Гипертонические кризы: лечение и профилактика Лебедев Петр Алексеевич

Гипертонические кризы: лечение и профилактика Лебедев Петр Алексеевич д. м. н. , профессор, заведующий кафедрой терапии ИПО Самарский государственный медицинский университет

Гипертонический криз: история вопроса Автор термина — — Jakob Pahl , 1903 г. Внезапное АД вследствие спастического сокращения сосудов Общие сосудистые кризы: системного АД Местные сосудистые кризы: нарушение локальной циркуляции (стенокардия, перемежающаяся хромота, мигрень и т. д. )

Гипертонический криз: история вопроса Классификация А. Л. Мясникова ГК ГК I I типа — характерны для II (а-предгипертонической, б – тразиторной) и IIII (а- неустойчивой, б- устойчивой) стадий ГБ по А. Л. Мясникову) — внезапное развитие — продолжительность до 2 -3 ч — преимущественное повышение САД — пульсирующая головная боль, изменение зрения, одышка, боли в области сердца, потливость, похолодание рук и ног — гипергликемия ГК II типа — характерны для IIIIII (а-компенсированной, б –декомпенсированной) стадии ГБ по А. Л. Мясникову) — развиваются постепенно в течение нескольких дней — продолжительность до 4 -5 дней — преимущественное повышение ДАД — головная боль, вялость, сонливость, очаговая неврологическая симптоматика, одышка, ангинозные боли — уровень глюкозы не меняется Гипертония ударного объема Гипертония периферического сопротивления

Гипертонический криз: история вопроса Церебральный тип Кардиальный тип — Астматический (ОЛЖН) — Ангинозный (ИМ) — Аритмический. Классификация С. Г. Моисеева 1971 г. Эукинетический Гипокинетический Гиперкинетический. Классификация А. П. Голикова 1976 г. Нейровегетативная форма Водно-солевая (отечная) форма Энцефалопатическая форма. Классификация М. С. Кушаковского 1977 г.

Гипертонический криз: современное определение Выраженное АДАД Появление или усугубление клинических симптомов Требует быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения ПОМ ВОЗ-МОАГ 1999 ДАГ 1 2000 ОНК 7,

О чем говорит современное определение ГК? Выраженное АДАД Нет жесткого определения уровня АД Острое ПОМ — индивидуальное относительное повышение! Симптомное АД АД Симптомы ПОМ определяют тактику ведения Контролируем ое ое ↓↓ АД АД Не обязательно до нормальных значений Дифференцированный подход в конкретной клинической ситуации

ГК и ауторегуляция кровотока • Ремоделирование сосудистой стенки и сдвиг ауторегуляторной кривой кровотока вправо при длительн ой АГ • Остро е ПОМ у пациентов с длительн ой АГ разви вается при более высоком уровне АД, чем у лиц без предшествующей АГ

Классификация ГК Осложненные (жизнеугрожающие, неотложные) — Острое, потенциально фатальное ПОМ — Необходимость госпитализации в БИТ — Немедленное ↓↓ АД АД — Парентеральное введение препаратов Неосложненные (нежизнеугрожающие, экстренные) — Малосимптомная тяжелая АГ — Снижение АД в течение нескольких часов — Госпитализация обычно не требуется — Комбинированная антигипертензивная терапия в амбулаторных условиях

Осложненный ГК Эссенциальная или вторичная АГ доброкачественного и злокачественного течения, осложнившаяся острым ПОМ — Острая гипертоническая энцефалопатия — Инсульт — Инфаркт миокарда — Нестабильная стенокардия — Острая ЛЖ недостаточность и отёк лёгких — Быстро прогрессирующая почечная недостаточность — Острое расслоение аорты Эклампсия или тяжёлая АГ во время беременности Криз при феохромоцитоме Травма головы Тяжёлые артериальные кровотечения

Причины ГК Неадекватная терапия АГ Стресс Ситуационные кризы Периоперационные Колебания гормонального фона Абстинентный синдром

ОРГАНЫ – МИШЕНИ Мозг Сердце Почки

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ при осложненном ГК М O ЗГ. Гипертензивная энцефалопатия в связи с гип опе рфузией мозга (отек мозга, петехиальные кровоизлияния, микроинфаркты); инсульт. С ЕРДЦЕ. Клинические проявления: Нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда. Аритмия. Острая Л. Ж. -недостаточность – отек легких. ПОЧКИ. Снижение фильтрационной функции почек вследствие ишемии (вплоть до некроза !) почечной паренхимы. 1. Клинические проявления: олигоурия, выраженная креатинемия, а зотемия.

