ГОУ СПО медицинское училище № 22 Департамента здравоохранения

  • Размер: 2.3 Mегабайта
  • Количество слайдов: 53

Описание презентации ГОУ СПО медицинское училище № 22 Департамента здравоохранения по слайдам

ГОУ СПО медицинское училище № 22 Департамента здравоохранения города Москвы Тема 3. 3. 8.  СестринскийГОУ СПО медицинское училище № 22 Департамента здравоохранения города Москвы Тема 3. 3. 8. Сестринский процесс при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей Дисциплина: Сестринское дело в терапии с курсом ПМП Автор: Плешкан Р. Н. преподаватель сестринского дела в терапии МОСКВА

АФО ЖП и ЖВП АФО ЖП и ЖВП

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное нарушение нормальной моторики желчного пузыря и его протоков без признаковОПРЕДЕЛЕНИЕ Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное нарушение нормальной моторики желчного пузыря и его протоков без признаков органического поражения. Наблюдается у 20 -25 % населения. Чаще болеют женщины.

Классификация ДЖВП По этиологии:  Первичная  ДЖВП  – чаще страдают лица молодого возраста (18Классификация ДЖВП По этиологии: Первичная ДЖВП – чаще страдают лица молодого возраста (18 -35 лет), пониженного питания, астенической конституции. Вторичная ДЖВП – при аномалиях развития и патологии ЖВП воспалительного характера, заболеваниях ЖКТ. Формы ДЖВП • гипотоническая (гипомоторная), гипокинетическая • гипертоническая (гипермоторная), гиперкинетическая. • смешанная

Этиология • психогенные факторы • нарушения нейрогуморальной регуляции • стрессовые факторы • неврозы • депрессии Этиология • психогенные факторы • нарушения нейрогуморальной регуляции • стрессовые факторы • неврозы • депрессии Факторы риска • сидячий образ жизни • нерегулярное питание • эндокринные заболевания

 Сравнительная характеристика форм ДЖВП Показатель Гипотоническая Гипертоническая Моторные расстройства Парез желчного пузыря и внутренней части Сравнительная характеристика форм ДЖВП Показатель Гипотоническая Гипертоническая Моторные расстройства Парез желчного пузыря и внутренней части сфинктра Одди. Желчный пузырь растянут, стенки истончены, мышечный тонус резко понижен. Спазм сфинктров Одди и Люткенса (закрывает устье желчного пузыря), гипертонус желчного пузыря. Жалобы Болевой синдром дистенсионного характера – чувство распирания, иногда длительные, постоянные, тупые боли в правом подреберье, ощущение тяжести в правом подреберье. Диспепсический синдром – ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, тошнота, атонические запоры. Болевые приступы возникают при сильных эмоциях, стрессах, нервно-психических нагрузках. Интенсивные, приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику, связанные с приемом жирной, жаренной, острой пищи, стул неустойчивый, смена поносов и запоров, тошнота, субиктеричность склер.

Объективные данные Избыточная масса тела,  флегматичность. Врач при пальпации отмечает  болезненность в точке желчногоОбъективные данные Избыточная масса тела, флегматичность. Врач при пальпации отмечает болезненность в точке желчного пузыря, увеличение размеров желчного пузыря. При пальпации врач определяет сильную болезненность в области желчного пузыря Холецистография: Увеличение желчного пузыря, его опущение, замедление опорожнения. Желчный пузырь имеет яйцевидную или воронкообразную форму, уменьшен в размерах, ускоренное опорожнение и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора. УЗИ Желчный пузырь, увеличен в объеме, грушевидной формы, толщина стенки не более 3 мм. Желчный пузырь четко контурируется, овоидной формы, толщина стенки не более 3 мм.

Дуоденальное зондирование 2 фаза может отсутствовать,  4 фаза задержана,  ухудшен пузырный рефлекс, часто получаютДуоденальное зондирование 2 фаза может отсутствовать, 4 фаза задержана, ухудшен пузырный рефлекс, часто получают желчь только после сильного раздражения, объем пузырной желчи может превышать 100 мл. 2 фаза в норме или удлиненна (фаза закрытого сфинктера Одди), 4 фаза (сокращение желчного пузыря) укорочена, боль в период опорожнения желчного пузыря, объем пузырной желчи менее 60 мл. Режим Дозированная физическая нагрузка, ходьба, плавание, легкие спортивные игры, упражнения для мышц брюшного пресса.

