Глаукома Лекция для студентов лечебного факультета Глаукома

Глаукома Лекция для студентов лечебного факультета

Глаукома – это мультифакторные заболевания, которые в развитой стадии болезни характеризуются развитием оптической нейропатии с типичными изменениями зрительных функций, головки ЗН и внутренних слоев сетчатки. ! Отсутствует определенная первопричина заболевания n

Глаукома n n n Объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией Характерным для них является: - повышение ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня (ТВГД) - развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва (ГЗН) - возникновение типичных дефектов поля зрения

Частота глаукомы В мире 70 млн. людей , т. е. 3% населения страдают глаукомой n Среди пожилых пациентов глаукомой страдают больший % n 50% знают о своем заболевании n Меньший % получает адекватное лечение n 7 млн. пациентов, страдающих глаукомой слепые на оба глаза n

Структура инвалидности (Е. С. Либман, 2005 г. )

Внутриглазное давление n n n Внутриглазное давление поддерживает сферичность глаза и правильные топографические взаимоотношения его структур Обеспечивает обменные процессы в этих структурах Оказывает влияние на циркуляцию крови во внутриглазных сосудах

Циркуляция водянистой влаги

Отростки цилиарного тела

Циркуляция водянистой влаги ВВ продуцируется 1, 5 – 4 мм 3 в минуту непигментным эпителием цилиарной короны n ВВ заполняет заднюю, переднюю камеру и оттекает : - 85% по дренажной системе – передний путь - 15% через строму цилиарного тела и склеру – увеосклеральный путь n

Дренажная система Трабекулярный аппарат – кольцевидная пористая перекладина между передним и задним краями внутренней склеральной бороздки Шлеммов канал – склеральный синус, расположенный в задненаружной части внутренней склеральной бороздки Отток из Шлеммова канала по 20 -30 коллекторным каналам в вены эписклеры

Трабекулы Шлеммов канал

Зоны угла передней камеры n n n Роговица Переднее кольцо Швальбе – возвышение на внутренней поверхности роговицы Вырезка Склеральная шпора Корнеосклеральные трабекулы и шлеммов канал

Угол передней камеры при гониоскопии n n n Широкий угол 45 град – видны все опознавательные зоны Узкий угол 20 град – цилиарное тело и склер шпора не видны Закрытый – структуры не просматриваются

Гистологическое строение угла передней камеры

Шлеммов канал, венозные выпускники

Тонометрия по Маклакову

Тонометрия

Оценка ВГД при глаукоме А - нормальное 20 – 26 мм рт. ст. n В – умеренно повышенное до 32 мм рт. ст. n С – высокое 33 мм рт. ст. и выше n

Повышение ВГД Блокада РРУ корнем радужки n Пристеночная блокада РРУ чужеродной тканью n Поражение путей оттока у внутренней или наружной стенки Шлеммова канала n Гиперсекреция ВВ n

Внутриглазное давление

Колебания ВГД в течение суток у здорового человека и больного глаукомой

Зрительный нерв образован отростками ( аксонами) ганглиозных клеток (700000 1200000)

Глаукомная оптическая нейропатия – основное звено в патогенезе глаукомы

Глаукоматозная экскавация ДЗН

Диагностика глаукомы в клинической практике n Традиционно основана на: Определении внутриглазного давления (ВГД) n Периметрии n Субъективной оценки состояния ДЗН n

ВГД n Ограничения: n n Офтальмогипертензия Глаукома с нормальным внутриглазным давлением

Периметрия

Ранние изменения поля зрения n n Расширение слепого пятна Скотома в зоне Бьеррума (от 10 до 20°) Скотома Seidel – аркообразная скотома в зоне Бьеррума Ступенька Рене

Ранние изменения поля зрения

Поздние изменения поля зрения n n n Кольцевидная или двойная аркоообразная скотома Сужение носовых половин Остаточный центральный и темпоральный островки

Поздние изменения поля зрения

Поля зрения при глаукоме

Сужение носовой половины поля зрения

n Ограничения: Периметрия • Субъективный метод. • Высокая изменчивость данных. • Низкая чувствительность для ранней диагностики. Ø До 40 – 50 %% зрительных нервных волокон могут быть потеряны без стандартных периметрических дефектов

Атрофия внутриглазной части зрительного нерва

Коэффициент Армали n КА = ДЭ / ДДЗН n В норме КА = 0, 3 и менее n В норме различие показателей между двумя глазами < 0, 1

Глаукоматозная экскавация

Экскавация ДЗН n I Э/Д 0 – 0, 3 n II Э/Д 0, 4 – 0, 6

Экскавация ДЗН n n III Э/Д более 0, 6, но не достигает края ДЗН IV Экскавация краевого типа

Оценка состояния ДЗН при офтальмоскопии n Ограничения: Субъективный метод n Необходимо расширение зрачка n Трудно отслеживать динамику процесса n

Лазерная сканирующая томография

3 витальные структуры при глаукоме 1. CUP RIM RNFL 2. 3. экскавац ия кольцо нервн. вол окна

Анализ динамики глаукоматозных изменений ДЗН n HRT -это технология, позволяющая объективно оценить степень прогрессирования глаукомы.

