Глаукома занимает 2 -3 место в мире среди причин слепоты § Первичная инвалидность по глаукоме выросла с 12 до 20% § Распространенность глаукомы 0, 8 на 10 тыс. взрослого населения § 67 млн. человек на планете болеют глаукомой и к 2030 г. их число удвоится
Классификация ВОЗ § Под глаукомой понимают хроническое заболевание глаз, характеризующееся развитием атрофии зрительного нерва с глаукоматозной экскавацией, своеобразным изменением поля зрения, периодическим или постоянным повышением внутриглазного давления.
Стресс слоя нервных волокон сетчатки
Предпериметрические потери
Средние потери слоя нервных волокон сетчатки
Значительные потери слоя нервных волокон сетчатки
Сужение поля зрения при глаукоме
Основные звенья патогенеза первичной глаукомы § Наследственность § Нарушения общей и регионарной гемодинамики § Нейроэндокринные расстройства § Метаболические нарушения § Местные дистрофические изменения глаза § Нарушения гидродинамики глаза § Вторичные сосудистые и дистрофические изменения в тканях глаза и зрительном нерве
Алексеев В. Н. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных с ПОУГ за 10 лет Выявляемость глаукомы 42, 2% - по обращению пациента 49, 4% - при обращении в поликлинику с другим заболеванием 7, 4% - профосмотр
Результаты диспансерного наблюдения больных ПОУГ за 10 лет
Причины прогрессирования глаукомы § только 37, 1% б-х регулярно посещают врача § 26, 7% б-х нерегулярно капают капли § Низкая грамотность населения § Невыполнение стандарта обследова-ния глаукомных б-х ( периметрия, офтальмос -копия, визометрия, тонография) § Неправильный подбор гипотензивных средств § Несвоевременноеопер. лечение, включая лазерные операции
Типы первичной глаукомы в зависимости от состояния гемодинамики. § Гиповолемический (ишемический тип) § Гиперволемический (дисциркуляторный тип)
Гиповолемический тип (ишемический) § снижение гемодинамики в бассейне глазничной артерии, § снижение скорости образования ВГЖ § значительные дистрофические изменения в глазном яблоке § сужение периферических темпоральных границ ПЗ на ранних стадиях заболевания и в дальнейшем развитие концентрического сужения полей зрения § прогрессирующий характер развития
Гиперволемический тип (неишемический, дисциркуляторный) § § § усиление кровотока по ГА ускорение образования ВГЖ, затруднение венозного оттока изменение ПЗ в носовой половине сохранение темпоральных границ ПЗ увеличение продукции ВГЖ, особенно в начальных стадиях заболевания. § При своевременной нормализации ВГД медленное развитие глаукоматозной оптической нейропатии.
1 этап – нормализация офтальмотонуса Гиповолемический тип -медикаментозный: Пилокарпин, Бетоптик-S, Ксалатан хирургический: Непроникающая глубокая склерэктомия Гиперволемический тип -медикаментозный: бета-адреноблокаторы (кузимолол, арутимол, тимолол) Ингибиторы угольной карбоангидразы (азопт) Хирургический Лазерная иридотомия + НГСЭ или СТИЭ
Гиповолемический тип § ПИЛОКАРПИН – вызывает кратковременную гиперемию цилиарного тела, суживая зрачок растягивает склеральный синус, улучшает отток ВГЖ § БЕТОПТИК –S - блокирует поступление кальция внутрь клетки, расширяет сосуды, улучшает кровообращение, препятствует формированию коллапса шлеммова канала § Ксалатан ( траватан) – улучшает увеосклеральный путь оттока
Гиповолемический тип § Бета-адреноблокаторы (ингибиторы угольной ангидразы) – уменьшают продукцию уже сниженной ВГЖ, способствуют формированию коллапса шлеммова канала, резко нарушают обменные процессы.