PG I 2 PG I 2 NO NO NO МКАМКАМКА МКА Фибриноидный некроз, периваскулярный отёк. AT II ЭТ IАДГКАТ TXA 2 ЭР ЭР ЭРТб Тб АГРЕГАЦИЯ ДВСНормальное АД или хроническая АГ Неосложнённый ГК Осложнённый ГК Vaughan CJ, Delanty N. Lancet, 2000 Патогенез ГК Относительно сохранная ауторегуляция сосудистого тонуса эндотелием РАС, СНС сосудистого тонуса Гиперкоагуляция

Лечение гипертонических кризов

Распространенные ошибки при выборе препаратов для купирования ГК Дибазол Папаверин Но-шпа Седативные и снотворные препараты Диуретики в отсутствии ОЛЖН и ЗСНЗСН

ГГ оспитализаци яя Немедленное начал оо антигипертензивной терапии (внутривенно!) Цель: в течение первых 30 -120 мин ↓ АД на 15 -25%, затем в течение 2 -6 часов – до 160/100 мм рт ст Дифференцированный выбор препаратов Резкое ↓АД с быстрым достижением нормальных значений противопоказано ( гипоперфузия!)Лечение ГК: Осложненные

Лечение ГК: Осложненные

В большинстве случаев госпитализация не показана Комбинированная антигипертензивная терапия per os Постепенное ↓ АД в течение нескольких часов (до суток) П ереход на плановый приём антигипертензивных средств Обязательное обследование: — Исключить острое ПОМ — Исключить вторичную АГЛечение ГК: Неосложненные

Лечение ГК: Неосложненные

ПП ри превышении дозы или скорости введения любого препарата возможно развитие гипотонии Лечение криза, развившегося на фоне отмены лекарственного препарата, включает возобновление его приёма НН е рекомендуется широкое применение коротко действующего нифедипина Диуретики только при ОЛЖН и ХСН. . ББ ольшинство больных с гипертоническим кризом находятся в состоянии гиповолемии Избегать ИАПФ у пожилых, особенно курильщиков Лечение ГК: особенности тактики

АК и риск ИМ при ОКС Короткодействующий нифедипин ЧССЧСС Потребность миокарда в кислороде Феномен обкрадывания Указанные НЯ не относятся к верапамилу и дилтиазему (( DAVIT II, MDPIT, CRIS) Верапамил и дилтиазем м. б назначены при ГК с ОКС при противопоказаниях к ББ Дгп АК IIII и и IIIIII поколения ? ?

Особые ситуации при лечении ГК ОКС Показаны: нитраты и -блокаторы Противопоказан: нифедипин Инсульт Очень медленное ↓ только очень высокого АД ( 180/110 мм рт ст) ОЛЖН Показаны: нитраты эналаприлат и фуросемид Противопоказаны: -блокаторы и верапамил Расслоение аорты Препараты выбора: -блокаторы. Вазодилататоры (нитраты, нифедипин, гидралазин, нитропруссид) могут быть назначены только после начала терапии -блокаторами Беременные Показан: сульфат магния в/в Возможно применение нифедипина ПП ожилы ее Минимальные дозы препаратов Алкоголь-индуци-р ованный ГК Показаны: -блокаторы , и. АПФ, АК Осторожность: клонидин

Гипертоническая энцефалопатия Триада Тяжелая гипертония Энцефалопатия Быстрое улучшение на фоне лечения Обычно ассоциируется со злокачественной АГ Патофизиология Дилатация мозговых сосудов Нарушение гемато-энцефалического барьера Этиология Нелеченная эссенциальная АГ Нарушение функции почек Стеноз почечных артерий Феохромоцитома Дифференциальный диагноз Заболевания ЦНС, включая опухоль и инсульт Васкулиты, уремия, действие лекарств

