “перфорация” стенки мочеиспускательного канала острый орхоэпидидимит, инфекция мочевых путей.

Схематическое изображение образования ложных ходов при неправильной катетеризации мочевого пузыря:направления ложных ходов.

Эпицистостомия

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, СВЯЗАННЫЕ С КРАЙНЕЙ ПЛОТЬЮ Фимоз - патологическая ситуация, когда крайняя плоть не может заведена за головку полового члена, т.е. последняя не может быть обнажена. У маленьких детей эта ситуация не является патологической, пока не возникает картина воспаления, инфекции или отека крайней плоти. У детей старше 5 лет и у взрослых обнажение головки должно осуществляться свободно. У пациентов с фимозом трудно осуществить гигиенические мероприятия, и больной оказывается предрасположен к баланиту и раку полового члена. Методом лечения является циркумцизия. Парафимоз - патологическая ситуация, когда кольцо крайней плоти, заведенное за головку полового члена, сдавливает ее и возникает отек последней. Лечение должно быть проведено немедленно, так как в противном случае может развиться ишемия и гангрена головки. Лечение заключается в устранении парафимоза мануально или путем рассечения ущемляющего кольца крайней плоти по дорсальной поверхности.

Лечение Срочное опорожнение мочевого пузыря: Катетеризация. Надлобковая пункция. Если ОЗМ продолжается более 2 суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибиотикотерапии.

Часто встречающиеся ошибки терапии Самолечение, прием диуретиков. Неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры. На догоспитальном этапе не следует использовать металлический катетер.

Госпитализация Показания к госпитализации Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях: затрудненной первой катетеризации; уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травмы уретры; невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток); не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.

Рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия)

Патологический фимоз Рубцовый фимоз Сохранившийся с детства фимоз со временем преобразуется в рубцовый фимоз Крауроз

Физиологические фимозы Атрофический фимоз (резкое сужение отверстия крайней плоти с недоразвитием последней)

4 степень фимоза

Лечение фимоза Консервативное- бескровное раннее раскрытие препуциального мешка. Показания: Дети до 1,5 лет Нарушения мочеиспускания(раздувания крайней плоти) Частые баланопоститы Рецидивы инфекций мочевыводящих путей

Лечение фимоза Метод Розера. Между головкой и внутренним листком препуциального мешка вводят до коронарной бороздки желобоватый зонд, по которому рассекают оба листка крайней плоти. Наружный листок рассекают несколько больше, в результате чего при отодвигании препуциума кзади он становится проксимальнее внутреннего. Оба препуциальных листка сшивают узловыми кетгутовыми швами.

Осложнения фимоза Синехии - приращением крайней плоти к головке полового члена. Этиология синехий - тесный продолжительный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений.

Осложнения фимоза Парафимоз – ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Обычно парафимоз возникает при попытке обнажить головку полового члена. Клиника парафимоза - Ущемление приводит к нарушение кровообращения, отеку головки полового члена, так что ее обратное вправление становится невозможным. Головка синеет, при касании до нее возникает резкая боль.

Парафимоз Увеличение в размерах головки полового члена, ее болезненность, синюшность, снижение чувствительности. Заболевание, в основе которого лежит защемление головки полового члена ущемляющим кольцом крайней плоти. Чаще всего это происходит после полового акта, когда уже изначально было незначительное затруднение обнажения головки полового члена. Также этому может предшествовать микротравмы, воспалительные заболевания головки полового члена и крайней плоти. При этом заболевании важно раннее обращение за квалифицированной неотложной урологической помощью, так как нередко заболевание заканчивается некрозом головки полового члена. Прогноз благоприятный при раннем обращении за медицинской помощью.

Тактика лечения парафимоза Консервативные методы Вправление головки по Эсмарху Смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцами обеих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большими пальцами стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на нее крайнюю плоть.

Лечение В ближайшие часы после ущемления оправданы попытки консервативного вправления. При этом головку полового члена и кожу крайней плоти обрабатывают антисептическими растворами и стерильным вазелиновым маслом, а затем путем длительного, постепенного и осторожного сдавливания головки пальцами уменьшают ее размеры и пытаются протолкнуть через ущемляющее кольцо в препуциальный мешок (рис а) В случае длительного ущемления и невозможности вправления головки полового члена прибегают к оперативному вмешательству Оно заключается в рассечении ущемляющего кольца (рис., б). После стихания острого воспалительного процесса производят обрезание крайней плоти.

Тактика лечения парафимоза Оперативные методы 1— рассечение крайней плоти; 2а. — линия разреза по выпуклой поверхности ущемляющего кольца, 2б. — выделение лоскута из наружного листка ущемляющего кольца; 2в.— наложение узловых швов на рану.

Острый простатит чаще возникает в молодом возрасте. Нелеченый или плохо леченный простатит часто сопровождается дизурическими явлениями. В постановке диагноза имеют значение общие явления воспаления: температура, озноб, боль в промежности. При пальцевом исследовании предстательной железы часто определяется ее абсцедирова-ние. Острая задержка мочи нередко является первым симптомом рубцовой стриктуры уретры. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря также может сопровождаться нарастанием остаточной мочи вплоть до острой задержки. Нейрогенная дисфункция является результатом травмы спинного мозга, хирургических вмешательств на органах малого таза, общего обезболивания, спинальной анестезии, назначения медикаментов, воздействующих на иннервацию пузыря, проксимального отдела уретры или наружного сфинктера. У женщин острая задержка мочи развивается обычно в результате нейрогенных и психогенных факторов или сдавления уретры раковой опухолью, рубцовой стриктурой и др.

Лечение При неосложненном простатизме выполняют катетеризацию стандартным уретральным катетером. Если нетравматическое введение катететра невозможно, то это свидетельствует о наличии стриктуры уретры или контрактуры шейки мочевого пузыря. Изогнутый кончик катетера проходит через расширение в области гребешка предстательной части уретры легче и с меньшим риском травмирования, чем стандартный катетер с прямым кончиком. Если обычную катетеризацию проводит любой врач, то проведение дальнейших исследований с использованием инструментов требует привлечения специалистов. Специальный катетер с проводником (при стенозе в области наружного отверстия уретры) необходимо вводить очень осторожно т.к. при неправильном ее проведении можно травмировать уретру. После успешного введения проводника минимального размера к нему присоединяют специальный катетер, осторожно вводят его в мочевой пузырь и оставляют в пузыре на 24 часа для того, чтобы добиться расширения суженной части уретры. Надлобковая пункция мочевого пузыря является более эффективной неотложной лечебной манипуляцией, чем использование катетеров с проводниками.