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ТИП
Гиперволемический тип § Бета-адреноблокаторы (арутимол, тимолол, кузимолол) § Ингибиторы угольной карбоангидразы ( азопт) – уменьшают продукцию ВГЖ, нормализуя отток ее через шлеммов канал
ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКИЙ ТИП § ПИЛОКАРПИН – вызывает кратковременную гиперемию цилиарного тела, суживает зрачок, нарушает циркуляцию ВГЖ из задней камеры в переднюю
ПУТИ ОТТОКА ВГЖ
Гиперволемический тип
Показания к оперативному лечению глаукомы Абсолютные § Отсутствие компенсации ВГД на максимальном (3 раза) режиме § Прогрессирование глаукомы на фоне выработанного режима Относительные § Невозможность соблюдать режим инстилляций
Синусотрабекулоиридэктомия
Непроникающая глубокая склерэктомия
Лазерная иридотомия(отмечена звездочкой)
2 этап – коррекция гемодинамических нарушений Гиповолемический тип § Операция непрямой или прямой реваскуляризации § Курсы дедистрофической терапии Гиперволемический тип Курсы дедистрофической терапии, направленные на улучшение интракраниального кровотока с включением венопротекторов
3 этап – улучшение чувствительности и проводимости зрительно-нервного анализатора Гиповолемический тип Гиперволемический тип Электростимуляции с никотиновой кислотой Электростимуляции с прозерином Имплантация эмбриональных нервных клеток Бетоптик – S
Эмбриональные нервные клетки § Высокое содержание бластных и стволовых клеток § Высокое содержание биологически активных веществ (фибробласты, фактор роста нервов, интерлейкины, цитокины, эритропоэтин) § Анаэробный путь окисления, который осуществляется в условиях гипоксии § Отсутствие антигенной структуры
Средства, влияющие на мозговой метаболизм § Аминалон – ноотропный препарат, повышает дыхательную активность тканей мозга, улучшает утилизацию глюкозы, улучшает кровоснабжение мозга, обладает умеренной антигипоксической активностью. Применяется при сосудистых заболеваниях головного мозга ( атеросклероз, поражение церебральных сосудов), дисциркуляторная энцефалопатия, состояния после инсульта и т. д. § Применение: до еды по 1 -2 таб. 3 раза в сутки на протяжении 2 -6 месяцев
Пикамилон § – ноотропный препарат, сочетает свойства гаммааминобутировой и никотиновой кислот. § Увеличивает устойчивость ЦНС к воздействию неблагоприятных факторов, снижает сопротивление сосудов мозга, значительно увеличивает линейную и объемную скорость мозгового кровотока, улучшает микроциркуляцию. § Применяют: внутрь независимо от приема пищи по 1 таб. 2 -3 раза в сутки при восстановительных периодах ишемического инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии. ПОУГ.
Ноотропил (пирацетам) § оказывает влияние на ЦНС различными путями: ускоряет передачу нервного импульса в мозге, улучшает метаболический фон и микроциркуляцию не оказывая сосудорасширяющего действия. Улучшает утилизацию кислорода и глюкозы в головном мозге. § Биодоступность препарата 100%. § Доза препарата в остром периоде от 4, 8 до 12 г/сутки, поддерживающая доза у пожилых пациентов 1, 2 -2, 4 г/сутки в 2 -3 приема. § Выпускается в капсулах (400 мг), таблетках (800 мг) и (1, 2 г) а также в растворе для инъекций.
Инстенон § комбинированный препарат, действующий на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения нервной системы. § Этамиван – оказывает положительное влияние на адаптационные возможности ретикулярной формации ствола мозга, нормализуя функциональное состояние их. § Гексобендин – повышает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза, Возможности такой активации реализуются только в условиях гипоксии и ишемии. Также стимулирует механизмы регуляции церебрального и кардиального кровотока § Этофиллин – активирует метаболизм миокарда с увеличением минутного объема сердца, что способствует увеличению перфузионного давления в сосудах краевой зоны ишемии, при этом системное АД не меняется. § Применение: при острых состояниях: в/в капельно в дозе 2 мл в 200 мл физ. р-ра или 5% глюкозы, затем поддерживающая терапия по 1 таб. 2 раза в сутки
Церебролизин § Содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые преодолевают гематоэнцефалический барьер и непосредственно проникают к нервным клеткам. § оказывает нейропротекторное действие (предотвращает образование свободных радикалов, снижает концентрацию продуктов ПОЛ, повышает переживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях ишемии и гипоксии) § оказывает выраженное метаболическое действие, повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем мозге. § Применяют только парентерально в/м или в/в, поддерживающее лечение 5 -10 мл/сутки в/в капельно или в/м.
Церебрум композитум § гомеопатический препарат, оказывает иммуностимулирующее, анигопротекторное, спазмолитическое, венотонизирующе, сосудорасширяющее, метаболическое, психотропное действие. § Применяют п/к, в/м или в/в по 1 ампуле 1 – 3 раза в неделю.
Актовегин § активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточной утилизации, что ведет к усилению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Особенно эффективен при гипоксии и при повышенном потреблении энергии (заживление, репаратция), § вторичным эффектом является усиление кровоснабжения. § Применяют в/в 5 -20 мл на физ. р-ре медленно 1 раз в сутки или в/м.
Винпоцетин § § § улучшает мозговое кровообращение снабжение мозга глюкозой и кислородом Способствует накоплению концентрации АТФ, уменьшает агрегацию тромбоцитов. § Сосудорасширяющее действие связано с влиянием на гладкую мускулатуру сосудов, преимущественно головного мозга, системное АД меняется незначительно. Применяется при сосудистых заболеваниях сетчатки, дегенеративных изменениях макулы, глаукоме и т. д.
Мемоплант § растительный препарат, активным компонентом которого является экстракт гинко билоба. Оказывает выраженное влияние на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови и микроциркуляцию, улучшает мозговое кровообращение, повышает устойчивость головного мозга к гипоксии, оказывает противоотечное и антиоксидантное действие. § Применяют по 40 мг 3 -4 раза в сутки.
Благодарю за внимание
Основные показатели тонографии у больных ПОУГ после назначения местных гипотензивных препаратов