Гинекологическ ие операции Подготовила Оноприйчук А. Р.

Гинекологическ ие операции Подготовила Оноприйчук А. Р.

Гинекологические операции Малые операции 1. Операции прерывании беременности 2. Зондирование матки 3. Расширение цервикального канала 4. Выскабливание слизистой оболочки матки 5. Пункция брюшной полости через задний свод 6. Биопсия шейки матки и удаление полипов 7. Операции при опухолях наружных половых органов 8. Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы 9. Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища 10. Удаление кондилом 11. Операции при опухолях и кистах влагалища (гартнеровых ходов) 12. Рассечение шейки матки Большие операции 1. Лапароскопические 2. Лапаротомические 3. Гистероскопические

Искусственное прерывание беременности Показания: • По желанию женщины-до 12 недель • По медицинским показаниям- на любом сроке • По социальным показаниям- до 22 недель Противопоказания: • воспалительные процессы в половых органах; • гнойные очаги независимо от их локализации; • острые инфекционные заболевания; • поздний срок беременности, если прерывание беременности на этом сроке опаснее для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды; • срок менее 6 месяцев после предшествующего прерывания беременности. Виды искусственного прерывания беременности: 1. Медикаментозный : на сроке до 6 недель. 2. Вакуум-аспирация (мини-аборт) : до 8 недель. 3. Инструментальный: до 12 недель.

Инструментальное прерывание беременности Последовательность действий врача при выполнении операции : — бимануальное исследование для определения размеров матки и ее положения; — обработка йодонатом наружных половых органов; — введение зеркал во влагалище; — взятие шейки матки на пулевые щипцы и низведение ее; — измерение зондом длины полости матки; — расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12); — разрушение плодного яйца абортцангом; — выскабливание полости матки кюретками № 4 -6; — оценка сократительной способности матки и определение объема кровопотери.

Зондирование матки — один из наиболее часто используемых методов с диагностической, а иногда и с лечебной целями. Применяется он как первоначальный этап при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т. д. ), а также с лечебной целью (стриктуры и атрезии в области наружного зева). Техника выполнения. — Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу; -Левой рукой шейка матки удерживается за пулевые щипцы, рукоятка зонда должна быть между большим и указательным пальцами правой руки. -Важно знать расположение матки: при положении ее в anteversio-flexio вогнутая поверхность зонда обращается вверх, а в retroversio-flexio — вниз. -Медленными движениями достигается дно матки с последующим обследованием всех ее стенок.

Расширение цервикального канала • Расширение цервикального канала проводится перед выскабливанием слизистой матки, абортом, некоторыми операциями. • Расширению цервикального канала всегда предшествует зондирование матки. В зависимости от целей расширение канала производится до 0, 5— 2, 0 см и более. В отдельных ситуациях цервикальный канал раскрывается путем рассечения. Техника выполнения. -Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. -Расширение ее канала производится с помощью металлических бужей (расширителей Гегара) от № 1 до № 16 (и более), отличающихся один от другого на 0, 5— 1, 0 мм. Один конец расширителя закруглен, на другом имеется плоскость с указанием номера. Бужи имеют изогнутость, направление которой учитывается при введении их в цервикальный канал в зависимости от положения матки, как и при введении зонда (anteflexio-versio, retroflexio-versio)

Выскабливание слизистой оболочки матки • Применяется с диагностической и лечебной целями. • Перед операцией обязательно проводится влагалищное исследование с четкой оценкой анатомо-функционального состояния женских половых органов. Техника выполнения. — Шейка матки обнажается зеркалами и захватывается пулевыми щипцами за верхнюю губу. — Обработка дезсредствами влагалища , смена зеркал. -Шейка матки подтягивается книзу и на себя — Зондом измеряется длина полости матки. — Цервикальный канал раскрывается расширителями Гегара размером до № 10 (при гинекологическом выскабливании) или больших размеров (при абортах). — После раскрытия цервикального канала в полость матки вводится кюретка. Вначале выскабливается задняя стенка матки, затем передняя и боковые. — В конце операции прослушивается специфический звук скоблящей кюретки о твердый предмет (плотную стенку матки) по всем стенкам матки. В местах его отсутствия производится доскабливание. -По окончании выскабливания снимаются щипцы и шейка матки обрабатывается 5% настойкой йода или спиртом.

Пункция брюшной полости через задний свод • используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосальпинкса, кисты), раковых клеток. Техника пункции. — Обнажается зеркалами шейка матки, фиксируется щипцами Мюзо за заднюю губу и отводится кверху. -Задний свод прокалывается специальной длинной иглой диаметром до 2 мм. Продвижение иглы за стенку свода не должно быть больше 1, 0— 1, 5 см. — После введения иглы в брюшную полость при наличии в ней жидкости последняя изливается через иглу капельно или даже струйно.

Биопсия шейки матки и удаление полипов • проводится с диагностической целью Техника выполнения. -Обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами шейка матки. — Участки для иссечения (обычно определяемые при предшествующей кольпоскопии) должны быть свободными от пулевых щипцов. Они захватываются пинцетом и иссекаются в виде конуса в пределах здоровой ткани.

Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища/Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища. 1. Киста большой железы преддверия влагалища образуется вследствие закупорки ее выводного протока и подлежит удалению. Техника выполнения. — Разрез производится продольно кнаружи от железы. — Иссечение железы скальпелем. -В области ложа кисты производится гемостаз, затем послойное ушивание. При вскрытии капсулы кисты производится дренирование ее ложа. 2. Техника выполнения. -Производится разрез в области наибольшей выпуклости (флюктуации) образования. -Второй надрез производится у дна абсцесса. -Через оба отверстия проводится марлевый дренаж. — При рецидивах абсцедирования производится удаление всей железы.

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища Техника выполнения. — Производится разрез в области наибольшей выпуклости (флюктуации) образования. -Второй надрез производится у дна абсцесса. -Через оба отверстия проводится марлевый дренаж. Возможно вскрытие продольным или поперечным разрезом с последующим обшиванием краев (марсупиализация). -При рецидивах абсцедирования производится удаление всей железы.

Операции при опухолях наружных половых органов Техника выполнения. — При наличии ножки последняя пересекается между зажимами, опухоль удаляется. — Опухоли, расположенные в толще тканей, удаляются через разрезы, произведенные над образованием. — Вылущивание опухолей производится путем рассечения в пределах здоровых тканей. — Тщательно производится гемостаз, поскольку имеется большая вероятность образования гематом. — Ушивание раны производится послойно

Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы Крауроз вульвы – хронический прогрессирующий атрофический процесс кожи и слизистой вульвы, связанный с инволютивными изменениями наружных половых органов. Лейкоплакия вульвы – хронический дистрофический процесс слизистой оболочки вульвы, выражающийся пролиферацией и повышенным ороговением многослойного плоского эпителия и дальнейшим склерозированием тканей. Техника выполнения. -Иссечение патологического участка ткани с последующим ушиванием раны. Вульвэктомия. — Производятся разрезы по наружному краю больших половых губ, которые соединяются над клитором, а внизу они вертикально поднимаются кверху по внутреннему краю малых половых губ и заканчиваются над уретрой. -Между разрезами справа и слева удаляется кожа с жировой клетчаткой. -Проводится тщательный гемостаз. -Края разрывов кожи и слизистой оболочки соединяются отдельными швами.

Удаление кондилом Техника выполнения. — Кондиломы иссекаются скальпелем у основания. -Раневая поверхность подвергается местному лечению, которое сочетается с этиотропной терапией. -В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.

Операции при опухолях и кистах влагалища Техника выполнения. — Рассекается слизистая оболочка влагалища над образованием и производится вылущивание опухоли или кисты. — в процессе операции осуществляется контроль с помощью катетера (из-за опасности повреждения мочевого пузыря и уретры). — При необходимости верхний полюс капсулы кисты или опухоли отсекается или оставляется. Выявление во время беременности и родов кисты, которая препятствует продвижению плода, является основанием для пункции и эвакуации жидкого содержимого кисты без удаления капсулы. В последующем в таких случаях возникают рецидивы кисты, что потребует радикального хирургического вмешательства.

Гистероскопия Гистерорезектоскопию выполняют с помощью специального электрохирургического инструмента гистерорезектоскопа или резектоскопа. Показания : • нарушения менструального цикла; • кровяные выделения в постменопаузе; • подозрение на подслизистую ММ, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, наличие в полости матки остатков плодного яйца или инородного тела; • уточнение места расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) или его фрагментов; • оценка эффективности гормонотерапии у больных с атипиеской гиперплазией эндометрия; • необходимость санации матки при осложненном течении послеродового периода. Противопоказания : • общие инфекционные заболевания; • острые воспалительные заболевания половых органов; • III−IV степень чистоты влагалищных мазков; • тяжелое состояние пациентки при заболеваниях сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов • желанная беременность; • длина полости матки более 10 см; • распространенный РШМ

Гистероскопия Операции, проводимые с применением гистероскопии : -Гистероскопическая миомэктомия -Рассечение внутриматочных синехий -Рассечение внутриматочной перегородки -Аблация эндометрия (лазерная, электрохирургическая)

Лапароскопия в гинекологии Лапароскопия (перитонеоскопия , вентроскопия ) — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с лапаротомией благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости, забрюшинное пространство, при необходимости — осуществить оперативное вмешательство.

Показания к плановой лапароскопии : • трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ); • опухоли и опухолевидные образования яичников; • миома матки; • генитальный эндометриоз; • пороки развития внутренних половых органов; • боли в нижней части живота неясной этиологии; • создание искусственной непроходимости маточных труб (стерилизация). Показания к экстренной лапароскопии : • внематочная беременность; • апоплексия яичника; • ВЗОМТ; • подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; • дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологиями.