Профилактика: у мужчин старше 50 лет необходимо своевременное выявление и лечение возможных заболеваний простаты, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей, мочекаменной болезни следует обращать внимание на регулярность опорожнения кишечника в плане профилактики послеоперационной острой задержки мочеичпускания следует отметить хороший эффект назначения в периоперационном периоде α1-адреноблокаторов женщинам, особенно фертильного возраста, необходимо регулярное наблюдение гинеколога, которое позволит своевременно диагностировать возможные гинекологические заболевания, в том числе онкологические у всех больных, страдающих стойкими расстройствами мочеиспускания, необходимо проведение неврологического обследования на предмет выявления возможных нейрогенных нарушений чувствительной или двигательной активности детрузора

Почечная колика считается одним из наиболее сильных и мучительных видов боли, которую может испытывать человек. Приступ чаще всего случается неожиданно, человек испытывает сильную боль в поясничной области. Часто незадолго до приступа колики нарастает дискомфорт в области почки. Приступ может быть спровоцирован физической активностью, но может случиться и в состоянии покоя.

Этиология почечной колики Причины почечной колики Причиной почечной колики могут быть следующие факторы: острые сосудистые заболевания, воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей Заболевания почек: гидронефроз, нефроптоз, мочекаменная болезнь (нефролитиаз, уролитиаз), пиелонефрит травма опухоль почки и мочевого пузыря сужение мочеточника

Патогенез почечной колики

Почечная колика (ПК) ПК – внезапно возникающая сильная, приступообразная боль в пояснично-подреберной области с характерной иррадиацией и сочетанным появлением гастро-интестинального синдрома ПК проявляется совокупностью симптомов, возникающих вследствие реакции организма на чрезмерное раздражение интерорецепторов верхних мочевых путей. Сильная боль и рвота возникает при повышении давления в лоханке↑70 см в.ст. При↑ до100-150 см в.ст.развиваются лоханочно-почечные рефлюксы, способствующие быстрому инфицированию почечной паренхимы . В 30-45% случаев причина ПК - является острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом.

Пиелоренальные рефлюксы: 1.пиелолимфатический:резорбция из по-чечного синуса и интерстиция в лимфа-тические сосуды→региональные, пара- аортальные узлы→магистральные лим-фатические сосуды→венозный к/ток 2.форникальный интерстициальный – пиеловенозный: из почечного синуса → периваскулярные пространства →v. Ste-llate→зкстравазаты под фиброзной кап-сулой почки→ абсорбция лимфатиче-скими или венозными капиллярами; 3.пиеловенозный форникальный: по форникальным венам→v. аrcuate → v. Renalis→ в общий кровоток 4.тубулярный рефлюкс в условиях фор-никального, субфорникального фиброза: а)обратный отток,адсорбция канальцами б)при разрывах канальцев- абсорбция лимфатическими или венозными капиллярами

Причины развития почечной колики Колика возникает из-за нарушения оттока мочи из почки, вызванного непроходимостью мочевых путей, камнем, сгустком крови или другими факторами. Давление внутри почки повышается, почечная капсула, имеющая большое количество болевых рецепторов, растягивается.

Клиника почечной колики Боль стремительно нарастает и из поясничной области может перемещаться вниз, отдает в пах, половые органы, бедро. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, тахикардией, тошнотой и рвотой, частыми болезненными позывами к мочеиспусканию. Колика может быть кратковременной или продолжаться до нескольких дней.

ПОЧЕЧНАЯ ИЛИ МОЧЕТОЧНИКОВАЯ КОЛИКА Клинические проявления В зависимости от уровня обтурации боль передается на часть дерматома или на весь дерматом, соответствующий пораженному участку. Боль может быть острой или прерывистой. Если обструкция или раздражение мочеточника сохраняются, то боль, которую ощущает больной, может уменьшится по интенсивности, хотя изменений к лучшему в патологическом процессе, вызвавшем эту боль, не будет. Если отмечается раздражение конкрементом дистального отдела мочеточника, то наблюдаются соответствующие симптомы раздражения мочевого пузыря, например, в виде учащения мочеиспускания. Самой частой причиной мочеточниковой колики является нефролитиаз. Обычно у пациентов интенсивность боли не соответствует изменениям, обнаруженным при физикальном обследовании. Необходимо с большой осторожностью ставить диагноз мочеточниковой колики т.к. данные симптомы отмечаются при многих заболеваниях брюшной полости.

Алгоритм диагностики и лечения почечной колики

Диагностика В общем анализе мочи может быть выявлена гематурия, хотя ее отсутствие не исключает диагноза мочеточниковой колики. При исследовании мочи могут отмечаться пиурия и бактериурия. Пациентам с подозрением на мочеточниковую колику необходимо сделать исследование, позволяющее зрительно оценить состояние верхних отделов мочевых путей. Если суточная экскреция креатинина с мочой менее 2 г. и отсутствует аллергия на контрастирующее вещество для внутривенного введения, то показано выполнение внутривенной пиелографии. Благодаря этой методике можно выявить анатомические изменения в верхней части мочевых путей, наличие или отсутствие конкрементов и степень выраженности обструкции мочеточника, если имеет место. В качестве альтернативы может быть сделана рентгенограмма почек, мочеточников и мочевого пузыря, а также УЗИ этих отделов.

Алгоритм диагностики почечной колики

УЗИ почек

УЗИ: Четко видна акустическая тень камня почки

Обзорная урография

Экскреторная урография

Экскреторная урография

Экскреторная урография

Удвоение мочеточников сопровождается нарушениями уродинамики

УЗИ мочевого пузыря: уретероцеле Экскреторная урограмма: слева –уретероцеле  мочеточника верхней удвоенной почки 

МСКТ: 1 - визуализируются камни в правой почке. 2,3 - диллатирован правый мочеточник. 4 - стрелка указывает на камень в правом мочеточнике. У пациента диагностированы пиелонефрит, уретерогидронефроз, уролитиаз.

МСКТ: подковообразная почка, гидронефроз

Пионефроз может быть: открытым закрытым интермиттирующим.

Основные заболевания, от которых необходимо дифференцировать почечную или мочеточниковую колику

Алгоритм диагностики и лечения почечной колики

Тактика лечения Пациентам с предварительным диагнозом мочеточниковой колики показано внутривенное введение жидкостей и анальгетиков, если у них исключен «острый живот». Показаны консервативные мероприятия в том случае, если при визуально-рентгенологических методах исследования у больного установлено наличие небольшого (менее 5 мм) камня, частично обтурирующего просвет мочеточника в дистальном отделе. В большинстве случаев необходимо дренировать верхний блокированный участок мочевых путей путем ретроградного введения мочеточникового расширителя или наложения чрескожной нефростомы. После стабилизации состояния пациента блокирующий конкремент может быть удален путем литотрипсии или введения эндоурологического инструмента или при комбинированном применении этих методик. Показания для проведения экстренных лечебных мероприятий при мочеточниковой колике

Тактика лечения Пациентам с предварительным диагнозом мочеточниковой колики показано внутривенное введение жидкостей и анальгетиков, если у них исключен «острый живот». Показаны консервативные мероприятия в том случае, если при визуально-рентгенологических методах исследования у больного установлено наличие небольшого (менее 5 мм) камня, частично обтурирующего просвет мочеточника в дистальном отделе. В большинстве случаев необходимо дренировать верхний блокированный участок мочевых путей путем ретроградного введения мочеточникового расширителя или наложения чрескожной нефростомы. После стабилизации состояния пациента блокирующий конкремент может быть удален путем литотрипсии или введения эндоурологического инструмента или при комбинированном применении этих методик. Показания для проведения экстренных лечебных мероприятий при мочеточниковой колике

Катетеризация мочеточника

Краткая характеристика оборудования, необходимого для инструментально-диагностических исследований (ИДИ) и лечения в уроандрологии

Уретероскопия. Одним из частых клинических проявлений МКБ является почечная колика, нередко осложненная острым калькулезным пиелонефритом.