Диета № 5 - 1 5, регулярный дробный прием пищи 5 -6 раз в сутки. ХлебДиета № 5 — 1 5, регулярный дробный прием пищи 5 -6 раз в сутки. Хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве овощи и фрукты, растительные и животные жиры (за исключением тугоплавких), сливки, сметана, яйца всмятку. № 5, № 4 – питание дробное 4 -5 раз, ограничение или исключение продуктов, вызывающих сокращение ЖП (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные, изделия из жирного теста, сливки, сметана, яйца всмятку, пиво, газированные напитки) Минеральные воды Высокой минерализации – Ессентуки 17, Арзни, Баталинская, Боржоми – принимать в слегка подогретом или холодном виде по 200 — 250 мл. 2 -3 раза в день в зависимости от состояния желудочной секреции. Низкой минерализации – Славяновская, Смирновская, Есентуки № 4, № 20, Нарзан, принимать при температуре 40 — 45º дробно 5 — 6 приемов в день по 1/3 — 1/2 стакана.

Фармако-т ерапия Препараты, повышающие тонус гладкой мускулатуры:  пантокрин (20 - 40 капель), кофеин,  фенамин,Фармако-т ерапия Препараты, повышающие тонус гладкой мускулатуры: пантокрин (20 — 40 капель), кофеин, фенамин, прозерин п/к. Холекинетики (стимулируют желчевыделение): холагол, сорбит, ксилит, магния сульфат, карловарская соль, танафлон, отвар петрушки, одуванчика Спазмолитики и холинолитики: но-шпа, церукал, реглан, гастроцепин. Холеретики: алохол, фламин, холензим, оксафенамид, бессмертник, шиповник, мята, кукурузные рыльца. Физио-тер апия Тонизирующая гальванизация, фарадизация, диадинамотерапия. Рекомендуется дуоденальный тюбаж 1 -2 раза в неделю с карловарской солью, 25% р-ром сернокислой магнезии, оливковым маслом, сорбитом или ксилитом (100 мл 10% р-ра). Критерий эффективности тюбажа – потемнение стула с зеленоватым оттенком, с явной примесью желчи. Тепловые процедуры. Теплая грелка. Парафин, озокерит, диатермия, электрофорез с магния сульфатом.

   Комплексная терапия ДЖВП проводится в течение 2 -  4 недель и более Комплексная терапия ДЖВП проводится в течение 2 — 4 недель и более в зависимости от степени выраженности ее клинических проявлений. При длительном течении ДЖВП возможно развитие воспалительного процесса в желчных путях («дискинетического холецистита»).

Диспансеризация Пациенты должны наблюдаться на протяжении не менее года после исчезновения клинических признаков.  Программа предупрежденияДиспансеризация Пациенты должны наблюдаться на протяжении не менее года после исчезновения клинических признаков. Программа предупреждения рецидивов ДЖВП : • нормализация образа жизни • лечебное питание • использование ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лечения (Трускавец, Джермук, Пятигорск, Боржоми).

Хронический холецистит  ХОЛЕЦИСТИТ – воспаление желчного пузыря Холецистит - воспалительное заболевание,  вызывающее поражение стенкиХронический холецистит ХОЛЕЦИСТИТ – воспаление желчного пузыря Холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. • Холецистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

АФО желчного пузыря и ЖВП АФО желчного пузыря и ЖВП

Классификация хронического холецистита  1. Формы  • Бескаменный холецистит (ХБХ) • Калькулезный холецистит (ХКХ) Классификация хронического холецистита 1. Формы • Бескаменный холецистит (ХБХ) • Калькулезный холецистит (ХКХ) 2. По характеру течения • Латентный или субклинический • Часто рецидивирующий (2 и более раз в году) • Редко рецидивирующий (1 раз в 1 -2 года) 3. По стадии заболевания • Обострение • Стихающее обострение • Ремиссия 4. По осложнениям • Не осложненный • Осложненный

ОСЛОЖНЕНИЯ • Неспецифический реактивный гепатит • Холангит • Панкреатит • Холедохолитиаз • Абсцесс ЖП • ПерфорацияОСЛОЖНЕНИЯ • Неспецифический реактивный гепатит • Холангит • Панкреатит • Холедохолитиаз • Абсцесс ЖП • Перфорация ЖП • Водянка ЖП • Обтурационная желтуха • Солярный синдром.