2001: «инсультный парадокс» Частота фатальных и нефатальных инсультов и ИМ в крупных проспективных исследованиях, опубликованных после 1990 г. 0 2 4 6 8 10 12 часто та, % STOP-1 SHEP STONE SYST-EUR SYST-CHINA HOT CAPPP STOP-2 NICS NORDIL INSIGHT LIFE Инсульт, n=2779 ИМ, n=2013 Kjeldsen S. E. et al, 2001*

Острый инсульт: ситуации когда следует снижать АД Инсульт в сочетании с ИМ, отеком легких, гипертонической энцефалопатией Расслоение аорты Разрыв аневризмы Геморрагический инсульт с высоким АД Опасность усиления перинфарктного отека при ишемическом инсульте

Регулярное эффективное лечение АД Стабильный контроль АД Улучшение диагностики АГ и практика постоянного лечения ↓↓ частоты кризов. ГК: профилактика

Краткосрочные ( 1 -6 мес. после начала лечения) Снижение АД (САД и ДАД >> 10% или достижение целевого уровня АД) Отсутствие гипертонических кризов Сохранение или улучшение качества жизни Влияние на модифицируемые факторы риска Критерии оптимального контроля АДАДКритерии оптимального контроля АДАД В. Моисеев, Ж. Кобалава «АГ и медицина доказательств» , Врач 2001 г.

Долгосрочные Стабильное поддержание АД на целевом уровне Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней Отсутствие прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, если они имеются В. Моисеев, Ж. Кобалава «АГ и медицина доказательств» , Врач 2001 г. Критерии оптимального контроля АДАДКритерии оптимального контроля АДАД

Целевые уровни АД при лечении пациентов с АГ (Рекомендации экспертов ВНОК, 200 88 ))Целевые уровни АД при лечении пациентов с АГ (Рекомендации экспертов ВНОК, 200 88 )) << 140/90 мм рт. ст. – для всех категорий пациентов, за исключением больных с ХПН и СД; << 130/80 мм рт. ст. – при наличии СД; << 125/75 мм рт. ст. – при ХПН с протеинурией более 1 г/сутки

Снижение уровней ДАД и САД приводит к снижению ССЗ и смертности САД на 12 – 13 мм. рт. ст. ИБС на 21% Инсульта на 37% Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25% Общей смертности на 13% ДАД на 6 – 8 мм. рт. ст. ИБС на 14% Инсульта на 25% Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 17% Общей смертности на 9% Kannel W. B et al. , , 1971; Rutan G. H. et al. ,

Артериальная гипертония –– часть «порочного круга» факторов, нарушающих перфузию сердца и почек

33 Лучше защита органов-мишеней – меньше кардиоренальных осложнений и продление жизни

Исследование PROGRESS : снижение риска повторного инсульта Lancet 2001; 358: 1033 -41 П о в то р н ы й и н сул ьт (д о л я б о л ь н ы х) P <0. 0001 Плацебо Активная терапия*0. 20 0. 15 0. 10 0. 05 0. 00 0 1 2 3 4 Период наблюдения (годы)Снижение риска на 28% * Активная терапия : Престариум 4 мг ± индапамид ретард

Внезапная смерть Инсульт Сердечная недостаточность. Увеличение стенки левого желудочка на 1 мм увеличивает риск смертельных осложнений в 7 раз !!! Инфаркт миокарда Аритмии Verdec с hia P. et al. // Ital Heart J, 2004 Jul; 5(7): 505 -10 Anderson K. M. // Clin. Exp. Hypertens. – 1992. – Vol. 14. – P. 85&97 Последствия ГЛЖ

PICXEL : P reterax I n a double blind C ontrolled study versus E nalapril in L eft ventricular hypertrophy 24 нед 52 нед P<0. 001 P<0. 0001 0 мм P = 0. 0004 P = 0. 005 P = 0. 23 КДР ЗСЛЖ МЖП 14 th European Meeting on Hypertension, June 13 -17, 2004 ИММЛЖ, г / м

