Скачать презентацию Глаукома Доцент Малеванная Ольга Александровна Глаукома Скачать презентацию Глаукома Доцент Малеванная Ольга Александровна Глаукома

07 Глаукома.ppt

  • Количество слайдов: 73

Глаукома Доцент Малеванная Ольга Александровна Глаукома Доцент Малеванная Ольга Александровна

Глаукома – группа заболеваний органа зрения, для которой характерно повышение внутриглазного давления (ВГД) с Глаукома – группа заболеваний органа зрения, для которой характерно повышение внутриглазного давления (ВГД) с исходом в неизлечимую слепоту

Величина ВГД зависит от 1. Ригидности (упругости) оболочек глаза (величина постоянная для одного и Величина ВГД зависит от 1. Ригидности (упругости) оболочек глаза (величина постоянная для одного и того же глаза) 2. Объема содержимого глаза: хрусталика, стекловидного тела, водянистой влаги (ВВ). Таким образом, ВГД в основном зависит от объема ВВ.

 • ВВ обеспечивает обменные процессы бессосудистых структур (роговица, хрусталик, дренажная система) и выведение • ВВ обеспечивает обменные процессы бессосудистых структур (роговица, хрусталик, дренажная система) и выведение продуктов обмена из глаза. • ВГД поддерживает сферическую форму глаза и правильные топографические взаимоотношения его внутренних оболочек.

Относительное постоянство ВГД обеспечивается за счет 1. продукции и 2. оттока водянистой влаги (ВВ) Относительное постоянство ВГД обеспечивается за счет 1. продукции и 2. оттока водянистой влаги (ВВ) Для поддержания нормального гидродинамического равновесия необходимо, чтобы эти процессы были сбалансированы - приток должен быть равен оттоку.

Физиология продукции водянистой влаги (ВВ) 1. Активную секрецию (примерно 80%) обеспечивает непигментный эпителий ресничной Физиология продукции водянистой влаги (ВВ) 1. Активную секрецию (примерно 80%) обеспечивает непигментный эпителий ресничной части ЦТ (corona ciliaris). 2. Пассивную секрецию (20%) – ультрафильтрация из капиллярной сети отростков ЦТ.

Пути оттока ВВ • Трабекулярный путь • Увеосклеральный путь • Задний – СТ, межоболочечные Пути оттока ВВ • Трабекулярный путь • Увеосклеральный путь • Задний – СТ, межоболочечные пространства зрительного нерва

Отток водянистой влаги 1. ВВ сначала поступает в заднюю камеру (объем ее 80 мм Отток водянистой влаги 1. ВВ сначала поступает в заднюю камеру (объем ее 80 мм 3) 2. Далее ВВ между радужкой и хрусталиком, через зрачок переходит в переднюю камеру (объем 150 -250 мм 3)

Передняя камера глаза • представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки Передняя камера глаза • представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика.

Радужно-роговичный угол (РРУ) • Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в Радужно-роговичный угол (РРУ) • Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ЦТ называется радужнороговичным углом (РРУ).

Трабекулярный, основной путь оттока ВВ (60 -80%) 1. Трабекула 2. Склеральный синус (Шлеммов канал) Трабекулярный, основной путь оттока ВВ (60 -80%) 1. Трабекула 2. Склеральный синус (Шлеммов канал) 3. Коллекторные канальцы (20 -30) 4. Эписклеральные вены

Увеосклеральный отток • ВВ оттекает через ресничное тело (20 -40%) в супрахориоидальное пространство, далее Увеосклеральный отток • ВВ оттекает через ресничное тело (20 -40%) в супрахориоидальное пространство, далее через склеру в орбиту.

Критические зоны • На пути оттока ВВ есть несколько критических зон, имеющих решающее значение Критические зоны • На пути оттока ВВ есть несколько критических зон, имеющих решающее значение в патогенезе той или иной формы глаукомы. • Какие же это критические зоны? 1) это зона контакта радужки и хрусталика вокруг зрачка; 2) радужно-роговичный угол (РРУ); 3) дренажная система глаза.

 • Глаукома развивается после 40 лет. • В мире ей страдают до 105 • Глаукома развивается после 40 лет. • В мире ей страдают до 105 млн. человек. • Слепота от глаукомы в развитых странах составляет от 12% до 20% всех слепых.