Этиология Инфекция (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк,  энтерококк)  Пути попадания инфекции в ЖП:  •Этиология Инфекция (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк) Пути попадания инфекции в ЖП: • Энтерогенный • Гематогенный • Лимфогенный Факторы риска • высокий уровень холестерина; • нерегулярное питание; • гипокинезия; • острый холецистит; • желчекаменная болезнь; • хронический гастрит с секреторной недостаточностью; • хронический панкреатит; • ожирение.

Клиника  Болевой синдром  • тупые, ноющие боли в правом подреберье,  • постоянные илиКлиника Болевой синдром • тупые, ноющие боли в правом подреберье, • постоянные или спустя 1 -3 часа после обильной, жаренной, жирной пищи • иррадиируют вверх в область правого плеча, шеи, лопатки • тяжесть, давление в правом подреберье и эпигастральной области.

Клиника Диспепсический синдром • горечь, металический вкус во рту,  • частая отрыжка воздухом,  •Клиника Диспепсический синдром • горечь, металический вкус во рту, • частая отрыжка воздухом, • тошнота, • метеоризм, • чередование запоров и поносов. Симптомы неврастении : • бессонница, • раздражительность. Желтуха — редко.

Объективные данные Метеоризм, язык сухой, обложен налетом.  Врач при пальпации живота отмечает  болезненность вОбъективные данные Метеоризм, язык сухой, обложен налетом. Врач при пальпации живота отмечает болезненность в области проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мерфи и Ортнера, иногда увеличенную печень (холангит).

Обязательные лабораторные исследования      • Холестерин крови • Амилаза крови • СахарОбязательные лабораторные исследования • Холестерин крови • Амилаза крови • Сахар крови • Группа крови и резус-фактор • Копрограмма • Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Билирубин и его фракции • Ас. АТ, Ал. АТ • ЩФ, ПТП • Общий белок и белковые фракции • С-реактивный белок

И нструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования • УЗИ печени, желчного пузыря (утолщение стенок желчного пузыря), поджелудочнойИ нструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования • УЗИ печени, желчного пузыря (утолщение стенок желчного пузыря), поджелудочной железы • Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты). Порция «В» мутная, светлая, содержит слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки, микроорганизмы. Часто не удается получить порцию «В» • Эзофагогастродуоденоскопия • Холецистография : измененная форма желчного пузыря, недостаточное его сокращение Дополнительные исследования • Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. • Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Лечение При обострении – госпитализация.  При легкой степени обострения и при отсутствии осложнений заболевания допускаетсяЛечение При обострении – госпитализация. При легкой степени обострения и при отсутствии осложнений заболевания допускается амбулаторное лечение. Диетотерапия • Диета № 5 а, 5 – прием пищи 4 -6 раз в день, с подбором продуктов в зависимости от типа ДЖВП.

Фармакотерапия Антибактериальная терапия • Ципрофлоксацин внутрь по 500 -750 мг 2 раза в день в течениеФармакотерапия Антибактериальная терапия • Ципрофлоксацин внутрь по 500 -750 мг 2 раза в день в течение 10 дней. • Доксициклин внутрь или в/в капельно • Эритромицин внутрь. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2 -3 часа после еды. • Септрин (бактрин, бисептол, сульфатон). • Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) после еды. Курс лечения 10 -14 дней.

Фармакотерапия Симптоматическая по показаниям • Средства,  нормализующие моторно-эвакуаторную функцию: цизаприд (координакс), домперидон (мотилиум),  дебридатФармакотерапия Симптоматическая по показаниям • Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию: цизаприд (координакс), домперидон (мотилиум), дебридат (тримебутин) или метеоспазмил. • Препараты, усиливающие холерез и холекинез : хофитол перед едой или аллохол после еды (и др. препараты). • Ферментные препараты перед едой: дигестал, фестал, креон или панзинорм. • Антациды спустя 1, 5 -2 часа после еды: маалокс, фосфалюгель, ремагель или протаб.

Диспансеризация  Пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении.   Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявленийДиспансеризация Пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении. Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Диспансеризация   Цель диспансерного наблюдения • Обучить пациента соблюдению оптимального диетического режима и рационального образаДиспансеризация Цель диспансерного наблюдения • Обучить пациента соблюдению оптимального диетического режима и рационального образа жизни. • Обеспечить своевременное и оптимальное проведение терапии «по требованию» . Диспансеризация • Пациенты 1 -2 раза в год осматриваются терапевтом и хирургом. • Проводятся лабораторно-инструментальные исследования. Лечебно-профилактические мероприятия: • Диетический режим. • ЛФК. • Физиотерапия. • Профилактические лечебные курсы (желчегонные, коррекция ДЖВП, 4 -х недельные курсы лечения минеральными водами). • Санаторно-курортное лечение.

