Скачать презентацию ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л Я Рожинская Скачать презентацию ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л Я Рожинская

49f0c20cd34fccd8661502f8bab0fb93.ppt

  • Количество слайдов: 64

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л. Я. Рожинская, д. м. н. , профессор зав. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л. Я. Рожинская, д. м. н. , профессор зав. отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития Москва, 19 декабря 2008

Регуляция обмена Са и Р Ca 2+ реабсорбция PO 43– экскреция Ca 2+ Почки Регуляция обмена Са и Р Ca 2+ реабсорбция PO 43– экскреция Ca 2+ Почки ПТГ Кальцитриол N Ca 2+ ОЩЖ Ca 2+ Bone PO 43– Высвобождение Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2 nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH, parathyroid hormone

Регуляция обмена Са и Р Паратиреоидный гормон (ПТГ) q Кальций-чувствительный рецептор (Ca. SR) q Регуляция обмена Са и Р Паратиреоидный гормон (ПТГ) q Кальций-чувствительный рецептор (Ca. SR) q Активный метаболит витамина D – кальцитриол – 1, 25(ОН)2 D 3 q Кальцитонин ОРГАНЫ-МИШЕНИ ü Почки ü Кости ü Кишечник q

Вторичный Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз) n Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции резецированный желудок, Вторичный Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз) n Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции резецированный желудок, билиарный цирроз) n Костная патология (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая остеомаляция) n Недостаточность витамина D n Третичный n Формирование аденомы в результате длительной гиперплазии паращитовидных желез на фоне вторичного гиперпаратиреоза Эктопическая секреция ПТГ

Клинические проявления нефролитиаз изменения психики гипертония гиперпаратиреоз инсипидарный синдром остеодистрофия поражение ЖКТ миопатия Клинические проявления нефролитиаз изменения психики гипертония гиперпаратиреоз инсипидарный синдром остеодистрофия поражение ЖКТ миопатия

Вторичный гиперпаратиреоз n ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена Вторичный гиперпаратиреоз n ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена n Ренальная остеодистрофия наиболее заметное проявление ВГПТ n Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, как присущие ВГПТ, так и вследствие проводимого лечения, приводят к кальцинозу мягких тканей, сердечно-сосудистой системы и смерти больных.

ПАТОГЕНЕЗ ВГПТ ПРИ ХПН : n n n Задержка фосфатов и их прямое действие ПАТОГЕНЕЗ ВГПТ ПРИ ХПН : n n n Задержка фосфатов и их прямое действие на ОЩЖ Гипокальциемия Уменьшение продукции кальцитриола Резистентность к кальцитриолу, уменьшение плотности его рецепторов в ОЩЖ Развитие резистентности скелета к ПТГ Снижение плотности кальций-чувствительных рецепторов Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl 10] 2 -5

Последствия гиперфосфатемии n n n Гипокальциемия Снижение уровня кальцитриола Вторичный гиперпаратиреоз Внескелетная кальцификация Кальцификация Последствия гиперфосфатемии n n n Гипокальциемия Снижение уровня кальцитриола Вторичный гиперпаратиреоз Внескелетная кальцификация Кальцификация мягких тканей Сосудистая и коронарная кальцификация Кальцификация миокарда Кальцификация клапанов сердца Кальцифилаксия Гемодинамические расстройства Увеличение заболеваемости и смертности W. G. Qunibi. Kidney Int, 2004, v. 66 (suppl 90), pp S 8 -S 12

Патогенез ВГПТ Гипо. Са++диета гипокальциемия МДН 1, 25(ОН)2 Д 3 ПТГ Cа. R СКФ Патогенез ВГПТ Гипо. Са++диета гипокальциемия МДН 1, 25(ОН)2 Д 3 ПТГ Cа. R СКФ гиперфосфатемия Полиморфизм VDR Мутации генов ассоциированные с моно и поликлональным ростом

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА И ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ ь ь ь ь ь *Боли в КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА И ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ ь ь ь ь ь *Боли в костях – без четкой корреляции с рентгенологической картиной. Локализация – поясничный отдел позвоночника, ребра, бедренные кости, голени *Деформации скелета: -вследствие остеомаляции -из-за переломов костей *Переломы костей: -компрессионные переломы тел позвонков -переломы ребер -трубчатых костей *Миопатия – клинически сходна с таковой при остеомаляции или рахите. Патогенетически больше связана с дефицитом витамина D, чем с вторичным гиперпаратиреозом

