07 Глаукома.ppt
- Количество слайдов: 73
Глаукома Доцент Малеванная Ольга Александровна
Глаукома – группа заболеваний органа зрения, для которой характерно повышение внутриглазного давления (ВГД) с исходом в неизлечимую слепоту
Величина ВГД зависит от 1. Ригидности (упругости) оболочек глаза (величина постоянная для одного и того же глаза) 2. Объема содержимого глаза: хрусталика, стекловидного тела, водянистой влаги (ВВ). Таким образом, ВГД в основном зависит от объема ВВ.
• ВВ обеспечивает обменные процессы бессосудистых структур (роговица, хрусталик, дренажная система) и выведение продуктов обмена из глаза. • ВГД поддерживает сферическую форму глаза и правильные топографические взаимоотношения его внутренних оболочек.
Относительное постоянство ВГД обеспечивается за счет 1. продукции и 2. оттока водянистой влаги (ВВ) Для поддержания нормального гидродинамического равновесия необходимо, чтобы эти процессы были сбалансированы - приток должен быть равен оттоку.
Физиология продукции водянистой влаги (ВВ) 1. Активную секрецию (примерно 80%) обеспечивает непигментный эпителий ресничной части ЦТ (corona ciliaris). 2. Пассивную секрецию (20%) – ультрафильтрация из капиллярной сети отростков ЦТ.
Пути оттока ВВ • Трабекулярный путь • Увеосклеральный путь • Задний – СТ, межоболочечные пространства зрительного нерва
Отток водянистой влаги 1. ВВ сначала поступает в заднюю камеру (объем ее 80 мм 3) 2. Далее ВВ между радужкой и хрусталиком, через зрачок переходит в переднюю камеру (объем 150 -250 мм 3)
Передняя камера глаза • представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика.
Радужно-роговичный угол (РРУ) • Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ЦТ называется радужнороговичным углом (РРУ).
Трабекулярный, основной путь оттока ВВ (60 -80%) 1. Трабекула 2. Склеральный синус (Шлеммов канал) 3. Коллекторные канальцы (20 -30) 4. Эписклеральные вены
Увеосклеральный отток • ВВ оттекает через ресничное тело (20 -40%) в супрахориоидальное пространство, далее через склеру в орбиту.
Критические зоны • На пути оттока ВВ есть несколько критических зон, имеющих решающее значение в патогенезе той или иной формы глаукомы. • Какие же это критические зоны? 1) это зона контакта радужки и хрусталика вокруг зрачка; 2) радужно-роговичный угол (РРУ); 3) дренажная система глаза.
• Глаукома развивается после 40 лет. • В мире ей страдают до 105 млн. человек. • Слепота от глаукомы в развитых странах составляет от 12% до 20% всех слепых.
Факторы риска 1. Наследственность 2. Особенности анатомического строения: слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, переднее положение шлеммова канала и т. д. (чаще бывает при миопии) 3. Пожилой возраст 4. Системные заболевания – нарушение гемодинамики (артериальная гипотензия, атеросклероз и т. д. ) – сахарный диабет и др.
Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) 3. изменение поля зрения
Методы исследования ВГД • Пальпаторный (ориентировочный) Tensio или ВГД: N, +1, +2, +3, -1, -2, -3. • Приборные (аппланационный и импрессионный)
Пальпаторное определение ВГД Измеряют бимануально, указательными пальцами. Немецкая школа оценки: ВГД сравнивает с плотностью пищевых продуктов: • N (~20 мм Hg) – плотность вареного яйца (без скорлупы) • +1 (~27 -30 мм Hg) – плотность апельсина, лимона • +2 (~35 -40 мм Hg) – плотность яблока • Острый приступ глаукомы – плотность камня (хотя камень к пищевым продуктам не относится)
Определение степени гипотонии üТ-1 - глаз "относительно" мягкий üТ-2 - глаз "весьма мягкий", но сохраняет свою шаровидную форму üТ-3 - глаз "мягкий как тряпка" и либо не имеет шаровидной формы, либо его форма не сохраняется при пальпации
Измерение ВГД тонометром Маклакова (масса 10, 0 г)
Аппланационная тонометрия (масса 10, 0 г) Аппланация - сплющивание
Тонометры Goldmann Perkins Contact applanation Air-puff Non-contact indentation Portable contact applanation Pulsair 2000 (Keeler) Schiotz Contact indentation Tono-Pen Portable contact applanation Portable non-contact applanation
Виды ВГД 1. тонометрическое (РТ): нормальное - 20 ± 6 мм рт. ст. 2. истинное (Р 0): нормальное от 9 до 21 мм рт. ст.
Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) 3. изменение поля зрения
При глаукоме развивается глаукомная экскавация и атрофия зрительного нерва
Офтальмоскопия • Офтальмоскопия позволяет контролировать состояние ДЗН
HRT-II (Гельдербергский ретинальый томограф) • В середине 90 -х годов появились новые приборы, позволяющие проводить математическую оценку ДЗН. Исследования проводятся с помощью конфокальной лазерной сканирующей системы HRT-II
HRT-II • Автоматическая компьютерная обработка выдает полную информацию о состоянии ДЗН в виде его изображения и топографии, а также цифровые значения 22 параметров диска в целом и по 6 секторам. Исследование проводится с узким зрачком и может использоваться для скрининга
Триада кардинальных признаков глаукомы по А. Грефе (1858 год): 1. повышение ВГД 2. экскавация и атрофия зрительного нерва (глаукомная оптическая нейропатия) 3. изменение поля зрения (сужение периферических границ с носовой половины + появление скотом)
Проекционный периметр (кинетическая периметрия) • Нормальное поле зрения на цвета
Периком (статическая периметрия) Тестирование поля зрения пациента проводится по 206 точкам: 150 - в области 25° от точки фиксации и 70 - в диапазоне от 25° до 80°
Классификация глауком I. Врожденная (гидрофтальм или буфтальм) II. Приобретенная первичная открытоугольная закрытоугольная смешанная вторичная
Односторонняя врожденная глаукома (буфтальм)
Две формы первичной глаукомы • В зависимости от зоны нарушения оттока ВВ выделяют две формы глаукомы: открытоугольную (ОУГ) и закрытоугольную (ЗУГ). • Для определения формы глаукомы необходимо знать состояние РРУ.
Гониоскопия – метод исследования РРУ
Классификация первичной глаукомы (формы первичной глаукомы) Форма Открытоугольная Стадии I - начальная II - развитая Уровень ВГД А - нормальное до 27 мм рт. ст. В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. Закрытоугольная III - далеко Смешанная С - повышенное 33 и более мм IVтерминальная рт. ст. зашедшая Динамика зрительных функций стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Классификация первичной глаукомы (стадии глаукомы) Форма Стадии I - начальная Открытоугольная II - развитая Закрытоугольная III - далеко Смешанная зашедшая IVтерминальная Уровень ВГД А - нормальное до 27 мм рт. ст. В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. С - повышенное 33 и более мм рт. ст. Динамика зрительных функций стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы
I – начальная стадия глаукомы • Может быть расширена физиологическая экскавация ЗН более 0, 5 • Нет изменений периферических границ поля зрения (ПЗ), небольшие изменения в парацентральной области поля зрения.
II – развитая стадия глаукомы • Э/Д – 0, 6 -0, 7; • Стойкое постепенное сужение ПЗ с носовой стороны до 150 , слияние парацентральных скотом в дугообразную (скотома Бьеррума).
III – далеко зашедшая стадия глаукомы • Краевая экскавация и глаукомная атрофия ЗН. • Резко выраженное и стойкое сужение ПЗ от 150 до точки фиксации.
IV – терминальная стадия глаукомы • Диагноз устанавливается при утрате предметного зрения (только светоощущение) или полной потере зрительных функций (слепота).
Классификация первичной глаукомы Уровень ВГД Форма 1. Стадии открытоугольная 2. закрытоугольная 3. смешанная I - начальная II - развитая III - далеко зашедшая IV-терминальная Уровень ВГД Динамика зрительных функций А - нормальное до 27 мм рт. ст. В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. С - повышенное – 33 и более мм рт. ст. стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Классификация первичной глаукомы Динамика зрительных функций Форма 2. Уровень ВГД Открыто- I - начальная А - нормальное – до 27 мм рт. ст. угольная 1. Стадии II - развитая Закрыто- III - далеко угольная 3. зашедшая смешанная В - умеренно повышенное – 28 - 32 мм рт. ст. IV-терминальная С - повышенное – 33 и более мм рт. ст. Динамика зрительных функций стабилизация процесса нестабилизация процесса Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Стабилизация глаукомного процесса • Диспансерное наблюдение проводится 4 раза в год • Осуществляется контроль за состоянием глаукомной экскавации зрительного нерва, поля зрения и уровня ВГД.
Нестабилизация глаукомного процесса • определяется по ухудшению зрительных функций в течение 6 месяцев наблюдения; • больным с нестабилизацией глаукомного процесса показано усиление лечения
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) • 80% среди всех форм первичной глаукомы взрослых • Бессимптомность (субъективная) – необходимость ранней диагностики • Постепенная необратимая потеря зрительных функций • Причина повышения ВГД – патология дренажной системы глаза (трабекулы, шлеммова канала) • Три кардинальных признака глаукомы по Грефе
Диагностика ПОУГ (основные методики) • Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) • • Биомикроскопия, гониоскопия Периметрия (в том числе статическая) Тонометрия (в том числе суточные колебания) Исследование состояния диска зрительного нерва (прямая и обратная офтальмоскопия, HRT) • Определение остроты зрения с коррекцией проводится, но особой диагностической ценности не несет!
