Гломерулонефриты Методы обследования ОАК ОАМ Проба Нечипоренко Белок

Гломерулонефриты

Методы обследования ОАК ОАМ Проба Нечипоренко Белок и белковые фракции СКФ

СКФ мл/мин/1,73 м2

СКФ по клиренсу эндогенного креатинина Клубочковая фильтрация Канальцевая секреция Креатинин +/- 10 -40 % Кишечная секреция до 75% при ХПН

Когда нельзя надежно оценить СКФ по формулам: ОПН крайнее изменение мышечной массы необычное потребление креатинина с пищей крайние значения возраста и размеров тела тяжелая белковая недостаточность или ожирение заболевания скелетных мышц, пара-тетраплегия при гиперфильтрации и гипертрофии нефронов в начальных стадиях

Изменения СКФ при патологии

Гломерулонефриты группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, вовлечением канальцев и межуточной ткани, приводящим при длительном течении к прогрессирующей гибели клубочков с проявлением хронической почечной недостаточности.

Первичные и вторичные ГН Самостоятельная нозологическая форма Синдром: цирроз печени гепатит В сифилис СКВ инфекционный эндокардит ВИЧ опухоль длительное лечение пеницилламином, препаратами золота, НПВП, психотропными средствами

Этиология инфекции: бактериальные(стрептококк, стафилококк, пневмококк) вирусные (гепатит В, гепатит С, кори, краснухи, ВИЧ ) паразитарные (трихинеллез, токсоплазмоз и др.) токсические вещества органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец, лекарства экзогенные антигены вакцины, сыворотки, лекарства эндогенные антигены (редко) ДНК, мочевая кислота, опухолевые антигены

Этиологический фактор удается установить ОГН - 70-80% больных ХГН - 5-10% больных

Поперечный срез клубочка почки

Патогенез гломерулонефритов

Патогенез гломерулонефритов Факторы мембранной атаки С 5 -9 Протеолитические ферменты Гистамин, серотонин Катионные белки Цитокины ИЛ-1, ФНО, ТцФР Повреждение БМК ↑ капиллярной проницаемости Нейтрализация (-) БМК

Патогенез гломерулонефритов Потеря зарядселективности и размерселективности ГУ ПУ ЦУ ЛУ

Патогенез АГ

Классификация гломерулонефритов Основные клинические типы ГН: острый хронический быстропрогрессирующий

Клинические проявления гломерулонефритов Изолированная протеинурия Изолированная гематурия Нефротический синдром Остронефритический синдром Гипертония Быстропрогрессирующая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность

Острый гломерулонефрит Морфологические изменения генерализованная пролиферация клубочковых клеток инфильтрация клубочков нейтрофилами и моноцитами.

Острый гломерулонефрит Варианты течения ОГН: классический циклический вариант стертый вариант

Клинические проявления острого гломерулонефрита Возникает через 6-12 дней после инфекции, а также после воздействий сывороток, вакцин, лекарств. Классическое циклическое течение: микро или макрогематурия + отеки + олигурия + АГ у части больных развивается НС, ОПН чаще встречается у детей и подростков и обычно заканчивается выздоровлением. Латентный вариант чаще у взрослых

Задача Жалобы и анамнез: Юноша 20 лет предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области, красноватый оттенок мочи, отеки век.2 недели назад перенес какое-то простудное заболевание. Объективно: пастозность век и лодыжек. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.

Задача Лабораторные исследования: Общий анализ крови:Hb 122 г/л, лейкоциты 5,6·109/л, СОЭ 22 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 1,2 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения, лейкоциты 5-6 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 6000 в 1 мл, лейкоциты 3000 в 1 мл, цилиндров не обнаружено Биохимический анализ крови: мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 102 мкмоль/л, калий 5 ммоль/л. Посев из зева: патологическая микрофлора не выделена. Глазное дно: изменений не обнаружено

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГН Морфологический тип Клинические формы Фаза болезни: обострение, ремиссия Функциональная характеристика: ХПН, стадия.

Морфологический тип: минимальные изменения клубочков фокально-сегментарный гломерулосклероз мембранозная нефропатия мезангиопролиферативный гломерулонефрит, в т.ч. IgA-нефропатия мезангиокапиллярный гломерулонефрит экстракапиллярный (с полулуниями) гломерулонефрит.