Классификация около 20 форм глаукомы 1. Врожденные глаукомы. И в зависимости от возраста в котором проявляется патология различают инфантильные (глаукомы новорожденных), детская глаукома, юношеская глаукома. Эти глаукомы связаны с недоразвитием дренажной системы глаза. n 2. Вторичные глаукомы: посттравматическая глаукома, поствоспалительная, послеожоговая, диабетическая, посттромботическая и др. n 3. Первичная глаукома.

По состоянию РРУ О/у Стадия Компенсац ия ВГД I – N З/у II – 55 - 15 град. III меньше 15 град. А – до 26 мм рт ст В – 27 – 32 мм рт ст С – больше 32 мм рт ст Смешанная IV О/У I a глаукома З/У II b глаукома Оперирова нная Не оперирован ная

Первичная закрытоугольная глаукома n n n Анатомические предпосылки – малые размеры глазного яблока; большая величина хрусталика; переднее прикрепление радужки к ЦТ Возрастные изменения – уплощение роговицы, атрофия радужки в области корня Патогенез – блокада угла передней камеры корнем радужки

Клиника острого приступа закрытоугольной глаукомы n n Провоцируется: расширением зрачка, зрительной работой при плохом освещении, стрессом Жалобы – резкие боли в глазу, половине головы, снижение зрения вплоть до слепоты, тошнота, боль в области сердца

n n n n Застойная инъекция Отек роговицы Мелкая передняя камера Стушеванность рисунка радужки Расширение зрачка Секторальная атрофия радужки Высокое внутриглазное давление (глаз плотный как камень)

Острый приступ глаукомы требует неотложной врачебной помощи n n n Миотики: пилокарпин 1 -4% каждые 15 мин в течение 1 часа, каждый час в течение суток ß – блокаторы 3 раза в день Диуретики: диакарб 0, 25 – 4 раза в день или в/в фуросемид 40 мг Отвлекающие процедуры: пиявки на висок, гор. Ножные ванны Если приступ не купируется – через 12 – 24 часа оперативное лечение

Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы n n Цель – устранить последствия зрачкового и хрусталикового блоков Иридэктомия лазерная или ножевая создает новый путь движения жидкости из задней камеры в переднюю

Лазерная хирургия закрытоугольной глаукомы

Открытоугольная глаукома n n Анатомические предпосылки – слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, заднее прикрепление к склере; большая величина хрусталика; переднее прикрепление радужки к ЦТ Возрастные изменения в трабекулярном аппарате, цилиарном теле, атрофия радужки Генетическая предрасположенность Патогенез: ухудшение оттока ВВ из – за дегенеративных изменений трабекулярного аппарата, блокады

Первичная открытоугольная глаукома. Клиника. n n n Жалобы отсутствуют или слабо выражены Биомикроскопия: симптомы «кобры» и «эмиссария» Деструкция пигментной каймы Псевдоэксфолиации Депигментация радужки

Первичная открытоугольная глаукома. Гониоскопия. n n n Склероз трабекул Псевдоэксфолиации в УПК Отложение гранул пигмента в УПК

Механизмы развития экскавации ДЗН

Медикаментозное лечение глаукомы Цель – снизить ВГД на 30% n Воздействовать на микроциркуляцию в сосудах n Улучшить питание ЗН и сетчатки (нейропротекторы, антиоксиданты) n

Медикаментозное лечение глаукомы Препараты, влияющие на отток ВГЖ Препараты, уменьшающие продукцию ВГЖ Комбинированные препараты

Препараты , влияющие на отток Холиномиметики Симпатомиметики Простогландины F 2 -альфа

Препараты, влияющие на отток внутриглазной жидкости Холиномиметики сужают зрачок и улучшают отток ВГЖ: n 1%-ный пилокарпин гидрохлорид n пилокарпина гидрохлорида раствор 1% с метилцеллюлозой 12%-ный офтан пилокарпин [Santen, Финляндия], n 1%, 2% и 4%-ный изопто-карпин [Alcon-Couvreur, Бельгия]

Холиномиметики:

Симпатомиметики стимулируют адренорецепторы в цилиарных отростках, уменьшают продукцию и усиливают отток ВГЖ: n 0, 1%-ный адреналин гидрохлорид (эпинефрин), n 0, 1%-ный офтан дипивефрин [Santen, Финляндия]

