Гормоны щитовидной железы Анатомия щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы

Анатомия щитовидной железы

Ú Структурной и функциональной секреторной единицей ЩЖ Ú Ú является фолликул – коллоид ( в основном – тиреоглобулин), окруженный тиреоцитами, капиллярами и парафолликулярными клетками В норме в ЩЖ около 30 млн фолликулов (0, 05 -0, 5 мм) Фолликулярные клетки (А-клетки, тиреоциты) – основная масса клеток ЩЖ Клетки Ашкенази (В-клетки, клетки Гюртле, онколциты) – крупные фолликулярные клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой, не продуцирующие ГЩЖ (незначительное количество) Парафолликулярные (С-клетки) – крупные светлые клетки с бледной цитоплазмой – продуценты кальцитонина

Актуальность Причина 70% обращений к эндокринологу 1 место среди эндокринной патологии Определение гормонального статуса – есть основа диагностики заболеваний СЛЕДОВАТЕЛЬНО щитовидной железы

Влияние тиреоидных гормонов на обменные процессы Углеводный обмен Липидный обмен Минеральный обмен Водный обмен Избыток гормонов усиливает всасывание глюкозы в кишечнике и ее переход из крови в ткани, уменьшает гликоген в клетках Усиливают всасывание жиров из кишечника и их депонирование, усиливают окисление жиров и образование кетоновых тел в печени Повышение калия, задержка его выделения с мочой, при недостаточности гормонов – задержка в организме натрия, хлора, кадмия При избытке вода выделяется с обильным потом, выдыхаемым воздухом, с мочой (избыток воды изза сгорания жиров, белков, углеводов), но диурез не уменьшается

Биологические эффекты тиреоидных гормонов Ú Резкое отставание в психомоторном развитии при гипотиреозе, низкий интелектуальный потенциал ребенка Ú Половое созревание Ú Состояние иммунитета Ú Уровень общего состояния здоровья ребенка

Влияние тиреоидных гормонов на рост и созревание Ú При врожденном гипотиреозе – нарушен линейный рост костей, при избытке ГЩЖ – истощение энергетических запасов, замедление роста, мышечная слабость, потеря веса

Принцип обратной связи в регуляции ГЩЖ

Тиреоидные гормоны – это Ú иодированные производные аминокислоты тирозина - Т 4 и Т 3 Ú Количество Т 4 в плазме отражает синтетическую функцию ЩЖ, он биологически мало активен, гормон-предшественник Ú Т 3 – биологически активный гормон, в небольшом кол-ве синтезирующийся в ЩЖ, а большая часть образуется в результате периферического дейодирования Т 4 во внетиреоидных тканях

Синтез тиреоидных гормонов Ú Требуется наличие внутреннего (тиреоглобулин-ТГ) и внешнего (иод) субстрата Ú ТГ синтезируется в эндоплазматическом ретикулуме тиреоцитов и секретируется в просвет фолликула Ú Внешний субстрат (иод) – присутствует в пище, всасывается в тонком кишечнике и с кровью поступает в ЩЖ

Лабораторные показатели при диагностике ЩЖ Ú ТТГ Ú Т 4 свободный Ú Т 4 общий гипоталамус тиролиберин Ú Т 3 свободный гипофиз Ú Т 3 общий Ú анти-ТПО ТТГ Ú Тиреоглобулин (ТГ) Щитовидная железа Ú анти-тиреоглобулин Т 3 Т 4

Транспорт гормонов ЩЖ Ú В кровотоке гормоны ЩЖ связаны с циркулирующими белками плазмы: Ú тироксин-связывающий глобулин – ТСГ – захват 75% циркулирующих Т 3 и Т 4; Ú тироксин-связывающий преальбумин – ТСПА – связывание 15% Т 4 и 5% Т 3; Ú альбумин – связывание 10% Т 4 и 20% Т 3) Ú Период полувыведения гормонов составляет около 7 дней

Ú Большая часть тироидных гормонов находится в связанной с белками форме – 99, 97% Т 4 99, 7% Т 3 Ú Свободная фракция составляет лишь 0, 03% Т 4 (10 -12 г/мл) 0, 3% Т 3 (10 -12 г/мл)

Белки-переносчики тироидных гормонов Ú Тироксинсвязывающий глобулин – Связывает 75% Т 4 и 85% Т 3. Связь с Т 4 в 4 -5 раз сильнее, чем с Т 3 Ú Тироксинсвязывающий преальбумин – Связывает 10 -15% Т 4 и менее 5% Т 3. Связь с Т 4 в 10 раз сильнее, чем с Т 3 Ú Альбумин – Связывает 10% Т 4 и 10% Т 3. Связь Т 4 и Т 3 с альбумином наименее прочная из белков-переносчиков, поэтому альбумин – основной источник свободных тироидных гормонов на периферии