Клинические формы ХГН Латентная Гематурическая Нефротическая Гипертоническая Смешанная

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) Нефрит с полулуниями эпителиальные клетки капсулы Ш – Б макрофаги фибрин соединительная ткань

Клинические проявления БПГН всегда отмечается эритроцитурия часто НС и злокачественная АГ + быстрое ухудшение функции почек снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес

Прогноз БПГН Постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: спонтанно выздоравливает около 50% больных, частично - 18%, у 32% развивается ХПН при БПГН, связанном с системными заболеваниями и при идиопатическом БПГН случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются

Преобладание гематурии Внепочечные Почечные 3 стаканная проба Инициальная(уретра) Терминальная(простата, пришеечная часть МП) Тотальная(МП, мочеточники, лоханки, паренхима)

Внепочечная -65% Острые инфекции(цистит, простатит, уретрит)-20-25%. Мочевые камни -20% Доброкачественная гиперплазия простаты(прежде исключить все другие) Опухоли мочевых путей- у 15-20% мужчин с Г (рак простаты, рак МП) Цистоскопия(+80%)

Почечная гломерулярная Гломерулонефриты ФСГН, болезнь Берже Диабетический гломерулосклероз Семейные болезни наследственный нефрит (см Альпорта)-вначале изолированная Г, потом+П +мб потеря слуха и глазные нарушения болезнь тонких мембран(доброкачественная рецидивирующая гематурия)-часто, дка при помощи электронной микроскопии.

Почечная негломерулярная Микролиты Гиперкальцийурия и гиперурикозурия Изолированная Г - 37% Карцинома почки 20% опухолей мочевых путей

Преобладание протеинурии Клубочковая(гломерулонефрит, амилоидоз, СД, ГБ, атеросклероз) Канальцевая(ТИН, пиелонефрит, тубулопатии) Переполнения(миеломная болезнь,лейкозы,вливание плазмы) Функциональная При заболеваниях половой системы

Нефротический синдром Массивные отеки Протеинурия более 3,5 г/сут Гипоальбуминемия Диспротеинемия Гиперлипидемия Гиперкоагуляция

Нефротический синдром. Этиология Первичный гломерулонефрит Системные заболевания СД Амилоидоз Инфекции и паразитарные инвазии Лекарства Опухоли Нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики

Осложнения НС инфекции тромбозы и тромбоэмболии отек мозга отек сетчатки, обратимый при ↑ альбумина ОПН сепсис нефротический криз Анорексия, тошнота, рвота + интенсивные боли в животе + мигрирующая рожеподобная эритема с лихорадкой

Лечение НС Иммунодепрессанты (ГКС, ЦФА, циклоспорин А, такролимус и микофенолата мофетил) ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина 2-антипротеинурический эффект(моноторинг креатинина и К) Статины Бессолевая диета 3 г Диуретики петлевые осторожно в больших дозах парентерально + альбумин, реополиглюкин В/в свежезамороженная плазма при признаках внутрисосудистой коагуляции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА нефритов Острый интерстициальный нефрит ГЛПС Инфаркт почки Гипернефрома Миеломная болезнь Амилоидоз Нефропатия беременных СКВ Инфекционный эндокардит Паранеопластическая нефропатия Гипертоническая болезнь Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Задача Юноша 17 лет пришел на амбулаторный прием к врачу с жалобами на повышение температуры до 38, слабость, боли в мышцах. При осмотре выявлена небольшая гиперемия и отечность зева. Врач назначил прием амоксициллина. Через два дня температура снизилась до 37,5,потом стала нормальной. Сегодня 8 день заболевания. Температура нормальная, стал много пить воды. При обследовании легкая отечность век и пастозность нижних третей голеней. Гиперемия дужек зева.

