ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра внутренних болезней БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА : особенности диагностики и лечения Лекция для студентов Специальность – 060105 - Стоматология Дисциплина – Внутренние болезни Доцент кафедры Ишмухаметова А.Н.

Анатомия нижних дыхательных путей Трахея Левый Правый Главные бронхи Бронхи Бронхиолы Ацинус Альвеолы Ацинус Альвеолы Капилляры ригидные из-за C-образных хрящевых колец Капилляры Альвеолярное пространство Эпителий

Строение нижних дыхательных путей Трахея и главные бронхи Бронхиолы Слизь Реснички Секреторные клетки Реснитчатые клетки Базальная мембрана Подслизистый слой Гладкая мускулатура Соединительная ткань Хрящ Слизистая Эпителий Слизистая дыхательных путей

Бронхиальная астма Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA – 2011)

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевания дыхательных путей с поражением проксимальных и дистальных бронхов Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром. Данные приступы связаны с бронхиальной обструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. GINA, 2011

Распространенность бронхиальной астмы Распространенность у детей от 0 до 30%. Самая высокая распространенность в Австралии, Новой Зеландии и Англии. У взрослых наблюдается возрастание распространенности БА у взрослых, но оно не такое впечатляющее как у детей. Распространенность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди мужчин.

Распространенность бронхиальной астмы www.nhlbi.nih.gov Частота на 1000 населения По всем возрастам 0–4 5–14 15– 34 35– 64 65+ 1980 80 70 60 50 40 30 20 10 1981–83 1993–94 1990–92 1987–89 1984–86

В развитых странах проживание в городах ассоциируется с большей распространенностью астмоподобных симптомов (гигиеническая гипотеза). GINA, 2007

Факторы, приводящие к развитию БА Факторы, связанные с пациентом Генетические (например, генетическая предрасположенность к атопии, гиперреактивности дыхательных путей) Ожирение Пол Внешние факторы Аллергены - домашние (клещи домашней пыли, покрытые шерстью животные, вещества, выделяемые при приготовлении пищи, грибы и др.) - внешние (пыльца, грибы) Инфекции (преимущественно вирусные) Профессиональные аллергены Табакокурение (активное, пассивное) Загрязнение воздуха Диета GINA, 2007 GINA, 2011

Вклад генетических факторов в формирование болезни составляет 35-70%. Установлено, что отсутствует конкретный и единственный «ген астмы». Вероятно, эта болезнь возникает в результате взаимодействия генов между собой и окружающей средой. Один из возможных локусов , связанных с развитием БА, локализован в 5-й хромосоме (5g23-31). Эта область содержит 14 генов, относящихся к БА, повышению уровня IgE и развитию бронхиальной гиперреактивности. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма.А.Г. Чучалин, 2008

Внутренние факторы (врожденные) Атопия – выработка повышенного количества IgE в ответ на воздействие внешних аллергенов) БА у детей и взрослых зачастую обнаруживают в связи с атопией, которая определяется как выработка чрезмерного количества иммуноглобулина Е (IgE), предназначенного для связывания аллергенов окружающей среды, таких как домашний клещ, белки животных, пыльца растений и грибы.

Внутренние факторы (врожденные) Половые особенности В детском возрасте мальчики болеют БА чаще, чем девочки. Различие между полами исчезает после 10 лет, когда отношение диаметр/длина бронхов становится одинаковым. В пубертате и дальше бронхиальная астма чаще развивается у девочек.

ОРВИ Синуситы Бронхиты или бронхиолиты Триггеры бронхиальной астмы: инфекции

Пыльца Грибковые аллергены как в помещении, так и вне его Тараканы Домашняя пыль Клещ домашней пыли Перо подушки Мебельные материалы Перхоть животных Триггеры бронхиальной астмы: ингаляционные аллергены

Промышленная резина, химикаты, металлы Плохо вентилируемые комнатные обогреватели Табачный дым, в том числе - пассивное курение Загрязнения воздуха Холодный воздух Триггеры бронхиальной астмы: ингаляционные раздражители

Бета-блокаторы (включая глазные капли) Сульфиты (пищевые добавки) Физическая нагрузка Аспирин Лекарства Пищевые аллергены Триггеры бронхиальной астмы

Механизм развития бронхиальной астмы Воспаление при БА характеризуется: Активацией тучных клеток Повышением количества активных эозинофилов Увеличением Т-лимфоцитов- естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток (iNKT-клетки), Т-хелперов 2 типа (Th2)

Проток подслизистой железы Поверхность слизистой Эпителий Базальная мембрана Кровеносный сосуд Гладкая мышца Патофизиология дыхательных путей при бронхиальной астме

Хроническое заболевание (месяцы): хроническое воспаление, фиброз базальной мембраны Дыхательные пути Аллерген Комплекс аллерген-IgE Выброс медиаторов тучной клеткой Норма Ранний астматический ответ (минуты): бронхоспазм, вазодилятация Поздний астматический ответ (часы): воспаление, отек, повреждение эпителия Патогенез бронхиальной астмы: клинические проявления

Компоненты бронхиальная обструкция: Гиперреактивность дыхательных путей Отек стенки бронха Хроническая обтурация слизью Ремоделирование стенки бронхов.