ИММЛЖ ( г / м ² ) -12 -9 -6 -3 0 -11. 3 -5. 3 Нолипрел Атенолол. P =0. 031 P =0. 012 P <0. 001 МАУ (%) -42 -27 -50 -40 -30 -20 -10 0 Эналаприл Нолипрел Mogensen CE. Am J Hypertens. 2002; 15: 21 A-22 A. De Luca N. J Hypertens. 2002; 20(4): S 164. Влияние нолипрела на ММЛЖ и МАУ (органопротекторные эффекты) в сравнении с другой антигипертензивной терапией P =0.

Механизмы повреждения почек при артериальной гипертензии Цитокины и факторы роста Продукция внеклеточного матрикса АД Внутриклубочковое давление Механический стресс и напряжение сдвига Проницаемости мембраны клубочков для макромолекул Гипертрофия мезангиальных клеток Экспансия мезангия Объема внеклеточного матрикса Гломерулосклероз. Ренин-ангиотензин овая система Симпато-адренал овая система

Причины развития терминальной стадии ХПН n=24947 АГ 30% ГН 15% СД 33% Неизвестно 7% Урологич. заболевания 6% Поликистоз 4% Другие 4% USRDS, 1990 CД — сахарный диабет, A Г — артериальная гипертензия, ГН — гломерулонефрит

Valmadrid C. T. et al. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 1093 -11001. 0 00 Наблюдение (годы)В ы ж и в а е м о с ть0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 22 44 66 88 1010 1212 Нормоальбуминурия Микроальбуминурия Протеинурия Log-Rank Test P <0. 01 Микроальбуминурия связана с повышением риска сердечно-сосудистой смертности у больных сахарным диабетом

Нолипрел-уменьшение прогрессирование альбуминурии 024681012141618 Еж егодная частота пациенто-собы тий (% ) Прогрессирование альбуминурии ≥ 1 стадии. P<0. 0001 — 22% Периндоприл/Индапамид Плацебо

Blacher J et al. Circulation. 1999; 99: 2434 -2439. в ы ж и в аем о стьпродолжительность ( месяцы ) 01 0 35 70 105 1400. 500. 75 0. 25 СПВ < 9. 4 м / с 9. 4 < СПВ 12. 0 м / с REASON Скорость пульсовой волны (СПВ) и выживаемость

43 -3 -2 -1 0 12 — 3. 1 Индекс прироста (%) +1. 8 Нолипрел Атенолол P =0. 002 P =0. 112 Нолипрел уменьшает индекс прироста и ригидность артерий P <0. 001 Asmar R et al. Hypertens. 2001 AI, Индекс прироста. REASON : эффекты Нолипрела на крупные артерии

Нолипрел А А нормализует коронарную микроциркуляцию и улучшает перфузию миокарда (Результаты исследования PETscan )) 2, 05 5, 49 0 6 Mourad JJ. J Hypertens. 2002; 20(4): S 247 Р езерв коронарного кровотока (м л /м ин/г)Исходно Через 6 месяцев лечения Нолипрелом

Общее в рекомендациях JNC -7 , , ESC (2007 г) и Российских рекомендациях 2008 года: Во всех современных рекомендациях, еще раз подчеркнута мысль о необходимости комбинированного лечения АГ и возможности сразу начинать лечение двумя препаратами или даже комбинированными лекарственными средствами По По JNC-7 при АД на 20 /10 мм рт. ст. выше нормы лечение ДОЛЖНО начинаться с двух препаратов, а при более низком АД МОЖЕТ быть начато сразу с комбинации При среднем и высоком дополнительном риске и сопутствующих заболеваниях (ССЗ, почечных, метаболическом синдроме или СД 2 типа)

Современная Концепция Первого Выбора < 130/85 < 140/90 ЦЕЛЬ Новые цели. Ком бинированная терапия