Задача количество мочи -4,5-5 л цвет мочи- обычный удельная плотность- 1006 проба по Зимницкому-1003 -1005, ОД 6200, ДД-4100, НД -2100 количество эритроцитов в моче- 3-4 количество белка в моче-0,05 -0,3 г/л креатинин крови- 0,148 ммоль/л

Острый интерстициальный нефрит После назначения антибиотиков, преимущественно пенициллинов и аминогликозидов, в период реконвалесценции инфекции. Головные боли, повышение температуры, иногда боли в пояснице, отеки. В моче - П, умеренная лейкоцитурия, эритроцитурия. В анализе крови - увеличенная СОЭ. Важный симптом - креатининемия, азотемия при сохраненном диурезе и резком снижении относительной плотности мочи. Распознавание болезни облегчается при сочетании с аллергическими знаками - кожными высыпаниями, эозинофилией. Креатининемия исчезает на 5-10-й день болезни, мочевой осадок нормализуется через 2-4 нед., полиурия появляется на 6-10-й день, исчезает через 1,5-2 мес. Прогноз благоприятный.

ГЛПС стадийное течение (начальный период 1 – 3 дня, олигурический период - от 2 - 4 до 8 - 11 дня, полиурический период - с 9 - 11 до 21 - 25 дня) лихорадка в начальный период контакты с выделениями грызунов в анамнезе отеки нехарактерны гипертензия отсутствует или 3-5 дней проводится серологическая диагностика.

Геморрагический васкулит Макро или выраженная микрогематурия Геморрагичесая пурпура Артралгии, артриты Поражение ЖКТ (приступы схваткообразных болей в животе, рвота, жидкий стул с примесью крови)

Легочно-почечный синдром Гудпасчера Гематурия, в т.ч. и макро Рецидивирующее кровохаркание или легочное кровотечение Легочный гемосидероз Обнаружение антител к базальной мембране ткани легких и почек

Узелковый периартериит Макрогематурия обусловлена некротизирующим васкулитом мочевого пузыря

Инфаркт почки Гематурия + протеинурия Сильные односторонние боли в пояснице Лихорадка

Гипернефрома Карцинома почки-20% опухолей мочевых путей. Классическая триада +объем в животе +боли в пояснице+Г –менее 5 %.

Миеломная болезнь высокая протеинурия высокий общий белок диспротеинемия с М-градиентом при электрофорезе белков в крови и моче плазматические клетки в стернальном пунктате НС не развивается

Вторичный амилоидоз почек Протеинурия Наличие хронических нагноительных заболеваний, РА, туберкулеза, ББ, болезни Крона Развернутый нефротический синдром развивается после обострения основного заболевания, интеркуррентной инфекции, вакцинации, лекарственной терапии (антибиотики, сульфаниламиды) Значительно увеличенные почки Достоверный критерий - биопсия почек, печени, прямой кишки

Нефропатия беременных. Осложнение второй половины беременности Артериальная гипертензия + протеинурия Гематурия, повышение титров противострептококковых антител в крови не характерны

Пример Ж.25 лет. Беременность 18 -19 недель - появились отеки, П до 33 г/сут, развился НС. Проведено срочное прерывание беременности и назначен преднизолон 50 мг/сут, ЦФА сначала по 200 мг в/в, затем в пульс-дозах. Через полгода была проведена биопсия: ГН с минимальными изменениями. НС был купирован. Лечение прекращено. Через год после прекращения лечения после перенесенного ОРВИ- рецидив НС. Вновь – преднизолон и ЦФА. П исчезла, но сохранлась гиперлипидемия, анемия, гиперфибриногенемия. Еще через полгода – озноб, Т 38, боли животе. L17 х109. Увеличены шейные лимфоузлы, на УЗИ –и в грудной и брюшной полостях.

Заключение Лимфогранулематоз

Пример Ж. 75 лет. Апрель - периодические отеки на голенях Май – тошнота, рвота, связанная с пищевым отравлением. Отеки стали постоянными, увеличились, уменьшилось количество мочи, повысилось АД НС -Преднизолон 50 мг Отеки нарастали, появилась азотемия .Перевели на гемодиализ Июнь - функция почек восстановилась. Гемодиализ прекратили, но НС сохранялся.Назначили ЦФА. Провели обследование с целью исключения опухоли. Отеки исчезли, уменьшилась П. Июль - опять стали нарастать отеки, появились боли в н грудном отделе позвоночника - компрессионный перелом 6 -7 позвонков. Произведена стернальная пункция, исключена миелома. Диагностирована гемангиома 6 позвонка. Выявлены увеличенные шейные лимфоузлы

Заключение . Биопсия :метастазирующий рак с невыявленным первичным очагом. Микрокарцинома левой доли щитовидной железы с множественными метастазами в лимфоузлы и внутренние органы.