Лечение камней мочеточника •Фиброуретеропиелоскоп по мочеточниковому кожуху заведён в ЧЛС почки. • Мочеточниковый буж удалён. Кожух обеспечивает постоянный трансуретральный доступ к МП. •Схема фиброкаликолитотрипсии и литоэкстракции по мочеточниковому кожуху. • Удаление камня из мочеточника

Чрескожная пункционная нефростомия

Чрескожная перкутанная нефростомия

Острая почечная недостаточность (ОПН) может быть следствием шока (травматического, ожогового, гемотрансфузионного, геморрагического, гиповолемического и др.), токсического воздействия на почку некоторых ядов (например, ртути, мышьяка, грибного яда) или лекарственных препаратов, инфекций, острых заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит и др.), нарушения проходимости верхних мочевых путей. Основные признаки ОПН: олигурия — анурия (суточное количество мочи меньше 400—500 мл), задержка в организме азотистых метаболитов, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, сердечно-сосудистой деятельности, малокровие и др. При ОПН изменения в почках в большинстве случаев обратимы и в течение 2 недель (реже 1—2 месяцев) диурез восстанавливается. Лечение направлено на устранение причины ОПН (шок, интоксикация и т. д.) и обменных нарушений. Для предотвращения и борьбы с уремией применяют гемодиализ или др. методы внепочечного очищения крови. Выздоровление с восстановлением работоспособности наступает через 3—12 месяцев.

Этиология ОПН

Лечение ОПН направлено в первую очередь на устранение причины, которая вызывает данное состояние. Применимы меры по борьбе с шоком, обезвоживанием, гемолизом, интоксикацией и пр. Больных с острой почечной недостаточностью переводят в реанимационное отделение, где им оказывается необходимая помощь. Ввиду того, что при острой почечной недостаточности функция обеих почек нарушается внезапно и полностью, единственным эффективным методом лечения является экстракорпоральное очищение крови при помощи гемодиализа. Для лечения хронической почечной недостаточности применяется гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Число центров гемодиализа

ГЕМАТУРИЯ ГЕМАТУРИЯ – наиболее частый, а порой и грозный симптом многих уроандрологических заболеваний. Профузная макрогематурия в 4% случаев - причина развития неотложного состояния В 46,9% наблюдений макрогематурия связана с заболеваниями и повреждениями почек и верхних мочевых путей, в 31,4% - мочевого пузыря, в 16,3% - предстательной железы, в 5,4% - мочеиспускательного канала Хирургическая макрогематурии сопровождается появлением сгустков крови в моче

Гематурия - выделение крови с мочой. видимая невооруженным глазом (макрогематурия); различимая лишь при микроскопии (микрогематурия). тотальная макрогематурия - моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; инициальная (начальная) макрогематурия - только первая порция мочи окрашена кровью; терминальная (конечная) макрогематурия - кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания.

Этиология: В большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или иного заболевания. опухоли, травмы, туберкулез, уролитиаз, воспалительный процесс(гломерулонефрит, цистит) гидронефротическая трансформацией, поликистозная дегенерация почки, неправильно проводимым лечением антикоагулянтами. геморрагического диатеза. Рак почечной паренхимы (почечно-клеточный рак)

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровоточит отечная и разрыхленная слизистая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травмируются и кровоточат варикознорасширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. До кровотечения в анамнезе могут быть расстройства мочеиспускания. Макрогематурия (тотальная с бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря. ОПУХОЛИ ПОЧЕК. Кровотечение начинается внезапно и без боли, сопровождается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления кровотечения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией мочеточника кровяными сгустками.

Гематурия Наличие крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму. Один из наиболее типичных симптомов поражения почек и мочевыводящих путей, встречающийся при широком многообразии заболеваний. В осадке нормальной мочи эритроциты отсутствуют или выявляются в количестве не более 1—2 клеток во всех полях зрения при микроскопическом исследовании. Наличие крови в моче, сопровождающееся заметным на глаз её покраснением, обозначается термином макрогематурия, в отличие от микрогематурии, которая может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании мочи. Экспресс-исследование мочи при помощи тест-полосок не может показать отличий и дать ответ, присутствуют в моче эритроциты или же только гемоглобин.

Этиология и патогенез Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы. Конгенитальные. Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз, аномалии. Механические. Травмы, конкременты, гидронефроз. Гемодинамические. Расстройства кровообращения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы).

ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Повреждение почки: тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба поясничной области, характер мочеиспускания не изменяется. Травма мочевого пузыря: сочетание макрогематурии с резко выраженной дизурией, частыми болезненными позывами на мочеиспускание. Переломы костей таза - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Инородное тело в уретре

МАКРОГЕМАТУРИЯ У мужчин макрогематурия может быть начальной, терминальной и тотальной. Начальная гематурия (кровь содержится только в нескольких первых милилитрах мочи) свидетельствует о поражении мочеиспускательного канала. При терминальной гематурии (наличии крови в последних порциях мочи) можно думать о поражении предстательной железы. Тотальная гематурия (кровь есть во всем объеме пузырной мочи) свидетельствует о наличии патологического процесса в верхнем отделе мочевой системы. Гематурия может сопровождаться клинической симптоматикой или быть бессимптомной. Среди дополнительных клинических симптомов, сопровождающих гематурию, следует назвать боль, дизурию, лихорадку и другие последствия поражения мочевой системы. Бессимптомная микрогематурия, тем не менее, может быть первым признаком серьезного заболевания.

Наиболее частые причины гематурии

Классификация гематурии

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровотечение возникает после приступа почечной колики (травмируются форниксы). ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер. В анамнезе постоянная тупая боль в поясничной области, иногда дизурия. ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может быть признаком эндометриоза. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна макроскопическая гематургия без сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног, а также с повышением АД. ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области почек, повышение температуры и АД при наличии сердечнососудистого заболевания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза. Туберкулез почек

Гематурия

Таб.№2. Причины “эссенциальной гематурии”

А.папиллярный некроз; Б.медуллярный некроз

Визуализация верхних мочевыводящих путей. Должна выполняться у всех пациентов с любым количеством крови в моче. При внутривенной урографии в вену пациента вводят йодсодержащее контрастное вещество. Серия снимков, выполненных после введения контраста, позволяет обнаружить причины появления крови в моче в верхних отделах мочевыводящих путей, такие как почечные камни и опухоли. Ультразвуковое исследование в сочетании с обзорной рентгенограммой брюшной полости может применяться как альтернатива внутривенной урографии. Преимущество ультразвукового исследования в том, что оно не травматично, не требует введения контраста и облучения.