Факторы, влияющие на уровень белков-переносчиков Повышение уровня: Понижение уровня: §Беременность §Возраст>60 лет §Неонатальный период §Гиперандрогения §Прием эстрогенов и гиперэстрогенные состояния §Терапия большими дозами глюкокортикоидов §Острый и хронический гепатит §Акромегалия §Порфирия §Генетические факторы §ВИЧ-инфекция §Нефротический синдром §Гипопротеинемия §Коллагенозы §Генетические факторы

Основные лабораторные показатели Показатель Норма* ТТГ 0, 4 – 4 м. Ед/л Общий Т 4 5, 5 – 11 мкг/дл 77 – 142 нмоль/л Свободный Т 4 0, 8 – 1, 8 нг/дл 10 – 23 пмоль/л Общий Т 3 0, 9 – 1, 8 нг/дл 1, 4 – 2, 8 нмоль/л Свободный Т 3 3, 5 – 8, 0 нг/л 5, 4 – 12, 3 пмоль/л При атиреозе менее 1 -2 нг/мл В норме Менее 50 нг/мл При дефиците I 2 менее 70 нг/мл ТГ (тиреоглобулин) Ат-ТГ Ат-ТПО менее 100 м. Ед/л * Варьируется в зависимости от используемого метода исследования

Тиреотропный гормон (ТТГ) Возраст Содержание мк. Е/мл Дети в возрасте от 5 месяцев до 20 лет 0, 7 – 6, 4 Взрослые в возрасте от 21 до 54 лет 0, 4 – 4, 2 Взрослые в возрасте от 55 до 87 лет 0, 5 – 8, 9 Беременность (первый триместр) 0, 3 – 4, 5 Беременность (второй триместр) 0, 5 – 4, 6 Беременность (третий триместр) 0, 8 – 5, 2

Показания к назначению тестирования на ТТГ Ú Выявление скрытого гипотиреоза Ú Контрольное исследование при выявленном гипотиреозе Ú Ú Ú Ú Ú (пожизненно 1 -2 раза/год) Контрольное исследование при выявленном диффузном токсическом зобе (1, 5 – 2 года 1 -3 раза/месяц) Для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза Задержка умственного и полового развития у детей Зоб Сердечные аритмии Миопатия Идиопатическая гипотермия Бесплодие Гиперпролактинемия Скрининговые обследования на уровень ТТГ показаны для женщин старше 50 лет, обратившимся к врачу ( у каждой 71 -ой женщины старше 50 лет имеется нераспознанный явный гипо- или гипертиреоз, поддающийся лечению)

Клинико-диагностическое значение ТТГ Ú У беременных и у женщин, принимающих контрацептивы, нормальный уровень ТТГ и повышение Т 3 и Т 4 – при эутиреозе Ú При нормальном ТТГ вероятность первичного гипо- и гипертиреоза очень низка Ú Нормальный ТТГ и Т 4 с отклонениями Т 3 – отсутствие первичного заболевания ЩЖ Ú Снижение Т 3 и Т 4, увеличение ТТГ – первичный гипотиреоз Ú Снижение секреции ТТГ, содержания Т 3 и Т 4 – вторичный гипотиреоз

Показания к оценке ТТГ Ú Диагностика нарушений функции ЩЖ Ú Гипотиреоз Ú Гипертиреоз Ú На фоне заместительной гормональной терапии Ú Скриннинг врожденного гипотиреоза

Скрининг врожденного гипотиреоза (ТТГ новорожденных) Ú ТТГ > 20 м. МЕл – повторный анализ крови Ú ТТГ в диапазоне 50 -100 м. МЕл – высокая вероятность врожденного гипотиреоза Ú ТТГ > 100 м. МЕл – типичный гипотиреоз

• У пожилых • Акромегалия • Синдром Кушинга • Вторичная аменорея • ХПоч. Н • Цирроз печени • Кортикостероиды • Общие тяжелые патологии

• Тяжелые физические нагрузки • Хлорпромазин • Галоперидол • Препараты иода

Интерпретация базальных значений ТТГ

ТРГ-стимулирующий тест (вв вводится 200 мкг ТРГ, детям – по 7 мгкг, кровь берут сразу же (базальный уровень)и через 30 минут (стимулированный уровень) Ú Тест со стимуляцией ТРГ используется при исследовании способности гипофиза секретировать ТТГ при диагностике вторичного гипо- или гипертиреоза Ú Диагностические величины для ТРГ-стимулирующего теста: (если базальный уровень ТТГ- 0, 4 -5 м. МЕл – норма, тест не проводится)