Клинические проявления атеросклероза АГ

Аортограмма

Лечение острого ГН этиологический фактор (стрептококк) основные клинические проявления остронефритического синдрома (отеки и артериальную гипертензию) потенциально летальные осложнения болезни (ОПН, гиперкалиемия, эклампсия, отек легких).

Лечение ОГН Антибактериальная терапия Режим и диета Лечение отеков (гипотиазид по 50—100 мг/ сут или фуросемид по 80—120 мг/сут Лечение артериальной гипертензии (ДАД <100 мм рт. ст.- фуросемид. При более выраженной и стойкой гипертензии необходимы и другие препараты. Предпочтение отдают вазодилататорам — блокаторам кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг повторно в течение суток), ингибиторам АПФ (применяют осторожно из-за риска гиперкалиемии).

Лечение ОГН Иммунодепрессивная терапия Длительно сохраняющийся НС (более 2 нед) - преднизолон (1 мг/кг). Противопоказаны НСПВП, цитостатики.

Лечение осложнений ОГН Гипертоническая энцефалопатия (некупируемые головная боль, тошнота, рвота) фуросемид в больших дозах Эналаприлат в амп 1,5 мг в/в судороги - парентерально вводят седуксен (в отличие от других противосудорожных препаратов метаболизируется в печени и не выводится почками) при необходимости проводится интубация

Лечение ХГН Назначение «активной» терапии показано при высокой активности почечного процесса иммуновоспалительные процессы процессы внутрисосудистой коагуляции

При невозможности проведения биопсии приходится ориентироваться на клиническую картину, клинические признаки активности процесса

Высокая активность ГН: впервые возникший НС, особенно без гематурии, гипертонии и ХПН (показано лечение глюкокортикоидами); быстропрогрессирующий нефрит с быстрым нарастанием уровня креатинина (обязательно назначение иммунодепрессантов — большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде пульсов).

Схемы глюкокортикоидной терапии при нефритах per os 1. Длительное ежедневное введение высоких и умеренно высоких доз ГК внутрь 1—2 мг/кг в день в течение 2 мес. 2—3 раза в день или однократно утром При клинических признаках улучшения рекомендуют переводить больного на однократный прием гормонов При достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до поддерживающей.

Схемы глюкокортикоидной терапии при нефритах per os 2. Прием высоких доз преднизолона через день Меньше подавляется функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы Доза преднизолона эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приема Альтернирующий режим особенно показан для поддерживающей терапии.

Пульстерапия Внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона или преднизолона Применяется для лечения быстропрогрессирующего ГН с полулуниями и других тяжелых форм ГН в/в капельно в течение 20—40 мин 0,5—1,5 г метилпреднизолона или преднизолона N 3 до достижения общей дозы 3—4 г

Поддерживающая терапия гормонами Дозу снижают обычно в течение такого же срока, при системных заболеваниях- более медленно) до поддерживающей 10—20 мг Сроки - обычно 2 мес., иногда (особенно при ГН, связанных с системными заболеваниями) до нескольких лет Лучшая тактика: снижение ежедневной дозы до возможного уровня, а затем переход на альтернирующий режим

Цитостатические (цитотоксические) препараты Алкилирующие агенты (циклофосфамид и хлорбутин) Циклофосфамид внутрь в дозе 2—2,5 мг/кг в день Цель терапии — снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 кл/мкл Контроль числа лейкоцитов в крови, чтобы при снижении числа лейкоцитов до нижнего допустимого уровня снизить дозу или отменить препарат Дополнительно можно назначить преднизолон в небольших дозах для защиты костного мозга от супрессии

Сочетанные схемы лечения ГКС внутрь + ЦС внутрь Пульс ГКС + ГКС внутрь Пульс ГКС + Пульс ЦС + КГС внутрь 4 компонентная схема P.Kincaid-Smith: ГКС + ЦС + Гепарин + Дипиридамол

Неиммунные методы лечения нефритов Значительно расширились возможности неиммунного воздействия на прогрессирование ГН Методы нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) Гепарин Дипиридамол Гиполипидемические препараты