ЗУД ь ь Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа ЗУД ь ь Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа или ПД Зуд, связанный с вторичным гиперпаратиреозом и/или гиперкальциемией и исчезающий после паратиреоидэктомии

ВНЕСКЕЛЕТНАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ь ь ь Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в ВНЕСКЕЛЕТНАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ь ь ь Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюктиве глаза, роговице (кератопатия) Висцеральная кальцификация характеризуется отложением аморфного фосфата кальция, кальцификация сосудов и околосуставных тканей – отложением оксиапатита Этиологическую роль в этом явлении могут играть гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гипермагнемия и высокий уровень ПТГ

КАЛЬЦИФИЛАКСИЯ ь ь ь Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда КАЛЬЦИФИЛАКСИЯ ь ь ь Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда после успешной трансплантации почки. Клиника – прогрессирующие ишемические язвы конечностей, ягодиц, бедер, сопровождающиеся сильными болями, синдромом Рейно. Рентгенологически обнаруживаются экстенсивная кальцификация средней оболочки стенки средних и крупных артерий, признаки субпериостальной резорбции Кальцифилаксия часто сопровождается гиперкальциемией, повышением ПТГ. Ишемические поражения у большинства пациентов исчезают после паратиреоидэктомии

ПСЕВДОПАДАГРА И ПЕРИАРТРИТ n n n Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов ПСЕВДОПАДАГРА И ПЕРИАРТРИТ n n n Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. Острый периартрит сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается как правило у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ Спонтанные разрывы сухожилий Чаще наблюдаются при выраженном вторичном гиперпаратиреозе. В патогенезе может играть роль гиперпродукция ПТГ, вызывающая изменения в структуре коллагена сухожилий

ЗАДЕРЖКА РОСТА У ДЕТЕЙ n Нарушения роста и созревания скелета связаны с нарушением белкового ЗАДЕРЖКА РОСТА У ДЕТЕЙ n Нарушения роста и созревания скелета связаны с нарушением белкового обмена, связанные с ХПН, вторичным гиперпаратиреозом, нарушением метаболизма витамина D, подавлением выработки СТГ

Распределение больных с различным уровнем (n=224) «ЦЭТ Фесфарм» Распределение больных с различным уровнем (n=224) «ЦЭТ Фесфарм»

Прогрессирование ВГПТ: гиперплазия ОЩЖ Единый узел VDR Объем железы Ca. R Узловая Секреторные Диффузная Прогрессирование ВГПТ: гиперплазия ОЩЖ Единый узел VDR Объем железы Ca. R Узловая Секреторные Диффузная Нормальная клетки Мелкоузелковая VDR Ca. R Нормальная ПТГ Постоянная функциональная потребность Adapted, with permission, from Tominaga Y et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996; 5: 336– 41 Очень высокая

Спектр почечной остеодистрофии ПТГ* <150 pg/m. L 150– 300 pg/m. L >300 pg/m. L Спектр почечной остеодистрофии ПТГ* <150 pg/m. L 150– 300 pg/m. L >300 pg/m. L Адинамическая болезнь Нормальное формирование кости Фиброзный остеит Смешанные формы * Expressed as i. PTH levels Adapted from Goodman WG, with permission.

ПОЧЕЧНЫЕ ОСТЕОПАТИИ: n n n n ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ АДИНАМИЧЕСКАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ ОСТЕОМАЛЯЦИЯ СМЕШАННАЯ ФОРМА ПОЧЕЧНЫЕ ОСТЕОПАТИИ: n n n n ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ АДИНАМИЧЕСКАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ ОСТЕОМАЛЯЦИЯ СМЕШАННАЯ ФОРМА ОСТЕОПОРОЗ АМИЛОИДНАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ АЛЮМИНИЕВАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl 10] 2 -5

Внекостные осложнения ВГПТ n n Внескелетная кальцификация Сердечно-сосудистые эффекты n n n гипертензия Кальцификация Внекостные осложнения ВГПТ n n Внескелетная кальцификация Сердечно-сосудистые эффекты n n n гипертензия Кальцификация легочной артерии/ гипертензия/ гипертрофия правого желудочка Кальцификация артерий Кальцификация клапанов Интерстициальный фиброз n Нервная система n n n Иммунологические нарушения Эндокринные нарушения n n Когнитивные нарушения Изменения поведения Периферическая нейропатия Изменения на ЭЭГ Гиперпролактинемия Импотенция, аменорея Нарушение фертильности Нарушение эритропоэза