Симпатикотропные препараты

Простагландины F 2 -альфа усиливают увеосклеральный отток ВГЖ. Препараты: n 0, 005%-ный латанопрост (ксалатан) [Pharmacia Upjohn NV/SA, Бельгия], n 0, 12%-ный унопростон (рескула) [Ciba Vision, Швейцария] n 0, 004% травопрост (траватан) [Alcon. Couvreur, Бельгия]

Простагландины F 2 -альфа

β-адреноблокаторы селективного и неселективного действия

Адреноблокаторы Неселективные –адреноблокаторы Препараты тимолола малеата: n 0, 25 - 0, 5%-ный тимоптик [Merck Sharp Dohme B. V. , Нидерланды], n 0, 25 – 0, 5%-ный тимоптик депо [Merck CO. , Inc. , США], n 0, 25 - 0, 5%-ный тимогексал [Hexal, Германия], n 0, 25 - 0, 5%-ный офтан тимолол [Santen, Финляндия],

n n n 0, 25 - 0, 5%-ный окумед [Promed Exports, Индия], 0, 25 - 0, 5%-ный оптимол [Sun Pharmaceutical Industries, Индия], 0, 25 - 0, 5%-ный арутимол [Ankerpharm Groupe Chauvin, Германия], 0, 25 - 0, 5%-ный кузимолол [Alcon-Cusi, Испания], 0, 25 - 0, 5%-ный окупресс Е [Cadila Pharma, Индия], 1 и 2%-ный проксодолол [Белмедпрепараты, Беларусь].

Неселективные –адреноблокаторы

(!) Противопоказания к применению неселективных – адреноблокаторов n n n n n бронхиальная астма, хронические заболевания легких, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок в анемнезе, сахарный диабет, артериальная гипотония, психоастения, дистрофии роговицы, синдром сухого глаза.

Адреноблокаторы Селективные –адреноблокаторы Препараты бетаксолола: n бетоптик 0, 25% и 0, 5%-ный р-р [Alcon-Couvreur, Бельгия], n бетоптик С [Alcon-Couvreur, Бельгия]

Селективные –адреноблокаторы

Селективные –адреноблокаторы –блокирующая активность • снижение ВГД ü Блокада кальциевых каналов • вазодилятация • нейропротекция ü

Ингибиторы карбоангидразы в цилиарном теле: 2%-ный дорзоламид (трусопт; Merck Sharp Dohme, Франция), n 1%-ный бринзоламид (азопт; Alcon, Швейцария). n

Ингибиторы карбоангидразы

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты n n n фотил (2%-ный пилокарпин 0, 5%-ный тимолол) [Santen, Финляндия], фотил форте (4%-ный пилокарпин 0, 5%ный тимолол) [Santen, Финляндия], тимпило (2 или 4%-ный пилокарпин 0, 5%ный тимолол малеат) [Merck Sharp Dohme, Франция], косопт (0, 5%-ный тимолол малеат 2%-ный дорзоламид) [Merck Sharp Dohme, Франция], ксалком (тимолол латанопрост) [Pharmacia, США]

Комбинированные препараты

Комплексная дедистрофическая терапия n n n 1. Антиоксиданты: эмоксипин, аевит с аскорбиновой кислотой. 2. Блокаторы кальциевых каналов: нифедепин, колчек. . . 3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию: кавинтон, винпоцетин, трентал. . . 4. Препараты, улучшающие тканевой обмен: актовегин, кортексин, гистохром, ретиналамин. 5. Антигипоксанты, обладающие ноотропным действием: мексидол, милдронат. 6. Антикоагулянты: аспирин.

Электростимуляция зрительного нерва ЧВЛОК КВЧ – терапия

n n n Симпатокоррекция Магнитотерапия Лазерстимуляция

Лазерная хирургия ПОУГ n Лазерная трабекулопластика

Лазерное лечение глаукомы 1. Лазерная иридотомия.

Лазерное лечение глаукомы n Лазерная трабекулоплас тика.

Лазерное лечение глаукомы n Транссклеральная лазерная циклокоагуляция

Иридэктомия

Фистулизирующие операции

Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы Синустрабекулэктомия

Гиперсекреторная глаукома n Лазерная транссклеральная циклокоагуляция

Врожденная глаукома n n 1 на 12 500 рождений Двусторонний характер Наследуется по аутосомно – доминантному типу Фильтрующая зона УПК блокируется мезодермальной тканью

Врожденная глаукома. Клиника n n n Светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза, большие тусклые роговицы Увеличение диаметра роговицы и размера глазного яблока, углубление передней камеры, расширение зрачка, экскавация ДЗН Снижена острота и сужено поле зрения

Лечение врожденной глаукомы только хирургическое, немедленное

Признаки вторичной глаукомы

Вторичная глаукома n Постувеальная n Факолитическая

Вторичная глаукома n n Сосудистая при сахарном диабете или вследствие тромбоза ЦВС Посттравматическая

Вторичная глаукома неопластическая при внутриглазных опухолях