Суммарные гормоны ЩЖ (общие Т 3 и Т 4) Ú О биологической и метаболической активности ГЩЖ необходимо судить по свободным фракциям Т 3 и Т 4 Ú До середины 80 -х годов была возможность оценивать только общую фракцию Суммарные ГЩЖ Беременность Новорожденные Эстрогены Героин Некоторые патологии печени Заболевания с потерей белка (системные заболевания, нефросиндром, синдром Кушинга) Андрогены Анаболические стероиды глюкокортикоиды

Тироксин (Т 4), свободный тироксин (св. Т 4)

Клинико-диагностическое значение Т 4, св. Т 4 Ú Изолированное повышение общего Т 4 на фоне нормальных Ú Ú Ú значений ТТГ и Т 3 – пациент с врожденной избыточной продукцией печеночных белков-переносчиков ГЩЖ (редко) При гипертиреозе Т 4 и/или Т 3 повышен, а ТТГ – снижен При «изолированном» Т 3 -гипертиреозе св. Т 4 и общий Т 4 – норма На начальной стадии гипотиреоза св. Т 4 снижается раньше, чем общий Т 4. Диагноз подтверждается высоким ТТГ Повышенный уровень св. Т 4 не всегда свидетельствует о нарушении ЩЖ (действие лекарственных препаратов или общих тяжелых патологий) – проводить оценку общего Т 4, ТТГ, ТСГ, ТРГ-тест) Т 4 в пределах нормы при эндемическом зобе, супрессивной и заместительной терапии, скрытой форме гипо- и гипертиреоза При адекватной терапии L-тироксином – нормализация ТТГ и Т 4

Показания к определению Т 4 • Диагностика гипо- и гиперфункций ЩЖ • Наблюдение за больным во время лечения при супрессивной или тиреостатической терапии Снижение Т 4 (гипотиреоз) • Первичный гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите, после удаления ЩЖ, приема иод-содержащих препаратов • Тиреостатическая терапия • Дефицит иода • Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз Увеличение Т 4 (гипертиреоз) • Локализованная аденома • Базедова болезнь • Ранняя стадия тиреоидита Хашимото • Острый гипертиреоз • Прием препаратов иода (рентгеноконтрастные в-ва) • Опухоли гипофиза

Трийодтиронин (Т 3), свободный Т 3 (св. Т 3)

Клинико-диагностическое значение Т 3 и св. Т 3 Ú Только 0, 1 -0, 3% - свободный Т 3, 99, 7% - св. Т 3 Ú У стариков – снижение Т 3 и св. Т 3 (общие тяжелые заболевания, Ú Ú Ú глюкокортикоидные препараты, преклонный возраст) У мужчин старше 60 лет и женщин старше 70 лет Тз на 10 -50% ниже, чем у молодых (снижение скорости периферического превращения Т 4 в Т 3) Во время беременности (3 триместр) Т 3 повышается в 1, 5 раза, а после родов – снижается в течение недели При дефиците йода – компенсаторное повышение общего и св. Т 3 При гипотиреозе Т 3 и св. Т 3 долго находятся на нижней границе нормы (компенсация превращения Т 4 в Т 3) Нормальный уровень Т 3 – при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе, компенсированном за счет Т 4

Реверсивный трийодтиронин (р. Т 3) Ú В норме – 0, 10 -0, 30 мкгл (0, 15 -1, 50 нмольл сыворотки) Ú Не обладает биологической активностью, образуется как побочный продукт дейодирования Т 4, не применяется в рутинной диагностике заболеваний ЩЖ Ú При общих тяжелых патологиях Т 3 снижается, а р. Т 3 – быстро возрастает (печеночная недостаточность, кортикостероиды, противоаритмические средства, бетаблокаторы) Ú Отношение Т 3р. Т 3 снижается при ухудшении состояния пациента

Тироксин-связывающий глобулин В норме – 13 -30 мгл (220 -510 нмольл сыворотки) Синтезируется печенью Специфически связывается Т 4 и Т 3 Необходимо определять с целью наследственных аномалий синтеза ТСГ (как причина гипотиреоза) и для определения индекса свободного тироксина (Т 4ТСГ) – дифференцировка гипо и гипертиреоза Ú Временное повышение в крови – при беременности или терапии эстрогенами Ú Низкий уровень – при циррозе печени, нефрозе, терапии андрогенами Ú Ú

Тиреоглобулин (ТГ) Ú В норме - < 60 мкгл сыворотки Ú Прогормон, синтезируется в фолликулах ЩЖ, его секрецию в кровь контролирует ТТГ Ú Повышение в крови – при нарушениях структуры железы или при дефиците йода Ú Потребление избытка йода с пищей подавляет выход гормонов ЩЖ Ú Исследование ТГ показано после удаления высокодифференцированного рака ЩЖ Ú Желательно определять АТ к ТГ