Клинические последствия n Симптомы: n Переломы - риск выше, чем ОП в 4, 4 Клинические последствия n Симптомы: n Переломы - риск выше, чем ОП в 4, 4 раза n n n Rix et al. Kidney Int 2000, 58: 396 Боли в костях Внекостная кальцификация

Кальцинаты мягких тканей Кальцинаты мягких тканей

Сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ у пациентов на диализе n n Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые Сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ у пациентов на диализе n n Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые заболевания 1 Повышенные уровни Ca x P являются фактором риска кальцификации 2 Высокая частота кальцификации коронарных артерий, митрального и аортального клапана 3, 4 Кальцификация сосудов является предиктором повышенной сердечнососудистой смертности и общей смертности 4 1 USRDS 2002 Annual Data Report. GA et al. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 607 -617. 3 Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000; 342: 1478 -1483. 4 Blacher J et al. Hypertension. 2001; 38: 938 -943. Images from Raggi P et al. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 695 -701. 2 Block

Сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ у пациентов на диализе n n Анализ Ренальной базы данных США Сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ у пациентов на диализе n n Анализ Ренальной базы данных США выявил, что частота смертей от ССЗ в 10 -20 раз выше среди диализных пациентов, в сранении с общей популяцией для всех возрастов, независимо от расы и пола Относительный риск кардиоваскулярной смерти среди диализных пациентов 25 -34 лет сравним с риском для лиц 85 лет и старше без ХПН

Относит. риск смерти Уровни ПТГ и относительный риск смерти 2 1. 5 1. 18* Относит. риск смерти Уровни ПТГ и относительный риск смерти 2 1. 5 1. 18* 0. 92 Reference Group 0 -33 34 -91 1. 0 0. 95 1 0. 5 0 92 -207 208 -510 i. PTH Quintile, pg/m. L *P=0. 19 vs reference group Adapted from Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 607 -617. 511 -9500

Повышение уровней Са х Р связано с повышением риска смерти Relative Mortality Risk 2 Повышение уровней Са х Р связано с повышением риска смерти Relative Mortality Risk 2 n=2669 1. 5 1. 34* 1. 08 1. 06 1. 13 Reference Group 1 0. 5 14 -42 43 -52 53 -60 61 -72 Ca x P Quintile, mg 2/d. L 2 *p<0. 01 Adapted from Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 607 -617. 73 -132

Цели терапии ВГПТ n Неотложные n n Контроль ПТГ в пределах целевых значений 1 Цели терапии ВГПТ n Неотложные n n Контроль ПТГ в пределах целевых значений 1 Коррекция или предотвращение гиперфосфатемии 1 Нормализация уровней кальция 1 Долгосрочные n n n Предотвращение гиперплазии паращитовидных желез 2 Поддержание нормального костного метаболизма 2 Сократить сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность3 1 Goodman WG. Kidney Int. 2001; 59: 1187 -1201. J. Kidney Int. 1999; 56(suppl 73): S 59 -S 64. 3 Block GA et al. Am J Kidney Dis. 2000; 35: 1226 -1237. 2 Cunningham

Целевые значения Са и Р Стадия ХБП Р Са скоррект. Са. ХР 3 -4 Целевые значения Са и Р Стадия ХБП Р Са скоррект. Са. ХР 3 -4 0, 87 -1, 49 ммоль/л 2, 7 -4, 6 мг/дл Нормы лаборатории 5 Менее 1, 78 ммоль/л или 5, 5 мг/дл 2, 1 -2, 37 ммоль/л 8, 4 -9, 5 мг/дл Менее 4, 4 ммоль/л Менее 55 мг/дл

Целевые значения интактного ПТГ в зависимости от стадии ХБП Стадия СКФ мл/мин ПТГ 3 Целевые значения интактного ПТГ в зависимости от стадии ХБП Стадия СКФ мл/мин ПТГ 3 30 -59 30 -70 пг/мл (3, 85 -7, 7 пмоль/л) 4 15 -29 70 -110 пг/мл (7, 7 -12, 1 пмоль/л) 5 <15 или диализ 150 -300 пг/мл (16, 533, 0 пмоль/л)