Факторы риска 1. Наследственность 2. Особенности анатомического строения: слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной Факторы риска 1. Наследственность 2. Особенности анатомического строения: слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, переднее положение шлеммова канала и т. д. (чаще бывает при миопии) 3. Пожилой возраст 4. Системные заболевания – нарушение гемодинамики (артериальная гипотензия, атеросклероз и т. д. ) – сахарный диабет и др.

Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) 3. изменение поля зрения

Методы исследования ВГД • Пальпаторный (ориентировочный) Tensio или ВГД: N, +1, +2, +3, -1, Методы исследования ВГД • Пальпаторный (ориентировочный) Tensio или ВГД: N, +1, +2, +3, -1, -2, -3. • Приборные (аппланационный и импрессионный)

Пальпаторное определение ВГД Измеряют бимануально, указательными пальцами. Немецкая школа оценки: ВГД сравнивает с плотностью Пальпаторное определение ВГД Измеряют бимануально, указательными пальцами. Немецкая школа оценки: ВГД сравнивает с плотностью пищевых продуктов: • N (~20 мм Hg) – плотность вареного яйца (без скорлупы) • +1 (~27 -30 мм Hg) – плотность апельсина, лимона • +2 (~35 -40 мм Hg) – плотность яблока • Острый приступ глаукомы – плотность камня (хотя камень к пищевым продуктам не относится)

Определение степени гипотонии üТ-1 - глаз Определение степени гипотонии üТ-1 - глаз "относительно" мягкий üТ-2 - глаз "весьма мягкий", но сохраняет свою шаровидную форму üТ-3 - глаз "мягкий как тряпка" и либо не имеет шаровидной формы, либо его форма не сохраняется при пальпации

Измерение ВГД тонометром Маклакова (масса 10, 0 г) Измерение ВГД тонометром Маклакова (масса 10, 0 г)

Аппланационная тонометрия (масса 10, 0 г) Аппланация - сплющивание Аппланационная тонометрия (масса 10, 0 г) Аппланация - сплющивание

Тонометры Goldmann Perkins Contact applanation Air-puff Non-contact indentation Portable contact applanation Pulsair 2000 (Keeler) Тонометры Goldmann Perkins Contact applanation Air-puff Non-contact indentation Portable contact applanation Pulsair 2000 (Keeler) Schiotz Contact indentation Tono-Pen Portable contact applanation Portable non-contact applanation

Виды ВГД 1. тонометрическое (РТ): нормальное - 20 ± 6 мм рт. ст. 2. Виды ВГД 1. тонометрическое (РТ): нормальное - 20 ± 6 мм рт. ст. 2. истинное (Р 0): нормальное от 9 до 21 мм рт. ст.

Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) 3. изменение поля зрения

При глаукоме развивается глаукомная экскавация и атрофия зрительного нерва При глаукоме развивается глаукомная экскавация и атрофия зрительного нерва

Офтальмоскопия • Офтальмоскопия позволяет контролировать состояние ДЗН Офтальмоскопия • Офтальмоскопия позволяет контролировать состояние ДЗН

HRT-II (Гельдербергский ретинальый томограф) • В середине 90 -х годов появились новые приборы, позволяющие HRT-II (Гельдербергский ретинальый томограф) • В середине 90 -х годов появились новые приборы, позволяющие проводить математическую оценку ДЗН. Исследования проводятся с помощью конфокальной лазерной сканирующей системы HRT-II

HRT-II • Автоматическая компьютерная обработка выдает полную информацию о состоянии ДЗН в виде его HRT-II • Автоматическая компьютерная обработка выдает полную информацию о состоянии ДЗН в виде его изображения и топографии, а также цифровые значения 22 параметров диска в целом и по 6 секторам. Исследование проводится с узким зрачком и может использоваться для скрининга

Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) 3. изменение поля зрения (сужение периферических границ с носовой половины + появление скотом)

Проекционный периметр (кинетическая периметрия) • Нормальное поле зрения на цвета Проекционный периметр (кинетическая периметрия) • Нормальное поле зрения на цвета

Периком (статическая периметрия) Тестирование поля зрения пациента проводится по 206 точкам: 150 - в Периком (статическая периметрия) Тестирование поля зрения пациента проводится по 206 точкам: 150 - в области 25° от точки фиксации и 70 - в диапазоне от 25° до 80°