Ремоделирование стенки бронха- это: субэпителиальный фиброз Увеличение гладких мышц Образование новых сосудов Повышение количества бокаловидных клеток Увеличение размера подслизистых желез Данные изменения определяют тяжесть заболевания и частично необратимому сужению дыхательных путей. Это результат репарации в ответ на хроническое воспаление.

Классификация бронхиальной астмы. По этиологии: - Аллергическая (атопическая, экзогенная) - Неаллергическая (инфекционно-зависимая, эндогенная) Аспириновая астма (полипоз носа, непереносимость НПВП, приступы удушья) По фазам: Период обострения Период ремиссии

Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы ПСВ меньше 60% от должного Колебания ПСВ более 30% Ежедневные симптомы: обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю Ежедневный прием 2-агонистов короткого действия ПСВ 60-80% от должного Колебания ПСВ 20-30% Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но не реже 1 раза в месяц Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц ПСВ более 80% от должного Колебания ПСВ 20-30% Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями ПСВ более 80% от должного Колебания ПСВ менее 20% Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести Тяжелая персистирующая астма Средней тяжести персистирующая астма Легкая персистирующая астма Интермитирующая астма

Частота дневных симптомов Частота ночных симптомов Частота и выраженность обострений Показатели ФВД (значения ОФВ1 и ПСВ в процентах от должных) Вариабельность показателей ФВД (ОФВ1 и ПСВ) Объем проводимой терапии и ответ на лечение Критерии определения степени тяжести бронхиальной астмы

Уровни контроля бронхиальной астмы GINA, 2007

Жалобы пациента в период приступа бронхиальной астмы Одышка с затрудненным выдохом (экспираторная) Кашель приступообразный с выделением стекловидной мокроты Приступы удушья Ночные приступы удушья или приступообразного кашля Сердцебиение Свистящее дыхание слышимое самим пациентом

Анамнез пациента с подозрением на бронхиальную астму Явления аллергического ринита (заложенность носа, поллиноз) «Аллергический марш» Сенсибилизация к бытовым, пыльцевым, эпидермальным аллергенам Эффект эллиминации Наследственная отягощенность (преимущественно по женской линии)

Клиническая картина бронхиальной астмы Лицо становится одутловатым, в фазу выдоха может наблюдаться набухание вен шеи. Грудная клетка как бы застывает в положении максимального вдоха. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, помогающие преодолеть существующее сопротивление воздуху.

Анамнез и оценка симптомов Клиническое обследование Исследование функции внешнего дыхания Спирометрия Пикфлоуметрия Оценка аллергологического статуса Скарификационные, внутрикожные тесты, прик-тест IgE-антитела в сыворотке крови Рентгенография легких ЭКГ Клинический анализ крови Анализ мокроты Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

Объективный статус при приступе БА При перкуссии легких коробочный перкуторный звук смещение вниз нижних границ легких резкое ограничение их подвижности легких Аускультация легких Везикулярное дыхание –ослаблено Множество свистящих хрипов Перкуссия и аускультация сердца Уменьшается поперечник абсолютной тупости сердца значительно приглушенность тонов, тахикардия, акцент 2 тона над легочной артерией.

Инструментальная диагностика бронхиальной астмы ОАК. Эозинофилия и лейкоцитоз В анализе мокроты. Повышение вязкости, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена Рентгенография легких в прямой проекции: Эмфизематозная форма грудной клетки. Повышенная прозрачность легочной ткани

Спирометрия: легочные объемы Общая емкость легких Полный вдох Полный выдох Дыхательный объем Остаточный объем Максимальный форсированный вдох Максимальный форсированный выдох ФЖЕЛ

Нормальная «петля» объема выдоха ПСВ ФЖЕЛ МОС25 МОС50 объем (л) Скорость (л/с) МОС75 При бронхиальной астме: Резко снижены ФЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1 и индекс Тиффно, ПСВД при незначительно сниженном ЖЕЛ.