Диагностика Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра n Рентгенография кистей, костей таза, латеральная Диагностика Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра n Рентгенография кистей, костей таза, латеральная рентгенограмма грудной клетки n УЗИ ОЩЖ, сосудов, сердца n Сканнирование ОЩЖ n

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 1. Контроль уровня фосфата в крови (1, 12 -1, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 1. Контроль уровня фосфата в крови (1, 12 -1, 6) 1) предупреждение гиперфосфатемии *ограничение потребления фосфора с пищей (27 -35 ммоль/с или 0, 8 -1, 0 г/с) 2)прием карбоната кальция 3)Ацетат кальция (Фос. Ло) 4) Севеламер (Ренагель) 2. Адекватное потребление кальция а) пероральные добавки кальция б) адекватная концентрация кальция в диализате

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ а) гипокальциемия б) вторичный гиперпаратиреоз в) остеомаляция г) ХПН у детей д) ХПН + противосудорожная терапия е) проксимальная миопатия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 4. Новые аналоги витамина D n n n 22 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 4. Новые аналоги витамина D n n n 22 -оксикальцитриол парикальцитол (19 -нор-1, 25 -дигидроксивитамин D 2) 1 альфа-гидроксивитамин D 2 – аналог альфакальцидола 5. Кальцимиметики (Cinacalcet) – модуляторы кальцийчувствительных рецепторов – эффективно снижают уровень ПТГ при незначительных изменениях кальция и фосфора 6. Нехирургическая ПТЭ 7. Хирургическая ПТЭ

Частота ПТЭ растет в зависимости от длительности проведения ЗПТ Паратиреоидэктомии на 1, 000 пациентов Частота ПТЭ растет в зависимости от длительности проведения ЗПТ Паратиреоидэктомии на 1, 000 пациентов 300 250 Заместительная почечная терапия (ЗПТ) Диализ (n=5374) Трансплантация (n=1814) 200 150 100 50 0 <5 5 to 10 10 to 15 >15 Годы заместительной почечной терапии (ЗПТ) Malberti F et al. J Amer Soc Nephrol. 2001; 12: 1242 -1248.

Метаболизм вит D УФО Кожа: 7 -dehydrocholesterol CH 2 HO DBP и альбумин 25 Метаболизм вит D УФО Кожа: 7 -dehydrocholesterol CH 2 HO DBP и альбумин 25 -h yd r ox y Vitamin D 3 Жирная рыба или печень: D 3 (cholecalciferol) Печень OH las (Cholecalciferol) e CH 2 se xyla o ydr α-h 1 Растения: ergosterol D 2 (ergocalciferol) OH Почки CH 2 HO OH 1α, 25(OH)2 vitamin D 3 (Calcitriol, эндогенный активатор VDR, 1, 25(ОН)2 D 3 24 -hydroxylase HO 25(OH) vitamin D 3 (Calcidiol, 25 D) 24 -hydroxylase FOOD 24, 25(OH)2 D 3 and 1α, 24, 25(OH)2 D 3

Препараты витамина D Кальцитриол. 1, 25(ОН)2 D 3 – натуральная форма гормона вит D. Препараты витамина D Кальцитриол. 1, 25(ОН)2 D 3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в/в при 3 -5 стадиях ХБП. n Альфакальцидол. 1 -гидроксивитамин D 3 – прогормон, нуждающийся в С 25 гидроксилировании в печени до 1, 25(ОН)2 D 3. Применяется внутрь и в/в при гемодиализе и внутрь в стадиях 3 -4 ХБП. n. n

Селективные активаторы VDR n Парикальцитол. 19 -nor-1, 25(OH)2 витамин D 2 – стерол, полученный Селективные активаторы VDR n Парикальцитол. 19 -nor-1, 25(OH)2 витамин D 2 – стерол, полученный из вит D 2, у которого отсутствует карбон-19 -метиленовая группа, присутствующая у всех натуральных метаболитов вит D. В/в форма имеет более низкий кальцемический потенциал и большую активность на ОЩЖ, чем на кости и кишечник. Есть данные неконтролируемых когортных исследований о лучшей выживаемости при его применении, чем при кальцитриоле.

почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом больных ХПН с клиренсом креатинина почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом больных ХПН с клиренсом креатинина 15 -50 мл/мин в максимальной дозе 1 мкг в день приводит к повышению МПКТ % Число пациентов с нормальной МПКТ(%) до и после лечения альфакальцидолом(N = 176)* * Hamdy N. et al. BMJ 1995; 310: 358 -363

почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом улучшает биохимические показатели при ХПН почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом улучшает биохимические показатели при ХПН легкой и средней тяжести*. Уровень сывороточного кальция (ммоль/л) Изменение уровня интактного паратгормона (%) * М. Rix et al. Official Satellite Symposium, Foz do Iguacu, Brasil 1999: book of abstracts. 1999: P 9.

почечная остеодистрофия ХПН (диализ) Пероральная пульс-терапия альфакальцидолом эффективно снижает уровень интактного паратгормона (N = почечная остеодистрофия ХПН (диализ) Пероральная пульс-терапия альфакальцидолом эффективно снижает уровень интактного паратгормона (N = 40, уровень ПТГ > 250 пг/мл, доза 4 мкг два раза в неделю пг/мл *Rappoport et al. Nephron 1996; 72: 150 -154

почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом лучше. (N = 40, уровень ПТГ 250 нг/л, доза 4 мкг два раза в неделю > )* Среднее снижение уровня паратгормона через 6 месяцев после лечения альфакальцидолом в % Начальный уровень ПТГ 150 - 300 пг/мл: 79, 4 + 7, 9% Начальный уровень ПТГ 300 - 800 пг/мл: 72, 8 + 4, 4% Начальный уровень ПТГ >800 пг/мл: 47, 7 + 10, 6% *Rappoport et al. Nephron 1996; 72: 150 -154

почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом лучше. (n = 74, Альфа Д 3 Тева 3 раза в неделю с индивидуальным подбором доз) % пациентов со снижением уровня ПТГ, более чем на 50%через 6 месяцев после лечения ПТГ 327 - 163 пг/мл: 84% 1, 5 мкг в неделю ПТГ 589 - 200 пг/мл: 90% 2, 0 мкг в неделю ПТГ 1352 - 596 пг/мл: 85% 2, 5 мкг в неделю ЦЭТ «ФЕСФАРМ» , ЭНЦ РАМН

почечная остеодистрофия ХПН (диализ) Интактный ПТГ (среднее изменение %) Внутривенное применение альфакальцидола быстро и почечная остеодистрофия ХПН (диализ) Интактный ПТГ (среднее изменение %) Внутривенное применение альфакальцидола быстро и эффективно снижает уровень ПТГ. * дни *L. Brandi et al. J Int. Med 1996; 239: 353 -360

Профилактика почечной остеодистрофии у больных с почечной недостаточностью легкой и средней тяжести Когда начинать Профилактика почечной остеодистрофии у больных с почечной недостаточностью легкой и средней тяжести Когда начинать терапию активными метаболитами D Клиренс креатинина < 50 мл/мин ПТГ в 1, 5 -2, 0 выше нормы Рекомендуемая начальная доза: 0, 25 – 0, 5 мкг один раз в день Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффек интервалом в 2 -3 недели Поддерживающая доза: 0, 25 – 1, 0 мкг один раз в день

Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Пероральные лекарственные формы Когда Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Пероральные лекарственные формы Когда начинать терапию активными метаболитами витамина D Увеличение ПТГ (в 2 -3 раза выше нормы; ПТГ < 250 -300 нг/л) Сывороточный фосфат < 2, 0 ммоль/л Ежедневная терапия Начальная доза: 0, 25 – 0, 5 мкг/день Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффекта с ин 3 недели Пульс-терапия Начальная доза: 0, 5 – 1 мкг/диализ Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ Максимальна рекомендуемая доза: 4 мкг/диализ Максимальная недельная доза: до 8 мкг

Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Инъекционные лекарственные формы Когда Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Инъекционные лекарственные формы Когда начинать терапию кальцитриолом или альфакальцидолом § Увеличение ПТГ (> 500 -600 нг/л) § Сывороточный фосфат < 2, 0 ммоль/л § Са <2, 5 ммоль/л v Начальная доза: 1 мкг после каждого диализа Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффект интервалом в 2 -3 недели v Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ Максимальная доза: 6 мкг/диализ