Ультразвуковое исследование или внутривенная урография не могут исключить наличие опухоли мочевого пузыря. Всем пациентам с кровью в моче показана цистоскопия.

ТБЦв/полюс справа, папиллит слева ТБЦ папиллит, выключение в/чашечек

Каверна в/полюса почки Множественные каверны

Экскреторная урография

Рак культи мочеточника

Нередко причиной нарастающей забрюшинной гематомы является тяжелый перелом костей таза с кровотечением. В таких случаях надежно дренируют раскрытое в ходе ревизии забрюшинное пространство и после завершения лапаротомии фиксируют тазовое кольцо пластиной или применяют наружную фиксацию. После фиксации переломов костей таза кровотечение, как правило, прекращается.

Лечение Необходима госпитализация. Лечение направлено на максимально возможное устранение этилогического фактора. При тампонаде мочевого пузыря сгустками крови – установление уретрального катетера и отмывание мочевого пузыря от сгустков крови при помощи шприца Жане.

Фармакотерапия В/в введение: Этамзилата 2-4 мл. Аминокапроновой кислоты 5% до 100 мл. Протамин сульфат (при гематурии, вызванной гепарином. 1 мл протамина нейтрализует 85 ЕД гепарина)

Если при ревизии забрюшинной гематомы обнаружен разрыв почки, необходимо определить адекватный объем вмешательства на поврежденной почке. Удаление почки показано в случаях отрыва ее ножки и разрыва почки в нескольких местах. Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. С этой целью ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление в катетере, стоящем в мочевом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сохранной функции второй почки. Операции при повреждениях почки:

Диагностика: Гематурию следует отличать от уретроррагии - кровотечение происходит независимо от акта мочеиспускания. При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных выше наружного сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия гематурии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за таковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Полоски для обнаружения крови в моче (Дипстикс).

Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют трехстаканную пробу: если кровь отмечается в первой порции – кровотечение из нижних отделов мочевыводящей системы, если крови больше во второй порции мочи, то источник кровотечения - мочевой пузырь, равномерное распределение крови во всех трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологического процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). О степени гематурии можно судить по наличию или отсутствию кровяных сгустков. Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии; их наличие свидетельствует о сильном кровотечении.

Уретроррагия * Появление гематурии в начале акта мочеиспускания (инициальная гематурия), как правило, характерно для патологии мочеиспускательного канала, предстательной железы * Уретроррагия – истечение крови из уретры вне акта мочеиспускания; может отсутствовать при заболеваниях, повреждениях задней уретры выше произвольного сфинктера * Хирургическая уретроррагия сопровождается появлением длинных червеобразных сгустков крови в моче * Уретроррагию необходимо дифференцировать с гемоспермией, характерной для развития деструктивного процесса с нарушением целостности кровеносных сосудов в семенных пузырьках свидетельствует о наличии в уретре

Диагностика Этиологические факторы инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии Механизмы развития инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии Методы топической диагностики инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии - общеклинические методы исследований - лабораторные методы исследований - специальные методы исследований

Диагностика Этиологию макрогематурии обычно устанавливают при внутривенной урографии и эндоскопии. Для уточнения характера патологического процесса, лежащего в основе гематурии, обычно бывает достаточно внутривенной пиелографии или цистоскопии, произведенной гибким цистоскопом. В отдельных случаях показано применение более точных исследований, таких как компьютерная томография, магнитно-резонанстная томография и ангиография.

Фармакотерапия В/в введение: Этамзилата 2-4 мл. Аминокапроновой кислоты 5% до 100 мл. Протамин сульфат (при гематурии, вызванной гепарином. 1 мл протамина нейтрализует 85 ЕД гепарина)

Перелом костей таза. Цистограмма, внебрюшинный разрыв мочевого, дефект по левой боковой стенке и нижнему контуру

Операции при повреждении мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря могут иметь место во время выполнения расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака шейки матки; они могут быть внутрибрюшинными (чаще при брюшностеночных операциях) и внебрюшинными (при влагалищных операциях). При подозрении на повреждение мочевого пузыря для уточнения характера осложнения следует воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через уретру. При обнаружении подобного осложнения во время операции лечебная тактика должна сводиться к немедленному зашиванию отверстия и обеспечению свободного опорожнения мочевого пузыря.

Последнее обычно достигается введением постоянного катетера (в среднем на неделю), а иногда в случае самостоятельного мочеиспускания, при соответствующем контроле за достаточным опорожнением мочевого пузыря, наличии надлежащего ухода (повторные своевременные катетеризации, промывания пузыря малыми порциями антисептических растворов и т. д.) — и без введения постоянного катетера. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (например, во время влагалищных операций), особенно при наличии инфекции и мочевой инфильтрации, в послеоперационном периоде целесообразно использовать наложение надлобкового свища.

Этиологические факторы инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии Возможная локализация патологических очагов в органах репродуктивной системы (мочеиспускательный канал,предстательная железа, семенные пузырьки), играющих основную роль в развитии инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии Уретрограмма больного с разрывом перепончатой части мочеиспускательного канала: на разрыв указывает затек (показан стрелкой) рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани.

Уретрография Рак шейки мочевого пузыря. Дефект наполнения с фестончатыми контурами в области шейки мочевого пузыря (а). Удлинена pars retrocollicularis (б), скопление контрастного вещества в области семенного бугорка (в).

Уретрография Прорастание раковой опухоли прямой кишки в перепончатый (а) и предстательные отделы уретры (б). Затек контрастного вещества в перепончатый отдел уретры, смещение спереди partis collicularis, расширение partis retrocollicularis.

Кавернозный туберкулез правой почки ТБ стриктуры уретры,каверны ПЖ Справа - каверны, слева -инфильтрат

Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Наилучшая визуализация мочевого пузыря и предстательной железы при динамическом МР-исследовании достигается в случае применения эндоректальной магнитной катушки. МРТ предстательной железы с эндоректальным датчиком (Т2-взвешенное изображение). Аденокарцинома предстательной железы с экстракапсулярным распространением и инвазией правого нейроваскулярного пучка.

Неотложная помощь: При наличии макрогематурии больному следует обеспечить покой. При подозрении на перелом костей таза, необходимо уложить больного на деревянный щит. Затем : 1 - 2 мл 1% р-р викасола, 10 мл 10% р-р глюконата кальция внутримышечно, 10 мл 10% р-р хлорида кальция внутривенно. При кровотечении, влекущем за собой появление геморрагического шока, необходимо последовательное проведение противошоковой терапии.

Тактика лечения Для устранения гематурии необходимо ликвидировать ее этиологический фактор. В некоторых случаях не удается обнаружить сколько-нибудь существенных изменений, которые могли бы вызвать имеющуюся гематурию. Если у больного одновременно присутствует протеинурия или в анамнезе есть указания на сахарный диабет, то пациенту показаны исследование функций почек и, возможно, биопсия почки. В то же время при отсутствии артериальной гипертензии, протеинурии, азотемии или иных явных признаков поражения почек серьезное нефрологическое обследование не является обязательным.

Необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм. рт. ст. функция второй почки может быть резко снижена. При тяжелом повреждении единственной почки надо пытаться ее сохранить, выполнив резекцию паренхимы с перевязкой сегментарных сосудов, наложив нефростому и надежно дренировав паранефральное пространство. Повреждения мочеточника, обнаруженные во время экстренного оперативного вмешательства у пострадавших с сочетанной травмой, не устраняют, а ограничиваются наложением нефростомы и дренированием зоны повреждения. Реконструктивные операции по этому поводу предпринимают не ранее чем через 5—6 недель после стабилизации состояния пациента. Нефростома. Иллюстрация Zina Deretsky.

Все меры борьбы с кровотечениями в условиях оказания неотложной помощи должны быть применены лишь при действительно сильном и опасном кровотечении. В противном случае остановка его не нужна (это не относится к больным с травмой мочевыводящих путей), так как помешает урологам выявить затем с помощью цистоскопии источник гематурии. Химическая коагуляция - эндоскопическое введение в сосуд жидких склерозирующих препаратов при помощи специальных игл.

ДИЗУРИЯ И СТРАНГУРИЯ Дизурия – это болезненное или затрудненное мочеиспускание. Странгурия – это затрудненное, болезненное мочеиспускание из-за спазма уретры или мочевого пузыря. Странгурия является выраженной формой дизурии.

Клинические проявления В основе дизурии и странгурии обычно лежит воспалительный процесс, затрагивающий пузырь, уретру, вульву, предстательную железу. Чаще всего симптоматика связана с уретритом, вызванным бактериальной, вирусной уреаплазменной или протозойной инфекцией. Неинфекционный уретрит может возникнуть как следствие травмы. В качестве провокаторов при неинфекционном уретрите могут выступать чрезмерная маструбация, агрессивная предварительная половая игра или инородные тела. У мужчин вследствиие подъема большой тяжести или другого физического напряжения может возникнуть рефлюкс стерильной мочи в эякуляторные протоки и в придаток яичка. В этих обстоятельствах также может возникнуть неинфекционный уретрит, простатит или эпидидимит – все они могут вызвать дизурию и странгурию. Указанные симптомы могут быть вызваны камнями в мочевом пузыре, уретре, дистальном отделе мочеточника, а также доброкачественными и злокачественными опухолями пузыря, уретры и предстательной железы. Возникновению указанного симптомокомплекса могут способствовать нейромышечные болезни, например демиелинизирующие неврологические заболевания, а также сахарный диабет. Оценка и терапия манифестных симптомов должна сопровождаться полным обследованием мочевыделительной системы для обнаружения основного патологического состояния,вызывающего данные симптомы.

Тактика лечения Лечение фокусируется на уменьшении выраженности симптоматики и выяснения характера основного патологического процесса. При первичном обследовании следует сделать общий анализ мочи и ее бактериологическое исследование. Для диагностики мочевой инфекции достаточно обнаружить в осадке лейкоциты и бактерии. При начальной терапии показано назначение антибактериальных препаратов широкого спектора действия (например, хинолонов) в сочетании с «мочевыми седативными» средствами, такими как Пиридиум® (Parke-Davis). Также для уменьшения спазма мочевого пузыря и уретры ценным может быть назначение антихолинергических средств (оксибутинин, Бантин® (Roberts) и Пробантин® (Roberts). После проведения начальной терапии показано целенаправленное обследование. Сначала провести рентгенографию верхнего отдела мочевых путей, затем выполнить цистоскопию. Использование другой, более изощренной диагностической техники показано редко, если по анамнезу, результатом физикального и лабораторного исследований в целом не удается обнаружить существенных патологических изменений мочевыделительной системы.

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА Острая боль в мошонке является частой жалобой у детей предподросткового возраста, подростков и молодых мужчин, но, в принципе, может отмечаться у мужчин любого возраста. Возможные причины острой боли в мошонке Перекрут яичка может иметь тяжкие последствия, поэтому указанные жалобы всегда следует оценивать как признак ургентной ситуации.

Клинические проявления У пациентов с перекрутом яичка отмечается острая боль, сильная и постоянная. Вначале пациент одновременно может жаловаться на боль в животе в сочетании с тошнотой и рвотой. У новорожденных перекрут яичка чаще всего обнаруживается при первичном физикальном обследовании как безболезненное увеличение половины мошонки. Часто при этом отмечается гиперемия или побледнение кожи мошонки, а также гидроцеле.

Диагностика Необходимо тщательно собрать анамнез болезни. Следует отметить такие факторы, как недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из уретры, сексуальная активность и время, прошедшее с момента появления симптоматики. Необходимо обследовать брюшную полость, половые органы и произвести ректальное исследование. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсутствию выделений из уретры, положению пораженного яичка и его оси, наличию или отсутствию гидроцеле с противоположенной стороны, присутствию индурации или избыточной ткани в яичке или его придатке, изменению цвета мошонки. Для исключения инфекции необходимо сделать анализ мочи. При допплеровском УЗИ архитектоника яичка и его придатка видна хорошо, опытный врач может получить свидетельство наличия или отсутствия кровотока в яичке.

Тактика лечения Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано хирургическое вмешательство. При перекруте яичка вероятность его спасения определяется длительностью ишемии. Поэтому, если есть подозрение на перекрут яичка, операцию нужно сделать как можно раньше. Лучше при операции на мошонке найти острый эпидидимит, чем потерять яичко из-за задержки с операцией. Если в ходе оперативного вмешательства на мошонке обнаруживается перекрут яичка, то выполняют орхипексию, если яичко жизнеспособно, и орхиэктомию, если оно погибло. Орхипексию выполняют потом и на другой стороне, чтобы предотвратить перекрут и этого яичка в будущем.

ПРИАПИЗМ Приапизм – это болезненное состояние, характеризующееся длительной эрекцией, не связанной с сексуальным возбуждением Клинические проявления Приапизм может быть идиопатическим или вторичным. Этиология приапизма Приапизм чаще всего является следствием нарушения венозного оттока крови из полового члена или, реже, избыточного артериального притока ее.

Диагностика Дифференциальная диагностика между приапизмом из-за избыточного притока и приапизм вследствие нарушения оттока крови может быть проведена путем исследоания газового состава крови в теле полового члена или с помощью допплеровского УЗИ. Для венозно-окклюзивного приапизма характерны гипоксия, ацидоз и слабый артериальный приток. В случае приапизма, связанного с повышенным артериальным притоком, содержание кислорода в крови и рН нормальные, артериальный приток хороший.

Тактика лечения Лечение приапизма из-за слабого оттока должно быть начато быстро для предотвращения гипоксического повреждения тканей полового члена. Вероятность долгосрочного успеха от лечебных мероприятий резко снижается, если размеры полового члена не уменьшаются в течении 48-72 часа с момента появления симптоматики. При серповидно-клеточной анемии начальная терапия заключается во внутривенном вливании больному щелочных растворов, введении анальгетиков и проведении гипертрансфузии для снижения содержания в крови патологического гемоглобина S. У больных с другими заболеваниями (не серповидно-клеточной анемией) при слабом венозном оттоке или при серповидно-клеточной анемии, рефрактерной к проводимой терапии, показаны инъекции в кавернозные тела слабого раствора α-адреномиметика, что часто приводит к уменьшению кровенаполнения тканей. При неэффективности консервативной терапии производят промывание кавернозных тел солевым раствором или раствором, содержащим α-адреномиметик, или применяют различные шунтирующие вмешательства.