Классификация глауком I. Врожденная (гидрофтальм или буфтальм) II. Приобретенная первичная открытоугольная закрытоугольная смешанная вторичная Классификация глауком I. Врожденная (гидрофтальм или буфтальм) II. Приобретенная первичная открытоугольная закрытоугольная смешанная вторичная

Односторонняя врожденная глаукома (буфтальм) Односторонняя врожденная глаукома (буфтальм)

Две формы первичной глаукомы • В зависимости от зоны нарушения оттока ВВ выделяют две Две формы первичной глаукомы • В зависимости от зоны нарушения оттока ВВ выделяют две формы глаукомы: открытоугольную (ОУГ) и закрытоугольную (ЗУГ). • Для определения формы глаукомы необходимо знать состояние РРУ.

Гониоскопия – метод исследования РРУ Гониоскопия – метод исследования РРУ

Классификация первичной глаукомы (формы первичной глаукомы) Форма Открытоугольная Стадии I - начальная II - Классификация первичной глаукомы (формы первичной глаукомы) Форма Открытоугольная Стадии I - начальная II - развитая Уровень ВГД А - нормальное до 27 мм рт. ст. В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. Закрытоугольная III - далеко Смешанная С - повышенное 33 и более мм IVтерминальная рт. ст. зашедшая Динамика зрительных функций стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Классификация первичной глаукомы (стадии глаукомы) Форма Стадии I - начальная Открытоугольная II - развитая Классификация первичной глаукомы (стадии глаукомы) Форма Стадии I - начальная Открытоугольная II - развитая Закрытоугольная III - далеко Смешанная зашедшая IVтерминальная Уровень ВГД А - нормальное до 27 мм рт. ст. В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. С - повышенное 33 и более мм рт. ст. Динамика зрительных функций стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы

I – начальная стадия глаукомы • Может быть расширена физиологическая экскавация ЗН более 0, I – начальная стадия глаукомы • Может быть расширена физиологическая экскавация ЗН более 0, 5 • Нет изменений периферических границ поля зрения (ПЗ), небольшие изменения в парацентральной области поля зрения.

II – развитая стадия глаукомы • Э/Д – 0, 6 -0, 7; • Стойкое II – развитая стадия глаукомы • Э/Д – 0, 6 -0, 7; • Стойкое постепенное сужение ПЗ с носовой стороны до 150 , слияние парацентральных скотом в дугообразную (скотома Бьеррума).

III – далеко зашедшая стадия глаукомы • Краевая экскавация и глаукомная атрофия ЗН. • III – далеко зашедшая стадия глаукомы • Краевая экскавация и глаукомная атрофия ЗН. • Резко выраженное и стойкое сужение ПЗ от 150 до точки фиксации.

IV – терминальная стадия глаукомы • Диагноз устанавливается при утрате предметного зрения (только светоощущение) IV – терминальная стадия глаукомы • Диагноз устанавливается при утрате предметного зрения (только светоощущение) или полной потере зрительных функций (слепота).

Классификация первичной глаукомы Уровень ВГД Форма 1. Стадии открытоугольная 2. закрытоугольная 3. смешанная I Классификация первичной глаукомы Уровень ВГД Форма 1. Стадии открытоугольная 2. закрытоугольная 3. смешанная I - начальная II - развитая III - далеко зашедшая IV-терминальная Уровень ВГД Динамика зрительных функций А - нормальное до 27 мм рт. ст. В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. С - повышенное – 33 и более мм рт. ст. стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Классификация первичной глаукомы Динамика зрительных функций Форма 2. Уровень ВГД Открыто- I - начальная Классификация первичной глаукомы Динамика зрительных функций Форма 2. Уровень ВГД Открыто- I - начальная А - нормальное – до 27 мм рт. ст. угольная 1. Стадии II - развитая Закрыто- III - далеко угольная 3. зашедшая смешанная В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. IV-терминальная С - повышенное – 33 и более мм рт. ст. Динамика зрительных функций стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Стабилизация глаукомного процесса • Диспансерное наблюдение проводится 4 раза в год • Осуществляется контроль Стабилизация глаукомного процесса • Диспансерное наблюдение проводится 4 раза в год • Осуществляется контроль за состоянием глаукомной экскавации зрительного нерва, поля зрения и уровня ВГД.