Показания к определению ТГ Ú Карцинома ЩЖ Ú Раннее выявление рецидивов и метастазов рака ЩЖ у оперированных Ú Метастазы в легких и кости неясного генеза Ú Определение ТГ нельзя проводить с целью диагностики злокачественных опухолей

Антитиреоидные антитела Ú к рецептору ТТГ (анти-рец. ТТГ, альфа-RTSH) Ú к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО) Ú к тиреоглобулину (анти-ТГ)

Основные понятия тиреодологии Ú Эутиреоз – нормальное функционирование щитовидной железы, Ú Ú Ú отсутствие симптомов гипо- и гипертиреоза Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – синдром, обусловленный избыточным образованием тиреоидных гормонов и повышенным их уровнем в крови Гипотиреоз – клиническое состояние, обусловленное дефицитом содержания свободных Т 3 и Т 4 в сыворотке крови. Тиреотоксикоз – клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов Манифестный – проявленный, явный Субклинический – скрытый (бессимптомный) Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее узловые образования ЩЖ с различными морфологическими характеристиками

Различные виды гипотиреоза гипотиреоз первичный вторичный третичный Т 3, Т 4 снижены ТТГ повышен Т 4 снижен ТТГ снижен или в норме Недостаточность ЩЖ Гипофизная недостаточность Гипоталамусная недостаточность Тест на стимуляцию тиролиберином

Клиническая картина – факультативный критерий диагностики нарушений функции щитовидной железы Манифестный тиреотоксикоз Субклинический тиреотоксикоз ТТГ Т 4 или Т 3 ТТГ Т 4 и Т 3 - норма ЭУТИРЕОЗ ТТГ и Т 4 – норма Субклинический гипотиреоз ТТГ Т 4 – норма Манифестный гипотиреоз ТТГ и Т 4 Вторичный или третичный гипотиреоз ТТГ и Т 4 Нерегулярный прием L-Т 4 ТТГ и Т 4

Патологии ЩЖ Ú Гипертиреоз и гипотиреоз (у 2% населения) Ú Эндемический кретинизм Микседематозный кретинизм в Конго

Формы гипертиреоза Распространенные формы Редкие формы ÚДиффузный токсический ÚТТГ-продуцирующая зоб (базедова болезнь) ÚТоксический многоузловый зоб ÚТоксическая аденома ÚПодострый тиреоидит ÚБессимптомный тиреоидит опухоль гипофиза ÚГипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам ÚМетастазирующий рак ЩЖ из А-клеток

Факторы, воздействующие на ЩЖ во время беременности

Алгоритмы обследования больных в зависимости от клинической ситуации

Вариант А: имеется очевидная клиника и КЛД подтверждает диагноз

Вариант В: лабораторное исследование проводится по типу скрининга в группах риска по ТТГ

Вариант С: диагностика редких нестандартных ситуаций при случайном выявлении тореоидных гормонов и ТТГ

Лабораторная диагностика заболеваний ЩЖ

Системы первого поколения - РИА Ú В первые десятилетия их использования недостатком была низкая чувствительность, позволявшая выявлять лишь повышение уровня ТТГ от нормы Ú Ниже 0, 4 МЕл – закрытая зона, а этот уровень важен для диагностики латентного тиреотоксикоза

Методы второго поколения Использование неизотопных вариантов метки – флуоресцентной и хемилюминесцентной (конец 80 -х) Ú Позволило снизить порог чувствительности методов определения ТТГ до 0, 1 МЕл Позволяют отказываться от пробы с тиролиберином Методы третьего поколения Использование автоматических хемилюминесцентных аппартаов с чувствительностью – 0, 01 МЕл (некоторые – до 0, 002 МЕл)

Оценка адекватности терапии Ú использование ТТГ Ú При первичном гипотиреозе ТТГ-контроль не ранее чем через 2 месяца Ú При тиреотоксикозе свободные Т 3 и Т 4 начиная с 3 -х месяцев лечения Ú При достижении клинического и лабораторного эутироза – лабораторный ТТГконтроль 1 раз в 6 -12 месяцев (при гипотиреозе) - пожизненно и 1 раз в 1 -3 месяца при гипертиреозе (на протяжении 2 -х годичного лечения)

Дополнительные исследования Ú Уточнение этиологического фактора заболевания (определение иододефицита, диагностика аутоиммунного процесса – ауто-АТ) Ú Диагностика и контроль лечения рака ЩЖ (цитология)