Тактика лечения α-Адреномиметики, используемые при лечении приапизма Препараты вводят непосредственно в кавернозные тела чрескожно. Повторное введение – через 5 мин до момента уменьшения объема тканей. Максимально можно сделать 3 (три) инъекции. Шунтирующие операции при приапизме Если указанные инвазивные мероприятия показаны, то целесообразна консультация специалиста. Если по результатам допплеровского УЗИ или определения газов крови заподозрен приапизм, связанный с большим артериальным притоком, то показана артериография. При диагностике артериовенозного шунта лечение может заключаться в локальной эмболизации или хирургической перевязке.

Воспалительные заболевания мужских половых органов Орхит Эпидидимит Деферентит Фуникулит Куперит Кавернит Гангрена Фурнье Простатит Везикулит

Орхоэпидидимит

Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит Орхит - это воспаление ткани яичка. Причиной орхита, в первую очередь, являются инфекционные заболевания, такие, как грипп, эпидемический паротит (в просторечии - свинка) и многие др. Также причиной орхита может быть травма яичка, катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером. Иногда причиной орхита становится туберкулезная палочка.

Орхоэпидидимит воспаление яичка и его придатка, которое может быть специфическим и неспецифическим. Специфический орхоэпидидимит вызывается возбудителями сифилиса, туберкулёза, бруцеллёза и т.д. Неспецифические – бактериями, вирусами и простейшими, которые попадают в придаток яичка при простатите и уретрите.

Предрасполагающие факторы хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы половые инфекции (микоплазма, уреаплазма, хламидия, трихомонада) осложненные общие инфекционные заболевания застой крови в малом тазу травмы промежности гиповитаминоз интоксикации

Клиническая картина Заболевание может протекать в острой или хронической форме. Симптомы острой формы: высокая температура тела боль в мошонке покраснение и увеличение мошонки ухудшение общего самочувствия При хроническом орхоэпидидимите симптомы проявляются в виде увеличения придатка яичка и несильной боли в промежности.

Клиника орхита Начало заболевания, как правило, острое: у мужчины появляются боли в яичке, яичко увеличивается в размерах, пальпация (ощупывание) резко болезненна, поднимается температура до 38 градусов и выше, иногда отмечаются ознобы. Обычно через 1-3 недели явления орхита стихают, однако в ряде случаев возникают нагноительные процессы в яичке. При этом состояние больного ухудшается, температура становится стойко высокой, резко усиливаются боли, пациенту требуется срочная операция.

Острый орхит, эпидидимит Острое инфекционно-воспалительное заболевание яичка или придатка яичка. Клиническая картина заболевания всегда одна – увеличение в размерах одной половины мошонки, ее болезненность, часто бывает высокая температура тела. В первую очередь необходимо выполнение УЗИ для исключения абсцесса яичка. При наличии абсцесса (гнойника) показана срочная госпитализация. Заболевание даже на фоне адекватного лечения может протекать непредсказуемо и требует ежедневного врачебного контроля. Прогноз в большинстве случаев благоприятный при своевременно начатом лечении.

Диагностика орхоэпидидимита УЗИ уретроскопия микроскопическое исследование секрета предстательной железы микроскопическое исследование мазка из уретры анализ мочи в трех порциях ПЦР диагностика на половые инфекции посев на условно патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам ПСА (анализ на простатический антиген)

Лечение орхоэпидидимита При острой форме заболевания назначают: антибактериальную терапию применение холодного компреса обильное питье общий покой Для лечения хронической формы применяют: антибактериальную терапию физиотерапию химиопрепараты рассасывающую терапию

Лечение Неосложненный орхит лечится консервативно, используются антибиотики и противовоспалительные средства, также хороший эффект дает физиотерапия, однако заменить антибактериальные препараты она не может. В тяжелых случаях назначаются гормональные препараты. Лечение орхита должно быть своевременным и комплексным, в противном случае, процесс может перейти в хроническую форму, а того хуже, может произойти, так называемое, саморассасывание яичка. У пациентов, перенесших орхит, возникают процессы нарушения спермообразования. Особенно внимательно надо отнестись к двухстороннему орхиту, так как вероятность остаться бесплодным крайне высока. В случае возникновения орхита самолечение недопустимо, необходимо срочно обратиться к врачу.

Профилактика орхоэпидидимита Своевременное лечение воспалительных заболеваний мочеполового тракта, в правильном лечении общих инфекционных заболеваний, а также обязательном обследовании после травм промежности и мошонки.

ЭПИДИДИМИТ, ФУНИКУЛИТ, ДЕФЕРЕНТИТ

Эпидидимит Эпидидимит - это воспаление придатка яичка. Причины, вызывающие эпидидимит, те же, что и при орхите. Кроме всего, воспалению придатка яичка могут способствовать некоторые инфекции, передающиеся половым путем, в частности, уреаплазма и др.

Этиология, патогенез эпидидимита Острый эпидидимит чаще осложнение уретрита, травмы уретры и мошонки , реже общих инфекционных заболеваний Инфекция в придаток яичка проникает чаще каналикулярным путем, реже через лимфатическик сосуды Эпидидимит в основном - следствие воспалительного процесса во внутренних половых органнах Инфекция распространяется по семявыносящему протоку за счет антиперистальтических сокращений к придатку и яичку

Клиника Клинические проявления заболевания примерно такие же, как при орхите, однако наблюдается выраженный отек мошонки и увеличение придатка яичка. Само яичко может оставаться неувеличенным и безболезненным.

Лечение Лечение острого эпидидимита заключается в назначении антибактериальных, противовоспалительных препаратов, создании покоя органам мошонки (ношение суспензория), назначении физиотерапии и рассасывающей терапии. Лечение неосложненного эпидидимита проводится врачом в амбулаторных условиях, в исключительных случаях требуется хирургическое вмешательство.

Фуникулит (Funiculitis), воспаление семенного канатика и общей влагалищной оболочки. Может быть одно- или двусторонним. Развивается Ф. вследствие инфицирования семенного канатика и общей влагалищной оболочки. Может наблюдаться в послеоперационном периоде при развитии воспаления в области послекастрационной раны. Наблюдают горячий болезненный отёк мошонки и препуция, повышение температуры тела. В последующем — утолщение культи семенного канатика (грибовидная форма) и сращение с общей влагалищной оболочкой. При ботриомикозе, актиномикозе культя достигает большой величины, суживаясь бутылкообразно к паховому каналу. В области кастрац. рубца образуются свищи, из отверстий которых вытекает густой желтоватый гной, иногда зловонный.

