Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования

Государственное учреждение образования "Белорусская медицинская академия последипломного образования" КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО АНАТОМИИ, ФИЗИОЛОГИИ И РЕНТГЕНОАНАТОМИИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА Михайлов Анатолий Николаевич Доктор медицинских наук Академик Национальной академии наук Беларуси Лауреат Государственной премии профессор

АНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА Сведения по анатомии и физиологии глотки и пищевода крайне необходимы всем специалистам, занимающимся вопросами диагностики и лечения заболеваний указанных органов. Недостаточное знание нормальной, топографической и рентгенологической анатомии глотки и пищевода является одной из причин диагностических ошибок, которые в отдельных случаях приводят к необоснованным оперативным вмешательствам и могут явиться причиной иатрогенных заболеваний.

Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, как правило, должно начинаться с глотки, поэтому мы прежде всего остановимся на ее анатомии и рентгеноанатомии.

ГЛОТКА Глотка представляет собой воронкообразную сплющенную в переднезаднем направлении трубку длиной 12 -15 см, расположенную между полостью рта и пищеводом. Начинаясь расширенной частью у основания черепа и постепенно суживаясь, она на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. Части глотки: а — ротовая; б — гортанная.

ГЛОТКА Задней поверхностью глотка прилежит к передней поверхности шейного отдела позвоночника (на уровне CI—CVI) с прикрывающими его глубокими мышцами, предпозвоночной фасцией и рыхлой клетчаткой.

ГЛОТКА Передней поверхностью глотка в верхней части сообщается через хоаны с полостью носа, в средней части — через зев с полостью рта, а в нижней — с гортанью через вход в нее. Вдоль боковых поверхностей глотки располагаются большие сосуды и нервные стволы шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus, a. pharyngea ascendens, v. pharyngea).

ГОРТАНОГЛОТКА Рентгенологов практически интересует гортанная часть, или, как ее чаще всего называют, гортаноглотка. Она начинается на уровне верхнего края надгортанника, располагается позади гортани, впереди IV—VI шейных позвонков, и является самым узким отделом глотки.

ГОРТАНОГЛОТКА В нижней части глотки располагается вход в гортань (aditum ad laryngem). По бокам этого участка между выступающими хрящами гортани и боковыми стенками глотки образуются глубокие желобки — так называемые грушевидные ямки (recessus piriformis). прямая проекция боковая проекция

АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА Пищевод (oesophagus) расположен между глоткой и желудком. Представляет собой легко сокращающуюся и расширяющуюся фиброзно-мышечную цилиндрическую трубку, сплющенную в заднепереднем направлении и выстланную внутри слизистой оболочкой. Нормальный пищевод (по Р. Д. Синельникову). 1 — среднее (или аортальное) сужение пищевода; 2 — нижнее сужение пищевода; 3 — диафрагма; 4 — ostium cardiacum; 5 — pars abdominalis oesophagi; 6 — pars thoracalis oesophagi; 7 — pars cervicalis oesophagi; 8 — pharynx (pars laryngea).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОДА Начинается пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует у взрослого проекции СVI-VII (у детей на 1 -2 позвонка выше). Проходя через пищеводное отверстие диафрагмы, пищевод впадает в желудок на уровне TX-XI. Длина пищевода у взрослых 21 -30 см и зависит от конституции, роста и пола человека, ширина просвета — около 2 см, толщина стенки — 0, 3 см.

СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА Вместе с тем различают 5 физиологических сужений (при уменьшении диаметра пищевода более чем на 1/3): 1) перстнеглоточное, образованное глоточнопищеводным сфинктером; 2) аортальное, обусловленное давлением дуги аорты; 3) бронхиальное, вызванное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха; 4) диафрагмальное, связанное со сдавлением пищевода ножками диафрагмы; 5) кардинальное, находящееся у входа пищевода в желудок и обусловленное сфинктерами кардии.

СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

ОТДЕЛЫ ПИЩЕВОДА В пищеводе выделяют 4 отдела: шейный, грудной, диафрагмальный и брюшной со средней длиной каждого из них соответственно 5— 6, 16— 18, 1, 5— 2, 5 и 3— 4 см. а - шейный; б - грудной; в - диафрагмальный г - брюшной

СЕГМЕНТЫ ПИЩЕВОДА 1. Трахеальный, или надаортальный, сегмент 2. Сегмент перекреста аорты 3. Бронхиальный сегмент 4. Межаортальнобронхиальный сегмент 5. Межбронхиальный сегмент 6. Ретрокардиальный, или ретроперикардиальный сегмент 7. Наддиафрагмальный сегмент 8. Внутридиафрагмальный сегмент 9. Брюшной сегмент

СЕГМЕНТЫ ПИЩЕВОДА С нашей точки зрения предложение Brombart делить пищевод на девять сегментов является, несомненно, прогрессивным, так как он делает попытку учесть клинико-рентгеноанатомические особенности отдельных участков пищевода, их взаимоотношение с соседними органами в норме и при патологических изменениях. Деление на отдельные сегменты способствует более точной локализации обнаруженных изменений.

СЕГМЕНТЫ ПИЩЕВОДА Однако мы считаем, что даже если исходить из указанных соображений, то незачем выделять межаортальнобронхиальный сегмент, так как рентгенологически его границы трудно определить, особенно при наличии в этой области патологических изменений. По этим же соображениям незачем выделять межаортально-бронхиальный треугольник. Названия некоторых сегментов целесообразно изменить.

СЕГМЕНТЫ ПИЩЕВОДА Нам кажется целесообразным выделить следующие восемь сегментов: надаортальный (от СVI до DIV), верхнеаортальный, или сегмент верхнего перекреста с аортой (от DIV до DV), подаортальный (от DV до DVI), предсердный (от DVI до DVIII), нижнеаортальный, или сегмент нижнего перекреста с аортой (от DVIII до DIX), наддиафрагмальный (от DIX до DX), внутридиафрагмальный (DX), поддиафрагмальный, или брюшной (от DX до DXI).

СЕГМЕНТЫ ПИЩЕВОДА Такое деление нам кажется более удобным потому, что оно легче позволяет определить локализацию патологических изменений и их взаимоотношения с соседними органами: - аортой, - сердцем, - трахеей, - бронхом, - диафрагмой.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИИ На основании многолетнего практического опыта мы пришли к заключению, что при определении локализации патологического процесса, особенно перед оперативным вмешательством или проведением лучевой терапии, следует указывать не только отдел (шейный, грудной, брюшной) или сегмент пищевода, где локализуются изменения, но и на уровне каких позвонков располагается измененный участок пищевода.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ При этом следует помнить, что в вертикальном положении больного грудиноключичное сочленение соответствует уровню III грудного позвонка, дуга аорты — IV, бифуркация трахеи — V, нижний угол лопатки — VII, купол диафрагмы — X грудному позвонку.

МЕТОДИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ Необходимо обязательно отмечать, в каком положении (вертикальном или горизонтальном) исследовался больной. При переводе больного из вертикального положения в горизонтальное несколько меняются положение пищевода, соотношение сегментов и их границы. Вo время операции опухоль, как правило, оказывается выше (до 3 см) уровня, установленного при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного. Еще более важно точное определение уровня поражения пищевода раковой опухолью для лучевой терапии.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ На своем протяжении пищевод анатомически близок или соприкасается с трахеей и бронхами, нисходящей аортой, общей сонной артерией, грудным протоком, блуждающими нервами, грудной частью симпатического пограничного столба, легкими и плеврой, диафрагмой, верхней и нижней полой веной и задней поверхностью перикарда и сердца.