44. Нолипрел А/Форте- единственный фиксированный АГпрепарат, влияющий на прогноз

Исследование ADVANCE: крупнейшее факториальное рандомизированное исследование снижения артериального давления и интенсивного контроля глюкозы крови у 1111 140 пациентов с сахарным диабетом 2 типа 5 лет 20 стран мира. Эффекты фиксированной комбинации и. АПФ периндоприла и диуретика индапамида в отношении основных сердечно-сосудистых осложнений

Исследование ADVANCE Терапия, основанная на Нолипреле А/форте достоверно снижает: На 18 % % риск смерти от кардиоваскулярных причин На 14 % % общую смертность На 14% риск всех коронарных событий На 21 % % риск поражения почек

Исследование ADVANCE Терапия, основанная на Нолипреле А/форте уменьшает сердечно-сосудистый риск: — уменьшает частоту новых случаев микроальбуминурии на 21%. — частоту развития нефропатии на 31%; — Уменьшает ригидность крупных артерий, улучшает микроциркуляцию, структуру и функцию мелких сосудов-улучшение тканевой перфузии. ESC Вена – 4 сентября

51 ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007 Нолипрел защищает сердце и почки. Результаты исследования ADVANCE Реже ИМ, почечная недостаточность, госпитализация в связи с нестабильной стенокардией …Лучше стандартная терапия + Нолипрел (n= 5569) Лучше стандартная терапия + плацебо (n= 55 71 ) Относительное снижение риска Все коронарные события Все почечные события 14% p=0. 02 21 % p=0. 0 001 0. 5 1. 0 2. 0 Относительное значение

52 Нолипрел снижает риск развития почечных осложнений. ADVANCE : дополнительный анализ почечных исходов De Galan B. E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008. Прогрессирование поражения почек Все почечные осложнения Прогрессирование альбуминурии ≥ 1 степени Появление микроальбуминурии Снижение риска при использовании Нолипрела -21% (p<0. 0001) -22% (p<0. 0001) -21% (p<0. 0001) -31% (p<0. 003)Результаты, представленные в 2008 году на конгрессе Европейского общества по гипертензии ( ESH)НОВЫЕ ДАННЫЕ

Нолипрел снижает общую смертность. Результаты исследования ADVANCE Лечение 1 млн пациентов приводит к спасению 12 500 жизней ADVANCE Collaborative group. Lancet 20070 1 2 3 4010 Кум улятивная частота, % Годы наблюдения Нолипрел форте + текущая терапия плацебо + текущая терапия-14% p=0.

Нолипрел снижает сердечно-сосудистую смертность. Результаты исследования ADVANCE 1 спасенная жизнь на каждые 79 пациентов, леченных Нолипрелом форте в течение 5 лет ADVANCE Collaborative group. Lancet 20070 1 2 3 405 Кум улятивная частота, % Годы наблюдения Нолипрел форте + текущая терапия плацебо + текущая терапия-18% p=0.

Рекомендации по АГ 2008 Согласованная позиция экспертов Российского общества по АГ • Цель лечения АГ – максимальное снижение общего риска ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР, предупреждение и // или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т. д. • «Доказана эффективность терапии фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом у больных СД 2 типа в плане снижения ССО и смерти от них» «. . дополнительное снижение АД с помощью Нолипрела форте значительно снижает риск ССО и смертность. . . . Это является убедительным аргументом для повсеместного внедрения Нолипрела форте в клиническую практику»

АГ Диастолическая дисфункция ЛЖ и ГЛЖ Увеличение размеров ЛП Пароксизмальная МА Образование тромбов в ЛП Рост числа инсультов. Причины увеличения числа больных с МА и ишемических инсультов с ней связанных

Нолипрел в большей степени снижает СС летальность у пациентов с мерцательной аритмией (( МАМА )) Кол-во людей необходимо пролечить 5 5 лет для предупреждения 1 события (95% ДИДИ )*)* Без МАМА С МА Общая смертность 8484 3939 СС смертность 120120 4242 European Heart Journal, 2008 • Пациенты с МА n=847 • Пациенты без МА n=10293 Кумулятивная частота СС смертей у пациентов с МА ( красная линия ) и без МА ( голубая линия )