Пикфлоуметрия Использование пикфлоуметра в домашних условиях с целью проведения мониторинга бронхиальной астмы путем определения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пиковая скорость выдоха (ПСВ, л/мин)- максимальная объемная скорость выдоха, измеряемая во время маневра форсированного выдоха при помощи пикфлоуметра. Пикфлоуметрия является надежным и объективным методом для: - уточнения диагноза бронхиальной астмы в лабораторных условиях - оценки эффективности проводимого лечения - выявления ранних признаков начинающегося обострения

Пикфлоуметрическое мониторирование Пиковая скорость выдоха (ПСВ) л/мин. Цели пикфлоуметрии: - уточнения диагноза бронхиальной астмы в лабораторных условиях - оценки эффективности проводимого лечения - выявления ранних признаков начинающегося обострения

Инструментальная диагностика бронхиальной астмы (продолжение) Кожные пробы для определения сенсибилизации к аллергенам (пыльцевые, бытовые, эпидермальные) Определение общего IgE в крови (в норме от 0-100 МЕ) путем твердофазного иммуноферментного анализа Определение специфических IgE в крови путем твердофазного иммуноферментного анализа

Стратегия лечения больных бронхиальной астмой Достижение контроля симптомов с помощью фармакотерапии Проведение процедур специфической аллергологической диагностики Лечение, модифицирующее болезнь: Элиминация аллергена Аллергенспецифическая иммунотерапия Сокращение фармакотерапии («ступень вниз») до минимальной дозы, позволяющей адекватно контролировать симптомы Постоянное образование пациентов

Основные группы лекарственных препаратов: ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Ингаляционные глюкокортикостероиды (Пульмикорт, Бекотид, флексотид) Комбинированные глюкокортикостероиды Серетид Мультидиск (Флексотид + сальмотерол) Симбикорт Турбухалер (Будесонид+ формотерол) Фостер (Беклометазон + формотерол) Форадил Комби (будесонид + формотерол) Стабилизаторы мембран тучных клеток /Кромоны/ (кромогликат натрия, недокромил натрия) Препараты : Интал, Тайлед, Кропоз Комбинированные препараты Препараты: Интал + (Интал + сальбутамол), Дитек Рекомбинантные человеческие анти-IgE-АТ (омализумаб-ксолар) –при среднетяжелой и тяжелой атопической астме

БРОНХОЛИТИКИ β2 –агонисты (адреномиметики) короткого действия Препараты: Сальбутамол, беротек, беротек Н, астмопен, тербуталин. β2 агонисты длительного действия Препараты: Формотерол ( Форадил) Сальмотерол (Серевент) Метилксантины (теофиллин) Антихолинергические препараты (Атровент) Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст (Сингуляр), зафирлукаст) Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон)

Ступени терапии БА * Антагонист рецептора или ингибитора синтеза GINA, 2007

Способы доставки лекарственного препарата при лечении бронхиальной астмы Небулайзер - Этот прибор переводит жидкую лекарственную форму препарата в аэрозольную форму. Лекарства поступают на слизистую бронхов минуя ЖКТ. Дисперсность аэрозолей, продуцируемых большинством небулайзеров, колеблется от 0,5 до 10мкм Спейсер-уменьшает побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов, т.к. осуществляет доставку препаратов к бронхам. Айролайзер, турбохайлер, мультидиск и др.

небулайзер спейсер Дозированный порошковый ингалятор Дозированный аэрозольный ингалятор

У 88% больных на фоне аллергического ринита развивается бронхиальная астма. В связи с этим, аллергический ринит следует считать фактором риска развития бронхиальной астмы наряду с другими факторами риска

Установлены следующие факты, указывающие на взаимосвязь данных заболеваний: Высокая частота встречаемости БА и АР у одних и тех же пациентов В период обострения АР у больных отмечается также снижение показателей проходимости бронхов Содержание аллерген-специфического IgE в назальном смыве наблюдается у больных БА и без клинических признаков АР Введение аллергена в полость носа, вызывает нарушение бронхиальной проходимости

ARIA. Классификация аллергических ринитов Интермиттирующий < 4 дней в неделю или < 4 недель Персистирующий 4 дня в неделю и более и 4 недели и более Легкий Нормальный сон Не влияет на дневную активность, занятия спортом Не влияет на работоспособность и обучение в школе Нет беспокоящих симптомов Среднетяжелый и тяжелый 1 и более признаков Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом Снижение работоспособности и успеваемости в школе Беспокоящие симптомы ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – рабочая группа Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по аллергическому риниту и его влиянию на астму. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.

«ARIA» Аллергический ринит и его влияние на астму Рекомендации: Больные с аллергическим ринитом должны быть тщательно обследованы на наличие БА: анамнез, физикальное обследование, ФВД на предмет обструкции и ее обратимости Раннее лечение аллергического ринита может помочь предотвратить развитие БА и уменьшить тяжесть ее проявлений У больных БА и аллергическим ринитом важно назначением комбинированного лечения патологии верхних и нижних дыхательных путей

Спасибо за внимание!