Лечение первичной открытоугольной глаукомы складывается из 3 этапов: 1. медикаментозное 2. лазерное 3. хирургическое
Медикаментозное лечение 1. простагландины 2. β-блокаторы 3. миотики 4. ингибиторы карбоангидразы
Медикаментозное лечение Препараты первого выбора: простагландины (улучшают увеасклеральный отток) КСАЛАТАН и ТРАВАТАН (закапываются 1 раз в день, на ночь)
Медикаментозное лечение • β-адреноблокаторы (тимолол и др. ) + ингибиторы карбангидразы (труспот, азопт), угнетающие продукцию ВВ назначаемые 2 раза в день. • миотики (1% раствор пилокарпина), сужают зрачок, улучшаюшают отток ВВ через трабекулярный путь. • комбинированные препараты (фотил, косопт, ксалаком и др. )
Лазерное лечение трабекулопластика
Хирургическое лечение При отсутствии эффекта от медикаментозного и лазерного лечения, показаны фильтрующие операции – синусотрабекулэктомия (СТЭ), глубокая склерэтомия (ГСЭ) и их модификации.
Суммируем принципы лечения глаукомы
Норма • ВГД 17 -27 мм рт ст
Повышение ВГД (27 мм рт ст и выше) • Чаще всего затруднение оттока ВГЖ
Нормализация ВГД • Улучшение оттока медикаментозно (простагландины, пилокарпин)
Нормализация ВГД • Снижение продукции ВГЖ (бета-блокаторы, диакарб, трусопт)
Нормализация ВГД • Улучшение оттока операцией
Закрытоугольная глаукома 1. Среди первичной глаукомы - 20% ЗУГ 2. Манифестное течение (подострый и острый приступ ЗУГ - состояние скорой помощи) 3. Возможность быстрой необратимой потери зрительных функций при развитии острого приступа ЗУГ 4. Три кардинальных признака глаукомы по Грефе
Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) • Непосредственной причиной повышения ВГД является блокада РРУ корнем радужки. Два механизма: 1) функциональный зрачковый блок; 2) закрытие РРУ при расширении зрачка. • Предрасполагающие факторы: 1) мелкая передняя камера; 2) узкий РРУ.
Классическая симптоматика при ЗУГ: • периодическое затуманивание зрения • радужные круги вокруг источника света • летучие боли в глазу
Диагностика ЗУГ (основные методики) • Сбор жалоб и анамнеза (наличие кровных родственников, страдающих глаукомой) • • Биомикроскопия, гониоскопия Периметрия (в том числе статическая) Тонометрия (в том числе суточные колебания) Исследование состояния диска зрительного нерва (прямая и обратная офтальмоскопия, HRT) • Определение остроты зрения с коррекцией проводится, но особой диагностической ценности не несет!
Принципы лечения ЗУГ • Медикаментозное лечение (пилокарпин, фотил) • Лазерное лечение (профилактическая лазерная иридэктомия)
В 90% случаев необходимо хирургическое лечение: традиционная фильтрующая операция – трабекулостомия с иридэктомией
Клиника острого приступа ЗУГ Субъективно – жалобы на резкое снижение зрения, сильные боли в глазу, иррадиирующие в одноименную половину головы, тошноту, рвоту, общее тяжелое состояние. Повышается АД, отмечается брадикардия.
Объективно – застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, зрачок расширен в виде вытянутого овала, пальпаторно глазное яблоко плотное ( «глаз как камень» ).
Схема купирования острого приступа ЗУГ 1. анальгетики ( в виде инъекций) 2. 1% р-р пилокарпина - частое закапывание: по 1 капле каждые 5 -10 минут до сужения зрачка. 3. ингибитор карбоангидразы – диакарб
4. 5. 6. 7. осмотерапия (глицерин внутрь) солевое слабительное горячие ножные ванны пиявка на область виска (в пробирке) 8. литическая смесь в/м (1 мл - 2, 5 % р-ра аминазин + 1 мл - 1 % р-р промедола + 1 мл - 0, 5 % р-р димедрола)
Операции при остром приступе ЗУГ • Если острый приступ глаукомы не купируется консервативными средствами в течение суток, переходят к оперативному лечению (синусотрабекулэктомия с обязательной иридэктомией)
Профилактики слепоты от глаукомы 1. Раннее выявление глаукомы по приказу МЗ РФ 2. Обязательная пожизненная диспансеризация: систематический (раз в 3 месяца) контроль за глаукомной экскавацией (HRT), полем зрения, остротой зрения, уровнем ВГД 3. Постоянное местное и общее медикаментозное лечение
Профилактики слепоты от глаукомы 4. В случае нестабилизации глаукомного процесса – своевременный переход к лазерным и хирургическим методам лечения
Контрольный вопрос • Схема купирования острого приступа закрытоугольной глаукомы