Желчнокаменная болезнь(холелитиаз) - заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованиемЖелчнокаменная болезнь(холелитиаз) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Встречается часто ( 15 -20% ), преимущественно у женщин в возрасте старше сорока лет, особенно у тучных.

ЭТИОЛОГИЯ • Женский пол и применение гормональных контрацептивов • Наследственная предрасположенность • Гиперхолестеринемия • Ожирение (ИМТЭТИОЛОГИЯ • Женский пол и применение гормональных контрацептивов • Наследственная предрасположенность • Гиперхолестеринемия • Ожирение (ИМТ >30 кг/м 2 ) у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин • Быстрая потеря веса (при голодании) • Прием препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина • Сахарный диабет • Инфекции • Сидячий образ жизни • Беременность • Высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон • Беспорядочное питание с большими промежутками • Гипокинезия желчного пузыря Образование камней в желчном пузыре происходит в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней состоит из холестерина, билирубина и солей кальция

ПРИЧИНЫ ХОЛЕСТАЗА ПРИЧИНЫ ХОЛЕСТАЗА

Классификация 1. Камни желчного пузыря с острым холециститом 2. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) 3.Классификация 1. Камни желчного пузыря с острым холециститом 2. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) 3. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий) 4. Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо- и холецистолитиаз) Различают холестериновые и пигментные камни.

Формы желчнокаменной болезни • Латентная форма а. Стадия физико-химических изменений желчи б. Стадия камненосительства  Формы желчнокаменной болезни • Латентная форма а. Стадия физико-химических изменений желчи б. Стадия камненосительства Клинических проявление нет. • Хронический калькулезный холецистит. • Холестероз желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре (макропрепарат) Камни в желчном пузыре (макропрепарат)

Типы желчных камней Тип Состав Частота Локализация Холестериновые 70 холестерина, 70 -90 всех камней Желчный пузырьТипы желчных камней Тип Состав Частота Локализация Холестериновые 70% холестерина, 70 -90% всех камней Желчный пузырь и камни пигменты, соли желчного пузыря общий желчный проток кальция, муцины, белки (15%) Смешанные камни Такой же, как у 20%; увеличивается с Такая же, как и у вышеназванного типа, возрастом холестериновых камней но со значительно меньшим содержанием холестерина Коричневые Менее 30% 60% всех камней Общий желчный проток пигментные камни холестерина, общего желчного и гораздо реже — преобладает протока после желчный пузырь билирубинат кальция операции Черные пигментные Черный пигмент, 5 -30% 70% рентгеноконтраст- камни муцины, белки, много ных камней желчного билирубината кальция пузыря; редко — общий желчный проток

КЛИНИКА  До 80 всех случаев ЖКБ остаются бессимптомными (иногда в течение всей жизни).  ЖелчныеКЛИНИКА До 80% всех случаев ЖКБ остаются бессимптомными (иногда в течение всей жизни). Желчные камни при этом могут быть выявлены случайно и, как правило, не требуют специфического лечения.

ЖКБ Внешний вид больной с ЖКБ и ожирением. ЖКБ Внешний вид больной с ЖКБ и ожирением.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА  Желчная (печеночная) колика – основной симптомом клинически выраженного холелитиаза  Возникает в результате:ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА Желчная (печеночная) колика – основной симптомом клинически выраженного холелитиаза Возникает в результате: • блокады оттока желчи, • спастических сокращений желчного пузыря и протоков. Факторы провоцирующие ЖК: • погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища, прием алкоголя), • эмоциональное перенапряжение • тряская езда.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА Признаки ЖК:  • выраженные боли продолжительностью от 15 минут (не менее) до 5ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА Признаки ЖК: • выраженные боли продолжительностью от 15 минут (не менее) до 5 часов с локализацией в эпигастрии или правом подреберье (иногда с иррадиацией в спину) • появление болей вечером или ночью • рецидивирование с нерегулярными интервалами Желчная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением. Боли продолжительностью более пяти часов могут указывать на развитие осложнений.

КЛИНИКА М ежприступный период Постоянные тупые боли в области правого подреберья. Пациенты повышенной упитанности.  Ожирение.КЛИНИКА М ежприступный период Постоянные тупые боли в области правого подреберья. Пациенты повышенной упитанности. Ожирение. Врач отмечает болезненность при пальпации в области правого подреберья и эпигастральной области. • В дуоденальном содержимом кристаллы холестерина. • Холецистография ( R -скопия, УЗИ, компьютерная томография): наличие камней в желчном пузыре и протоках.