Нестабилизация глаукомного процесса • определяется по ухудшению зрительных функций в течение 6 месяцев наблюдения; Нестабилизация глаукомного процесса • определяется по ухудшению зрительных функций в течение 6 месяцев наблюдения; • больным с нестабилизацией глаукомного процесса показано усиление лечения

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) • 80% среди всех форм первичной глаукомы взрослых • Бессимптомность Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) • 80% среди всех форм первичной глаукомы взрослых • Бессимптомность (субъективная) – необходимость ранней диагностики • Постепенная необратимая потеря зрительных функций • Причина повышения ВГД – патология дренажной системы глаза (трабекулы, шлеммова канала) • Три кардинальных признака глаукомы по Грефе

Диагностика ПОУГ (основные методики) • Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) Диагностика ПОУГ (основные методики) • Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) • • Биомикроскопия, гониоскопия Периметрия (в том числе статическая) Тонометрия (в том числе суточные колебания) Исследование состояния диска зрительного нерва (прямая и обратная офтальмоскопия, HRT) • Определение остроты зрения с коррекцией проводится, но особой диагностической ценности не несет!

Лечение первичной открытоугольной глаукомы складывается из 3 этапов: 1. медикаментозное 2. лазерное 3. хирургическое Лечение первичной открытоугольной глаукомы складывается из 3 этапов: 1. медикаментозное 2. лазерное 3. хирургическое

Медикаментозное лечение 1. простагландины 2. β-блокаторы 3. миотики 4. ингибиторы карбоангидразы Медикаментозное лечение 1. простагландины 2. β-блокаторы 3. миотики 4. ингибиторы карбоангидразы

Медикаментозное лечение Препараты первого выбора: простагландины (улучшают увеасклеральный отток) КСАЛАТАН и ТРАВАТАН (закапываются 1 Медикаментозное лечение Препараты первого выбора: простагландины (улучшают увеасклеральный отток) КСАЛАТАН и ТРАВАТАН (закапываются 1 раз в день, на ночь)

Медикаментозное лечение • β-адреноблокаторы (тимолол и др. ) + ингибиторы карбангидразы (труспот, азопт), угнетающие Медикаментозное лечение • β-адреноблокаторы (тимолол и др. ) + ингибиторы карбангидразы (труспот, азопт), угнетающие продукцию ВВ назначаемые 2 раза в день. • миотики (1% раствор пилокарпина), сужают зрачок, улучшаюшают отток ВВ через трабекулярный путь. • комбинированные препараты (фотил, косопт, ксалаком и др. )

Лазерное лечение трабекулопластика Лазерное лечение трабекулопластика

Хирургическое лечение При отсутствии эффекта от медикаментозного и лазерного лечения, показаны фильтрующие операции – Хирургическое лечение При отсутствии эффекта от медикаментозного и лазерного лечения, показаны фильтрующие операции – синусотрабекулэктомия (СТЭ), глубокая склерэтомия (ГСЭ) и их модификации.

Суммируем принципы лечения глаукомы Суммируем принципы лечения глаукомы

Норма • ВГД 17 -27 мм рт ст Норма • ВГД 17 -27 мм рт ст

Повышение ВГД (27 мм рт ст и выше) • Чаще всего затруднение оттока ВГЖ Повышение ВГД (27 мм рт ст и выше) • Чаще всего затруднение оттока ВГЖ

Нормализация ВГД • Улучшение оттока медикаментозно (простагландины, пилокарпин) Нормализация ВГД • Улучшение оттока медикаментозно (простагландины, пилокарпин)

Нормализация ВГД • Снижение продукции ВГЖ (бета-блокаторы, диакарб, трусопт) Нормализация ВГД • Снижение продукции ВГЖ (бета-блокаторы, диакарб, трусопт)

Нормализация ВГД • Улучшение оттока операцией Нормализация ВГД • Улучшение оттока операцией

Закрытоугольная глаукома 1. Среди первичной глаукомы - 20% ЗУГ 2. Манифестное течение (подострый и Закрытоугольная глаукома 1. Среди первичной глаукомы - 20% ЗУГ 2. Манифестное течение (подострый и острый приступ ЗУГ - состояние скорой помощи) 3. Возможность быстрой необратимой потери зрительных функций при развитии острого приступа ЗУГ 4. Три кардинальных признака глаукомы по Грефе

Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) • Непосредственной причиной повышения ВГД является блокада РРУ корнем радужки. Два Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) • Непосредственной причиной повышения ВГД является блокада РРУ корнем радужки. Два механизма: 1) функциональный зрачковый блок; 2) закрытие РРУ при расширении зрачка. • Предрасполагающие факторы: 1) мелкая передняя камера; 2) узкий РРУ.