Больные с гиперкальциемией (%) Влияние кальцитриола и парикальцитола на развитие гиперкальциемии у больных на Больные с гиперкальциемией (%) Влияние кальцитриола и парикальцитола на развитие гиперкальциемии у больных на ГД * *p=0. 008 for patients with hypercalcemia for at least 2 consecutive blood draws and/or a Ca P product >75 mg/d. L on at least 1 of 4 consecutive blood draws Sprague SM et al. Kidney Int 2003; 63: 1483– 90

Средние уровни Са, Р и ПТГ у всех леченных пациентов за 12 мес. 800 Средние уровни Са, Р и ПТГ у всех леченных пациентов за 12 мес. 800 700 11 600 500 9 400 i. PTH 300 7 Фосфор i. PTH, pg/m. L Ca, P, mg/d. L Кальций 200 100 5 0 0 n = 164 2 4 6 8 10 12 Месяцы Lindberg J, et al. Clin Nephrol. 2001; 56: 315 -323.

Средние уровни Са, Р и ПТГ у всех леченных пациентов за 12 мес. 800 Средние уровни Са, Р и ПТГ у всех леченных пациентов за 12 мес. 800 700 11 600 500 9 400 i. PTH 300 7 Фосфор i. PTH, pg/m. L Ca, P, mg/d. L Кальций 200 100 5 0 0 n = 164 2 4 6 8 10 12 Месяцы Lindberg J, et al. Clin Nephrol. 2001; 56: 315 -323.

1. Классический подход к консервативному лечению вторичного гиперпаратиреоза Контроль гипокальциемии, гиперфосфатемии n Ограничение потребления 1. Классический подход к консервативному лечению вторичного гиперпаратиреоза Контроль гипокальциемии, гиперфосфатемии n Ограничение потребления фосфата в пище n Фосфат-связывающие препараты n n 2. Кальция карбонат Кальция ацетат Соли магния Алюминиевые гели Активные формы D-гормона и его метаболиты (внутрь и в/в) n n n Кальцитриол Альфакальцидол Аналоги D 2

Ограничения доступных способов терапии n Витамин D n n n Гиперплазия – уменьшение экспрессии Ограничения доступных способов терапии n Витамин D n n n Гиперплазия – уменьшение экспрессии VDR – снижение эффективности 1 Гиперкальциемия и гиперфосфатемия n Высокий фосфор повышает ПТГ 2 n Риск кальцификации сосудов 3 Препараты, связывающие фосфаты n n Не влияют на уровень фосфора, выделяемого из костей Препараты, содержащие кальций Ca 2+ повышают нагрузку кальцием и риск сердечно-сосудистых осложнений 4 1. Fukuda N et al. J Clin Invest 1993; 92: 1436– 43 2. Tallon S et al. Kidney Int 1996; 49: 1441– 6 3. Jono S et al. Circulation 1998; 98: 1302– 1306 4. Goodman WG et al. N Engl J Med 2000; 342: 1478– 83

Кальцимиметики в лечении ВГПТ n n n Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ Ингибируют Кальцимиметики в лечении ВГПТ n n n Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ Ингибируют синтез и секрецию ПТГ Ингибируют пролиферацию ПЩЖ Не развивается толерантность Снижают уровень кальция и Сах. РО 4 Вызывают интермиттирующее изменение уровня ПТГ

Лечение Мимпарой: влияние на клинические исходы Клинические исходы Число событий на Степень 100 пациенто-лет Лечение Мимпарой: влияние на клинические исходы Клинические исходы Число событий на Степень 100 пациенто-лет риска (ДИ 95%) Мимпара Плацебо Р, Значение для степени риска Паратиреоидэктомия 0, 3 4, 1 0, 07 (0, 01– 0, 55) 0, 009 Переломы 3, 2 6, 9 0, 46 (0, 22– 0, 95) 0, 04 Госпитализация (сердечнососудистые причины) 15, 0 19, 7 0, 61 (0, 43– 0, 86) 0, 005 Госпитализация (все причины) 67, 0 710 1, 03 (0, 87– 1, 22) 0, 74 Смертность 5, 2 7, 0 0, 81 (0, 45– 1, 45) 0, 47 Анализ четырех рандомизированных исследований схожего дизайна с включением 1. 184 пациентов (697 в группе Мимпара и 487 в группе плацебо). Cunningham J, Danese M, Olson K, Klassen P, Chertow GM. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health-related quality of life in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2005; 68: 1793 -1800.