СМЕЩАЕМОСТЬ ПИЩЕВОДА Со всех сторон пищевод окружен рыхлой соединительной тканью. Это обеспечивает ему возможность некоторого смещения из обычного положения, создает условия для распространения воспалительного процесса с наружной оболочки пищевода на средостение и соседние органы.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ПИЩЕВОДА С ОРГАНАМИ СРЕДОСТЕНИЯ а - пищевод б - бронх в - аорта г - трахея д - сердце е - диафрагма

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ПИЩЕВОДА В стенке пищевода различают четыре основных слоя: слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечную оболочку, наружную соединительнотканную оболочку. Между слизистым и подслизистым слоями имеется прослойка из гладких мышечных волокон, расположенных продольно.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПИЩЕВОДA (tunica mucosae) Образует продольно расположенные складки, заполняющие почти весь просвет спавшегося пищевода, из-за чего на поперечном разрезе он имеет звездчатый вид. По мере растяжения стенок пищевода складки слизистой оболочки сглаживаются и внутренняя его поверхность становится гладкой. Так, совершенно гладкой она выглядит при эзофагоскопии, сильном растяжении пищевода бариевой взвесью и воздухом (пневморельеф).

ПОДСЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ (tellasubmucosa) Представляёт собой рыхлую соединительную ткань, более богатую, чем слизистая оболочка, продольно расположенными волокнами. В этом слое находятся лимфатические фолликулы, кровеносные сосуды, нервные волокна и собственные слизистые железы пищевода (glandulae oesophageae propriae), которые посредством длинных выводных протоков открываются в просвет пищевода и выделяют слизь.

МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ (tunica muscularis) Состоит из двух толстых слоев: внутреннего, образованного циркулярными, и наружного — продольными мышечными волокнами. Продольные мышечные волокна располагаются на всем протяжении пищевода, а затем переходят в наружный слой мышц желудка. На границе глотки и пищевода, т. е. в области входа в пищевод, циркулярные волокна образуют истинный сфинктер.

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ОБОЛОЧКА Наружная соединительнотканная оболочка (tunica adventitia oesophagi) переходит без резких границ в околопищеводную клетчатку и соединительную ткань соседних органов.

СОСУДЫ ПИЩЕВОДА Питание пищевода осуществляется сосудами, отходящими от щитовидной артерии (a. thyreoidea inferior), аортальной дуги, нисходящей грудной аорты, левой желудочной ветви a. coeliaca и нижней левой диафрагмальной ветви брюшной аорты. Как правило, все питающие артериальные ветви располагаются вдоль длинной оси пищевода.

СОСУДЫ ПИЩЕВОДА Вены верхней половины пищевода впадают в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены. Вены нижней половины пищевода анастомозируют с селезеночной и желудочной венами, создавая сеть анастомозов между портальной системой и верхней полой веной.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ориентация, т. е. отток лимфы или вверх в сторону глотки, или вниз в сторону желудка. Из верхней части пищевода лимфа попадает в шейные, трахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Из нижней части лимфа попадает в лимфатические узлы кардии, по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны желудка. Часть лимфатических сосудов пищевода уткрывается непосредственно в грудной проток, что, видимо, обусловливает возникновение отдаленных метастазов рака пищевода.

ИННЕРВАЦИЯ ПИЩЕВОДА Иннервация пищевода обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Нервные волокна обеих систем образуют поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее — левого. От них в толщу пищевода отходят тонкие волокна, образующие интрамуральный нервный аппарат, который состоит из трех тесно связанных между собой сплетений: адвентициального, межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова).

ИННЕРВАЦИЯ ПИЩЕВОДА Шейный отдел иннервируется возвратными нервами, грудной — ветвями блуждающего и симпатического нервов, диафрагмальный и брюшной отделы — чревным нервом. Сенсорная иннервация осуществляется блуждающими нервами, которые регулируют моторику пищевода. Симпатическая нервная система контролирует тонус мышц.

ФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДА Основным в функции пищевода является обеспечение глотания, в котором выделяют 3 фазы: 1) чисто рефлекторная фаза глотания проявляется мощным сокращением мышц глотки, обеспечивающим "впрыскивающий эффект глотки", и проталкиванием пищи в полость пищевода; 2) пережевывание и проталкивание пищи изо рта в глотку; 3) прохождение пищи по пищеводу через кардию в желудок.

ФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДА Моторно-эвакуаторная функция пищевода является основной. Она обеспечивается тоническими и перистальтическими сокращениями мышц пищевода. Перистальтические дижения (волны) идут со скоростью 3 -5 см/с. Они имеют вид ритмично возникающих сегментарных сокращений пищевода, смыкающих просвет его, протяженностью 1 -8 см.

ФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДА Участкам сокращений всегда предшествуют участки расширения, что является отражением высокого тонуса в кольце перистальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода, благодаря чему и происходит перемещение содержимого в определенном направлении.

ФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДА От раскрытого устья пищевода перистальтика распространяется на стенки пищевода, вызывая пропульсивную перистальтическую волну, направленную в сторону желудка. Перистальтика пищевода более выражена приеме густой бариевой взвеси.

ПЕРИСТАЛЬТИКА ПИЩЕВОДА Различают первичную и вторичную перистальтику пищевода. Первичная перистальтика возникает при акте глотания, а вторичная появляется в результате местного повышения давления. Обе перистальтики сопровождаются понижением тонуса кардии.

ТОНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ О тонусе пищевода судят по ширине просвета, размерам и конфигурации органа, а также по характеру продвижения бариевой взвеси. При повышенном тонусе пищевод укорачивается и выпрямляется, просвет его сужается, бариевая взвесь по пищеводу проходит быстро, складки слизистой высокие, узкие, слегка извилистые и четко очерчены контрастом.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНУСА Пониженный тонус характеризуется удлинением и искривлением пищевода, просвет которого широкий, стенки долго не спадаются, а в просвете имеется воздух. Продвижение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При пониженном тонусе складки слизистой уплощены и расширены, изображение их нечеткое, а при атонии складки вовсе не определяются.

ПРОДВИЖЕНИЕ ПИЩИ Скорость продвижения пищевого комка зависит от количества и качества пищи; положения тела, состояния нервномышечного аппарата пищевода и организма в целом и обеспечивается равномерным и последовательным сокращением мышечных слоев пищевода. Так, глоток воды проскальзывает в желудок за 2 -3 с, опережая активную перистальтику пищевода, а плотный пищевой комок — за 6 -15 с.

ЗАДЕРЖКА ПИЩИ В норме у здоровых людей наблюдается задержка пищи сразу же позади дуги аорты на уровне аортальнобронхиального сужения и над диафрагмальным отверстием в зоне эпифренального расширения (ампулы пищевода). Это физиологическое локальное расширение достигает при глотании 2 -3 см и является одной из фаз моторики пищевода. Его не следует путать с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

ПРИЧИНЫ ДИСКИНЕЗИИ На двигательную функцию пищевода оказывают влияние психические факторы и соматические заболевания органов грудной и брюшной полостей. Хорошо изучен, например, пищеводнослюнный рефлюкс: раздражение слизистой оболочки пищевода вызывает обильное слюнотечение. Двигательные расстройства пищевода возникают при страхе, испуге, радости и других состояниях.

ДИСКИНЕЗИИ Раздражения трахеи и бронхов, желудка и кишечника, желчного пузыря и диафрагмы могут сопровож-даться дискинезиями пищевода. Описаны случаи, когда глотание вызывало приступы стенокардии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и даже сердечного блока с синдромом Морганьи — Адамса.

РЕНТГЕНОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА Рентгенологическая картина контрастированного пищевода весьма изменчива и зависит от его функциональных и анатомических особенностей, а также от фазы глотания и дыхания, положения обследуемого и проекции исследования. При ТЗ пищевода контрастным веществом он выглядит как слегка изогнутая лентовидная тень шириной 1, 5 — 3 см с четкими и гладкими контурами.

РЕНТГЕНОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА В боковой проекции тень контрастированного пищевода располагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи, а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди в направлении кардии. В левой косой проекции пищевод выглядит почти прямым, за исключением вдавления на уровне TV-VI изза тесного прилегания к нему нисходящей части грудной аорты.

Переходы между суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. После прохождения комка бариевой взвеси стенки пищевода спадаются, контуры их уплощаются, формируется рельеф слизистой оболочки в виде 2— 4 параллельно идущих продольных складок шириной около 2 мм.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!