Лечение Лечение: АБТ, физиотерапия. В послеоперауионном периоде при возникновении фуникулита в первые сутки рекомендуется осторожное раскрытие краёв раны и дренирование её полосками марли, пропитанной жидкой мазью Вишневского, раствором пиоктанина или импрегниро-ванной йодоформом. Парентерально — антибиотики. В случае хронического фуникулита и образований свищей показана операция. После серповидных разрезов мошонки выделяют тупым способом утолщённую культю семенного канатика с общей влагалищной оболочкой. Канатики и оболочку после наложения эмаскулятора удаляют. После тщательного гемостаза на 1—2-е сутки в рану вводят марлевые дренажи, пропитанные смесью след. состава: 5%-ный раствор йода 0,5 мл; йодоформ 10,0 г; серный эфир 20,0 мл; вазелиновое масло 80,0 г. Смесь можно заменить мазью Вишневского. Для удержания дренажей края раны сближают временными швами. Операция нецелесообразна, если поражение семенного канатика достигает внутреннего влагалищного кольца или в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы.

Острый простатит Острое инфекционно-воспалительное заболевание предстательной железы. Клиническая картина заболевания характеризуется болями в низу живота, промежности, подъемом температуры тела до 38 град. и выше с ознобом, учащенное с резями мочеиспускание, выделения из уретры, иногда затрудненное мочеиспускание. При локализации воспалительного процесса рядом с мочеиспускательным каналом возможна острая задержка мочеиспускания. Очень опасное заболевание, часто осложняется острой задержкой мочеиспускания, абсцедированием (образованием гнойных полостей). Острый простатит - прямое показание к срочной госпитализации. При невозможности последней – ежедневный врачебный, лабораторный и УЗИ – контроль на дому. В отсутствие абсцедирования прогноз благоприятный.

Причины врожденной водянки яичка следующие. Яичко во внутриутробном периоде спускается в мошонку по паховому каналу, вместе с яичком перемещается и часть брюшины, которая называется влагалищным отростком брюшины. Затем просвет влагалищного отростка брюшины зарастает. Если этот просвет не зарастает, из брюшной полости в нем собирается жидкость. Кроме того клетки внутренней оболочки брюшины, которой покрыт отросток брюшины изнутри, сами способны продуцировать жидкость. Влагалищный отросток может сообщаться с брюшиной или быть слепым. Если он сообщается с брюшиной, жидкость иногда может циркулировать из гидроцеле в брюшную полость. Если гидроцеле обнаруживают у новорожденного ребенка, лечение не начинают. Такая водянка яичка может исчезнуть сама при заращении отростка брюшины и рассасывании жидкости из полости гидроцеле.

Ненапряженная водянка у детей до 2-х лет - физиологическое состояние Возрастные показания к плановой операции – с 2-х летнего возраста Остро развившаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика сложна в дифференциальной диагностике с ущемленной паховой грыжей, поэтому требует экстренного оперативного вмешательства

Приобретенная водянка яичка возникает при воспалительных заболеваниях органов мошонки, травмах мошонки и промежности, нарушении лимфатического оттока от мошонки. Иногда водянка оболочек яичка может быть реактивной при вопалительных процессах в яичках или в придатках яичек или при перекруте яичка. Такая водянка яичка исчезает при исчезновении основного заболевания.

Диагноз водянки яичка устанавливают с помощью ультразвукового исследования яичек и диафаноскопии. При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости между оболочками яичек и неизмененное яичко. Диафаноскопия - метод, основанный на просвечивании. При гидроцеле все образование просвечивается равномерно. Иногда при кровоизлиянии в полость гидроцеле из-за травмы или неудачного прокола в ней накапливается кровь. Такое состояние называется гематоцеле. При проникновении инфекции и образовании нагноения возникает пиоцеле. Гнойная водянка яичка возникает чаще при орхитах и эпидидимитах в результате проникновения инфекции при абсцессе яичка или придатка яичка.

Операция Винкельманна . При этом оперативном вмешательстве один из листков собственной оболочки яичка рассекают по передней поверхности, выворачивают наизнанку и сшивают позади яичка. При этом накопления жидкости больше не происходит.

Операция Бергмана Часть внутреннего листка собственной оболочки яичка удаляют, оставшуюся часть сшивают. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты и в течение некоторого времени ношение суспензория.

Кавернит Кавернит (лат. caverna - пещера, полость +...ит ), воспаление кавернозных (пещеристых) тел полового члена . При каверните в одном из пещеристых тел образуется воспалительный инфильтрат, что проявляется появлением болезненного уплотнения в половом члене. Различают хроническую (спонгиозит) и острую форму заболевания, при которой развивается ограниченный либо разлитой воспалительный процесс. Бывает перелойного и сифилитического происхождения

Гонорейный кавернит Гонорейный (перелойный) кавернит происходит вследствие перехода воспаления со слизистой оболочки мочеиспускательного канала на подслизистую ткань и отсюда на спонгиозное тело мочеиспускательного канала. По ходу канала замечается болезненный узел, который может под влиянием лечения рассосаться, т. e. бесследно пройти, или же навсегда остается на этом месте узелок; Если остающийся узел велик, то вследствие происходящего в этом месте запустевания пещеристого тела половой член при эрекции сгибается, что может служить препятствием для соития. Узел может также, вскоре после своего появления, нагноиться; образовавшийся гной может прорваться или внутрь, в мочеиспускательный канал, или наружу.

Сифилитический кавернит Сифилитический кавернит наблюдается чаще в пещеристых телах собственно полового члена (а не мочеиспускательного канала); он наблюдается в виде ограниченного узла или бывает различным; он появляется в третичном (гуммозном) периоде сифилиса и трудно поддается местному и общему лечению. Появившиеся узлы иногда уменьшаются, но совсем не проходят.

Хронический кавернит Хронический кавернит может быть осложнением хронического уретрита или результатом неправильного или недостаточного лечения острого кавернита. Заболевание проявляется нерезкими болями в половом члене, болезненной эрекцией или эректильной дисфункцией, наличием в половом члене участка болезненного уплотнения.

Лечение кавернита Проводится обязательно в больнице из-за опасности развития описанных осложнений. Проводится лечение основного заболевания, приведшего к развитию кавернита. Когда острая фаза воспаления проходит, прибегают к местным тепловым и физиотерапевтическим процедурам . Лечение кавернитов как правило консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, физиотерапевтические мероприятия (ультразвук, лазеро - или магнитотерапия), рассасывающие средства (алоэ, амниоцен). Нагноение при острых кавернитах требует хирургического вмешательства в виде глубокого продольного вскрытия и опорожнения гнойной полости. Хронические процессы в основном лечат физиотерапевтическими средствами, стимуляцией защитных сил организма. При развитии фиброза с искривлением полового члена проводится хирургическая коррекция - эндопротезирование полового члена.

Лечение кавернита Лечение кавернитов как правило консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, физиотерапевтические мероприятия (ультразвук, лазеро - или магнитотерапия), рассасывающие средства (алоэ, амниоцен). Нагноение при острых кавернитах требует хирургического вмешательства в виде глубокого продольного вскрытия и опорожнения гнойной полости. Хронические процессы в основном лечат физиотерапевтическими средствами, стимуляцией защитных сил организма. При развитии фиброза с искривлением полового члена проводится хирургическая коррекция - эндопротезирование полового члена.