Мимпара: регресс кальцинатов Мимпара: регресс кальцинатов

Мимпара: форма выпуска Мимпара: форма выпуска

Титрование дозы Мимпары Рекомендуемая начальная доза: 30 мг один раз в сутки. Титрование дозы: Титрование дозы Мимпары Рекомендуемая начальная доза: 30 мг один раз в сутки. Титрование дозы: каждые 2 -4 недели до максимальной дозы 180 мг один раз в сутки. У больных на диализе требуемый уровень и. ПТГ 150 -300 мг/мл (15, 9 -31, 8 пмоль/л). Уровень паратгормона (и. ПТГ) определяют через 1 -4 недели после начала лечения Мимпарой (или коррекции ее дозы). Забор крови для определения и. ПТГ следует проводить не ранее, чем через 12 часов после приема Мимпары.

Наиболее частые нежелательные явления* Контроль (n = 470) Цинакальцет (n = 656) Все нежелетельные Наиболее частые нежелательные явления* Контроль (n = 470) Цинакальцет (n = 656) Все нежелетельные явления 94% 91% –Тошнота – Рвота – Диарея – Головная боль – Миалгия – Боль в животе – Инфекция верхних дыхательных путей 19% 15% 20% 17% 14% 31% 27% 21% 16% 15% 12% 13% 12% * частота ≥ 10% в группе цинакальцета Quarles LD et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 463 A(SA-PO 751) Amgen. Data on file.

Заключение n n Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий Са. SR Активация Заключение n n Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий Са. SR Активация Са. SR снижает секрецию ПТГ, пролиферацию главных клеток ОЩЖ Мимпара хорошо всасывается в ЖКТ, быстро действует (макс. 2 -6 ч. ), эффект дозозависим в отношении ПТГ Одновременно снижает ПТГ, Сах. Р, может применяться одновременно с активными метаболитами вит. D и фосфор-связывающими препаратами

Сравнение эффекта терапии различными препаратами и. ПТГ Препарат Са РО 4 Са х Р Сравнение эффекта терапии различными препаратами и. ПТГ Препарат Са РО 4 Са х Р Активный вит Д Са фосфат биндеры Не Са фосф. биндеры Ренагель Кальциймиметики Снижает Слегка снижает Повышает Не влияет

ПОКАЗАНИЯ К ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ n n n При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и ПОКАЗАНИЯ К ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ n n n При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов: Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови Рост величины произведения [Ca]X[P] в сыворотке крови до 6, 5 -6, 9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом Кальцифилаксия

РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (США и Европа) n n Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7, РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (США и Европа) n n Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7, 2 на 1000 ч-к/лет В динамике за 1990 -1999, макимальная – к 1995 и снижение на 30% к 1998 В Европе – 12, 1 на 1000 ч-к/лет В США и в европейском Lombardy study (2001) нашли, что ПТЭ чаще выполняется у пац. на ППАД и у женщин Kestenbaum et al. Kidney Int, 2004. v 65: 282 -288

РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (Германия, Япония) n n n 304 пац. , подвергшихся ПТЭ в Германии РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (Германия, Япония) n n n 304 пац. , подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51, 4 мес. Частота персистирования ВГПТ и рецидивов – 9%. В Японии проанализированы рез-ты 1156 ПТЭ с 1981 по 2001 гг. 7 -234 мес. наблюдения. 49 рецидивов (4, 2%). 21 повторно оперированы: все с уровнем ПТГ>500, 60% при ПТГ 300 -500 и 15% с ПТГ 60 -300

Заключение n n n ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной Заключение n n n ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП ВГПТ встречается у 40 -50% пациентов на диализе, реже при ХББ 5 д на фоне сахарного диабета Диагностика и профилактика ВГПТ должна начинаться на предиализной стадии ХБП Консервативная терапия ВГПТ должна быть комплексной, проводится поэтапно в зависимости от клинических проявлений и лабораторных показателей При показаниях не затягивать выполнение ПТЭ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!