Классическая симптоматика при ЗУГ: • периодическое затуманивание зрения • радужные круги вокруг источника света Классическая симптоматика при ЗУГ: • периодическое затуманивание зрения • радужные круги вокруг источника света • летучие боли в глазу

Диагностика ЗУГ (основные методики) • Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) Диагностика ЗУГ (основные методики) • Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) • • Биомикроскопия, гониоскопия Периметрия (в том числе статическая) Тонометрия (в том числе суточные колебания) Исследование состояния диска зрительного нерва (прямая и обратная офтальмоскопия, HRT) • Определение остроты зрения с коррекцией проводится, но особой диагностической ценности не несет!

Принципы лечения ЗУГ • Медикаментозное лечение (пилокарпин, фотил) • Лазерное лечение (профилактическая лазерная иридэктомия) Принципы лечения ЗУГ • Медикаментозное лечение (пилокарпин, фотил) • Лазерное лечение (профилактическая лазерная иридэктомия)

В 90% случаев необходимо хирургическое лечение: традиционная фильтрующая операция – трабекулостомия с иридэктомией В 90% случаев необходимо хирургическое лечение: традиционная фильтрующая операция – трабекулостомия с иридэктомией

Клиника острого приступа ЗУГ Субъективно – жалобы на резкое снижение зрения, сильные боли в Клиника острого приступа ЗУГ Субъективно – жалобы на резкое снижение зрения, сильные боли в глазу, иррадиирующие в одноименную половину головы, тошноту, рвоту, общее тяжелое состояние. Повышается АД, отмечается брадикардия.

Объективно – застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, зрачок расширен в Объективно – застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, зрачок расширен в виде вытянутого овала, пальпаторно глазное яблоко плотное ( «глаз как камень» ).

Схема купирования острого приступа ЗУГ 1. анальгетики ( в виде инъекций) 2. 1% р-р Схема купирования острого приступа ЗУГ 1. анальгетики ( в виде инъекций) 2. 1% р-р пилокарпина - частое закапывание: по 1 капле каждые 5 -10 минут до сужения зрачка. 3. ингибитор карбоангидразы – диакарб

4. 5. 6. 7. осмотерапия (глицерин внутрь) солевое слабительное горячие ножные ванны пиявка на 4. 5. 6. 7. осмотерапия (глицерин внутрь) солевое слабительное горячие ножные ванны пиявка на область виска (в пробирке) 8. литическая смесь в/м (1 мл - 2, 5 % р-ра аминазин + 1 мл - 1 % р-р промедола + 1 мл - 0, 5 % р-р димедрола)

Операции при остром приступе ЗУГ • Если острый приступ глаукомы не купируется консервативными средствами Операции при остром приступе ЗУГ • Если острый приступ глаукомы не купируется консервативными средствами в течение суток, переходят к оперативному лечению (синусотрабекулэктомия с обязательной иридэктомией)

Профилактики слепоты от глаукомы 1. Раннее выявление глаукомы по приказу МЗ РФ 2. Обязательная Профилактики слепоты от глаукомы 1. Раннее выявление глаукомы по приказу МЗ РФ 2. Обязательная пожизненная диспансеризация: систематический (раз в 3 месяца) контроль за глаукомной экскавацией (HRT), полем зрения, остротой зрения, уровнем ВГД 3. Постоянное местное и общее медикаментозное лечение

Профилактики слепоты от глаукомы 4. В случае нестабилизации глаукомного процесса – своевременный переход к Профилактики слепоты от глаукомы 4. В случае нестабилизации глаукомного процесса – своевременный переход к лазерным и хирургическим методам лечения

Контрольный вопрос • Схема купирования острого приступа закрытоугольной глаукомы Контрольный вопрос • Схема купирования острого приступа закрытоугольной глаукомы