Ингибиторы АПФ Механизм нефропротекции: снижение системного АД уменьшение внутриклубочковой гипертензии уменьшение пролиферации снижение протеинурии

Ингибиторы АПФ Антипротеинурическое действие D препарата длительность лечения (несколько недель) уровень потребления натрия. Начинать лечение с небольших доз препарата (например, 2,5—5,0 мг эналаприла) постепенно увеличивать дозу до максимально переносимой (до 10—20 мг) регулярно контролируя уровни креатинина и калия сыворотки

Ингибиторы АПФ Показания к назначению иАПФ: гипертонический вариант нефрита (препарат первого выбора) наличие протеинурии (в отсутствие высокой активности ГН, требующей иммуносупрессии) все формы ХГН для замедления прогрессирования заболевания.

Ингибиторы АПФ Осложнения терапии иАПФ: повышение уровня креатинина сыворотки (в первые 1—2 нед. лечения обычно преходящее) повышение уровня калия сыворотки Гипотония крапивница, отек Квинке, кашель, лейкопения Противопоказания: выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий обеих почек, беременность.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II лозартан, ирбезартан Обладают близкими ИАПФ общими эффектами (за исключением антикининового)

Гепарин Противотромботическое Антиагрегационное Диуретическое Гипотензивное Антипротеинурическое действие Положительно влияет на нарушения липидного обмена Антикомплементарное действие

Гепарин Нефракционированный гепарин п/к 15 000—40 000 ЕД/сут на 4 введения Доза считается адекватной, если спустя 4—5 ч после подкожного введения время свертывания крови увеличивается в 2—3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — в 2 раза Курс лечения 6—8 нед (можно до 3—4 мес.). Во избежание реактивной гиперкоагуляции, препарат следует отменять в течение 6—8 дней, постепенно уменьшая разовую дозу, не сокращая число инъекций После окончания лечения рекомендуется прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин, варфарин) или дезагреганты в течение 2 мес.

Гепарин Побочные явления: Геморрагические осложнения аллергические реакции (сыпь, головная боль, миалгия, повышение температуры тела) Остеопороз Тромбоцитопения

Дипиридамол Эффекты: антиагрегационный, сосудорасширяющий, антипротеинурический, антигематурический, антиоксидантный. Показания: все формы гломерулонефрита. В нефрологической практике дипиридамол показан в больших дозах – 225-400 мг/сут. Из-за возможных головных болей лечение начинать с небольшой дозы, увеличивая ее по 25 мг в сутки каждые 3—4 дня.

Гиполипидемическая терапия Гипохолестериновая диета и антигиперлипидемические медикаментозные средства→ уменьшение отложения липидов в ткани почек → замедление потери функции и предупреждение развития гломерулосклероза

Латентная форма Обычное питание с небольшим ограничением поваренной соли(7-8г/сут) и белка (0,8-0,85г/кг/сут) Свободное потребление жидкости При обострении на 1-2 дня назначаются разгрузочные диеты Вне обострения патогенетическое лечение не показано При обострениях назначают антиагреганты

Гематурическая форма При обострении и резко выраженной протеинурии и гематурии иногда могут быть использованы ГКС и цитостатики Эффективность этих методов четко не доказана Проверить непереносимость глютена Закаливание, санация

Гипертоническая форма Диета - ограничение натрия (до 5 г/сут) Антиагреганты курсами Антигипертензивные средства При высокой активности процесса могут использоваться цитостатики, гепарин ГКС и НПВП противопоказаны

Нефротическая форма Диета - белок 1г/кг на кг нормальной массы(60%-высокой биологической ценности) Ограничение потребления жиров до 25% от энергоценности рациона Ограничивается потребление натрия до 4-5 г/сут (а в период выраженных отеков-до 2-3 г Потребление жидкости не должно превышать более, чем на 300-400 мл суточное выделение мочи При длительности НС менее 2 лет показаны ГКС, цитостатики, гепарин, ИАПФ, курантил При НС, существующем более 2 лет, применяют цитостатики, гепарин, курантил, ИАПФ При резко выраженной активности применяют 4-компонентную схему,пульстерапию, плазмаферез

Смешанная форма Диета Агрессивная терапия Антигипертензивная терапия Антипротеинурическая терапия Нормализация гемостаза