Приапизм Стойкая, изнуряющая, болезненная эрекция не связанная с половым возбуждением и длящаяся более 4-х часов. Для эрекции при приапизме характерно отсутствие ригидности головки полового члена, т.е. она остается мягкой, чувствительность ее сохраняется. Заболевание иногда возникает после полового акта в состоянии алкогольного опьянения, после применения интракавернозных (в половой член) инъекций папаверина, при серповидно-клеточной анемии. Ранее обращение подразумевает обращение за квалифицированной урологической помощью в первые 6-12 часов с начала заболевания. При более позднем обращении за помощью всегда развивается кавернозный фиброз и стойкая эректильная дисфункция. Прогноз благоприятный при раннем обращении за медицинской помощью.

Приапизм постоянная эрекция полового члена, не связанная с сексуальной или эротической стимуляцией, не проходящая после семяизвержения в течение более 4-х часов.

К основным причинам развития приапизма относятся: Идиопатический П. развивается в результате повреждения механизма прекращения эрекции при стойком уменьшении венозного оттока (венозный, ишемический П.) либо увеличении притока крови к кавернозным телам (артериальный П.). Нарушения в системе крови — серповидно-клеточная анемия, талласемия, парентеральное питание, васкулиты, жировая эмболия, гемодиализ. Нейрогенные нарушения — травма спинного мозга, нейропатии и компрессия (сдавление) конского хвоста спинного мозга. Травмы. Онкологические заболевания — рак простаты, рак почки, меланома, лейкемия. Медикаментозные причины — использование инъекций в половой член, применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа или «таблеток для эрекции», прием антигипертензивных, гормональных, психотропных препаратов, антикоагулянтов, употребление наркотиков.

Симптомы При приапизме эрекция носит перманентный характер и часто сопровождается болезненными ощущениями. Эрекция при приапизме отличается от обычной тем, что: не связана с половым возбуждением; кровью заполняются только пещеристые (кавернозные) тела полового члена, а головка остаётся мягкой; давление крови в половом члене обычно выше, в результате чего он загибается к животу. Приапизм приводит к застою крови и воспалительным процессам. Может развиться гангрена.

Тактика лечения α-Адреномиметики, используемые при лечении приапизма Препараты вводят непосредственно в кавернозные тела чрескожно. Повторное введение – через 5 мин до момента уменьшения объема тканей. Максимально можно сделать 3 (три) инъекции. Шунтирующие операции при приапизме Если указанные инвазивные мероприятия показаны, то целесообразна консультация специалиста. Если по результатам допплеровского УЗИ или определения газов крови заподозрен приапизм, связанный с большим артериальным притоком, то показана артериография. При диагностике артериовенозного шунта лечение может заключаться в локальной эмболизации или хирургической перевязке.

Лечение Необходима срочная госпитализация в урологическое отделение или отделение сосудистой хирургии! При консервативном лечении приапизма обычно назначается холод, чаще всего пузырь со льдом или холодной водой на область полового члена. Медикаментозное лечение приапизма зависит от его типа. Кроме того, применяются седативные препараты. Оперативное, направлено на восстановление адекватного кровообращения в половом члене путем создания дополнительного венозного оттока из кавернозных тел: сафено- и спонгиокавернозные анастомозы. Предпочтителен баланокавернозный анастомоз, т.к. в этом случае создается фистула между головкой полового члена и остальной частью кавернозных тел. Лечебная тактика при фармакологическом и идиопатическом П. совпадает. При симптоматическом П. проводят лечение основного заболевания; если П. обусловлен опухолевым процессом лечение паллиативное, направлено на купирование боли, профилактику инфекционных осложнений обструкции мочевых путей.

Неотложная помощь при перекруте яичка Перекрут яичка - это серьезное заболевание, требующее от врача ранней, точной диагностики и немедленной операции. Заболевание встречается у детей и юношей. На 1 - 3-м году жизни наблюдаются экстравагинальные (вневлагалищные) формы перекрута. В пубертатном возрасте (от 10 до 16 лет) и периоде половой зрелости (до 30 лет) имеют место интравагинальные (внутривлагалищные) перекруты. Заболевание возникает остро, при физических упражнениях, спортивных играх, при падениях, ушибах. Основной причиной, вызывающей перекрут яичка, служит внезапное сильное сокращение кремастера, который у детей развит сильнее, чем у взрослых. Острое нарушение крово- и лимфообращения при перекруте яичка уже через 4 -6 ч приводит к гибели сперматогенного эпителия и развитию тотального геморрагического инфаркта. Клинически это проявляется резкими болями, рвотой, значительным отеком соответствующей половины мошонки. Характерны быстрое нарастание припухлости и появление гиперемии мошонки. Пораженное яичко резко болезненно при пальпации, плотной консистенции, равномерно увеличено в размерах

. Дифференциальная диагностика заболевания сложна, особенно у детей грудного возраста, у которых отмечается преобладание общих симптомов (неадекватное беспокойство, отказ от еды, рефлекторная рвота, лихорадка) над местными проявлениями. При перекруте семенного канатика яичко подтянуто кверху. Приподнятое положение мошонки не уменьшает боли, как при эпидидимите, а, наоборот, усиливает (симптом Препа). Промедление с операцией может оказаться роковым и привести к гибели яичка. Необходимо ставить диагноз и проводить операцию в первые 6 ч заболевания. Раннее хирургическое лечение способствует профилактике атрофии яичка, бесплодия, гипогенитализма, особенно при неполноценном яичке с противоположной стороны или при его врожденном отсутствии. Запоздалая диагностика и позднее оперативное лечение являются основными причинами атрофии яичка. В большей степени это объясняется отсутствием у врачей настороженности к данному заболеванию и незнанием его клинических проявлений.

ЛИТЕРАТУРА Урология учебник. Под редакцией Лопаткина. Медицина. 2005, 2007 г. Урология по Дональду Смиту. 2005 г. Манагадзе Л.Г.и соавт. Оперативная урология: классика и новации. Руководство для врачей. 2003г. Руководство по урологии под ред. Н.А. Лопаткина, т. 1-3, М., «Медицина», 19 Резник М.И., Новик Э.К. Секреты урологии, перевод с англ. под ред. С.Х. Аль-Шукри, «Бином» М., «Невский диалект» С-П., 1998. Нефрология, руководство под ред. И.Е. Тареевой, изд. 2-е, М., «Медицина», 2000. Андрейчиков А.В., Павловская З.А. "Уротравматология". Красноярск. 2002 г. Неотложные состояния в хирургии /Под редакцией проф. Дыхно Ю.А..2005, 2007г. Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павловская З.А., Большакова Т.А. "Оперативная урология". Красноярск КГУ. 2001 г. Волкова Г. А. "Семиотика и диагностика урологических заболеваний". Красноярск 2003 г. Волкова Г. А. "Неотложные состояния в урологии и нефрологии". Красноярск 2003 г.