Рентгенограмма больного с ЖКБ Рентгенограмма больного с ЖКБ

Лабораторно-инструментальные исследования  Обязательные лабораторные исследования • Холестерин крови • Амилаза крови • Сахар крови •Лабораторно-инструментальные исследования Обязательные лабораторные исследования • Холестерин крови • Амилаза крови • Сахар крови • Копрограмма • Группа крови • Резус-фактор • Бактериологическое исследование дуоденального содержимого • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Общий билирубин и его фракции • Ас. АТ, Ал. АТ, ЩФ, ПТП • Общий белок и белковые фракции; • С-реактивный белок

Лабораторно-инструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования • Рентгенография брюшной полости • Рентгеновское исследование грудной клетки • УЗИЛабораторно-инструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования • Рентгенография брюшной полости • Рентгеновское исследование грудной клетки • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям) • Электрокардиография • Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Методы лечения • Основной метод лечения желчнокаменной болезни - операция удаления желчного пузыря (холецистэктомия – лапароскопическаяМетоды лечения • Основной метод лечения желчнокаменной болезни — операция удаления желчного пузыря (холецистэктомия – лапароскопическая или открытая ) • При бессимптомном течении заболевания консервативное лечение (но в 50 % случаев прибегают позднее к холецистэктоми и )

Диетотерапия • В зависимости от сроков после операции (холецистэктомии), клинических проявлении синдрома, массы тела, литогенности желчи.Диетотерапия • В зависимости от сроков после операции (холецистэктомии), клинических проявлении синдрома, массы тела, литогенности желчи. Цель лечения • Предупредить возможность развития инфекционных осложнений и обеспечить ремиссию болезни.

Лечение   Латентная форма • Активаторы оксидазной системы гепатоцитов – бензонал, зиксорин, фенобарбитал, кордиамин. Лечение Латентная форма • Активаторы оксидазной системы гепатоцитов – бензонал, зиксорин, фенобарбитал, кордиамин. • Препараты желчных кислот – урсофальк, хенофальк Стадия камненосительства • Препараты желчных кислот по показаниям. • ЭУВЛ (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) • Чрезкожно-чрезпеченочное растворение камней – вводят в желчный пузырь 5 -10 мл метилпропилового эфира.

Растворение камней – решение проблемы Растворение камней – решение проблемы

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Фармакотерапия • Средства,  нормализующие моторно-эвакуаторную функцию :  цизаприн (координакс и другие аналоги) или домперидонФармакотерапия • Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию : цизаприн (координакс и другие аналоги) или домперидон (мотилиум и др. ) по 10 мг за 15 мин ут до еды 3 -4 раза в день, или дебридат 100 — 200 мг за 15 мин до еды 3 — 4 раза в день в течение 2 недель • Антибиотики : эритромицин 0, 25 г 4 раза вдень с едой или кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день с едой, курс 7 дней.

Фармакотерапия • Алюминийсодержащие антациды (маалокс,  ремагель, фосфалюгель и др. ) по 15 мл 4 разаФармакотерапия • Алюминийсодержащие антациды (маалокс, ремагель, фосфалюгель и др. ) по 15 мл 4 раза в день, через 1, 5 ч после еды в течение 4 -х недель. • По показаниям ферментные препараты (панцитрат, креон, мезим, фестал, дигестал и д. р. ) • При дискинезии сфинктера Одди – одестон, гимекромон по 200 – 400 мг (1 — 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 2 — 3 недель. Курсовая терапия «по требованию» обычно обеспечивает наступление ремиссии болезни.

Фармакотерапия Фармакотерапия

Механизм действия препарата Дюспалтангина Механизм действия препарата Дюспалтангина

Диспансеризация   Цель диспансерного наблюдения • Обучить больного соблюдению оптимального диетического режима и рационального образаДиспансеризация Цель диспансерного наблюдения • Обучить больного соблюдению оптимального диетического режима и рационального образа жизни. • Обеспечить своевременное и оптимальное проведение терапии «по требованию» .

Литература  • И. Н. Денисов, Б. Л. Мовшович «Общая врачебная практика» Москва 2001 г •Литература • И. Н. Денисов, Б. Л. Мовшович «Общая врачебная практика» Москва 2001 г • В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко «Сестринское дело в терапии» АНМИ Москва 2003 г • С. А. Мухина, И. И. Тарновская, Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М. , АНМИ, 2001 г.