Абсолютные противопоказания для лапароскопии : • геморрагический шок; • заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; • некорригируемая коагулопатия; • заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т. д. ); • острая и хроническая печеночная и/или почечная недостаточность; • рак яичника и рак маточных труб (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии). Относительные противопоказания : • поливалентная аллергия; • разлитой перитонит; • выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза; • поздние сроки беременности (больше 16− 18 нед); • подозрение на злокачественный характер образования придатков матки. Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам : • острые инфекционные и простудные заболевания в настоящее время или перенесенные менее чем 4 нед назад; • III−IV степень чистоты влагалищного мазка; • неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

Плановые лапароскопические вмешательства 1) диагностическая лапароскопия с биопсией; 2) стерилизация; 3) операции при трубном и перитонеальном бесплодии; 4) операции по поводу опухолей и кист яичников, синдрома поликистозных яичников; 5) тубэктомия; 6) оперативное лечение эндометриоза; 7) энуклеация миоматозных узлов матки; 8) гистерэктомия; 9) экстирпация матки с лимфаденэктомией; 10) реконструктивно-пластические операции при пороках развития внутренних половых органов; 11) кольпопексия.

— Создание пневомоперитонеума. Газ вводят путем открытой лапароскопии или прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша либо троакаром. После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие на латеральной поверхности наконечника. -Место введения иглы Вереша и первого троакара- пупок либо область на 3− 4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве. -После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45− 60°. -После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром начинают инсуффляцию газа со скоростью не более 1, 5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печеночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2, 5− 3 л газа. Обычно в момент введения первого троакара давление в брюшной полости состав- ляет 15− 18 мм рт. ст. , а в процессе операции достаточно поддерживать его на уровне 10− 12 мм рт. ст. -При диагностической лапароскопии в первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения каких- либо повреждений. Осматривают верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состояние диафрагмы, желудка, затем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на выпот, патологические образования и распространенность спаечного процесса. Для осмотра органов малого таза пациентку располагают в положение Тренделенбурга. Техника операции

Операции при трубном и перитонеальном бесплодии. Показания: 1)спаечный процесс в полости малого таза; 2) сактосальпинкс; 3) фимоз фимбриальных отделов маточных труб; 4) Эндометриоз Противопоказания: 1)Выроженный склеротический процесс в маточных трубах 2)Длинна маточной трубы менее 4 см, отсутствие фимбрий и ампулярного отдела. 3) Распрастраненный спаечный процесс III-IV степени, следствие рецидивирующего длительного воспалительного процесса органов малого таза. 4) Туберкулез маточных труб 5) Активный воспалительный процесс

Операции, выполняемые при трубном и перитонеальном бесплодии 1. Сальпингоовариолизис — рассечение спаек между маточной трубой и яичником, между придатками матки и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником. 2. Сальпингостомия , сальпингонеостомия — операции, при которых формируют ампулярный отдел; показаны при полной окклюзии дистального отдела маточной трубы, невозможности идентифицировать фимбрии. 3. Фимбриопластику (фимбролизис) выполняют при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела маточной трубы, сохраненных фимбриях и возможности их идентификации.

Сальпингоовариолизис

Сальпингостомия

Тубэктомия при трубной беременности Показания к тубэктомии : • выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс III–IV степени в малом тазу; • нежелание пациентки в будущем беременеть; • пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ в анамнезе; • повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности; • старая трубная беременность. Абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при внематочной беременности — геморрагический шок. I–III степени. Относительные противопоказания : • вторичная брюшная беременность с имплантацией на стенке кишки или в области крупных сосудов; • интерстициальная локализация трубной беременности; • локализация плодного яйца в добавочном роге матки; • нестабильная гемодинамика; • общие противопоказания к лапароскопии. Техника операции. — Последовательно коагулируют и пересекают мезосальпинкс и истмический отдел маточной трубы. -Удаленную маточную трубу с элементами плодного яйца извлекают из брюшной полости. -Санация брюшной полости. -В конце операции осматривают верхние отдел ы брюшной полости, надпеченочное и подпеченочное пространства и удаляют с помощью аквапуратора жидкую кровь и сгустки.

Тубэктомия

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ Отсутствие положительного эффекта антибактериальной терапии в течение 24 ч. Необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ для дальнейшего проведения оперативного вмешательства, направленного на сохранение органов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними. Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Проведение органосохраняющей операции при гнойном процессе в яичнике противопоказано при абсцессе, развившемся вследствие инвазивных вмешательств. Техника операции. -При ОВЗПМ необходимо тщательно осмотреть органы брюшной полости, особенно аппендикулярный отросток, париетальную брюшину, надпеченочное и подпеченочное пространства. Большое внимание уделяют разделению спаек. -Малый таз, брюшную полость и маточные трубы (ретроградно) промывают большим количеством (3– 5 л) жидкости. -В конце операции в малом тазу создают лекарственный гидроперитонеум. -Установка дренажа -При малейших сомнениях показан переход к лапаротомии. Показаниями для чревосечения служат также массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, диффузный или разлитой перитонит.

Лапароскопические операции на яичниках. ПОКАЗАНИЯ Лапароскопические операции на яичниках чаще всего проводят по поводу ДОЯ, которые составляют 8– 19% среди всех гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ при данном виде гинекологической патологии предпочтителен, так как само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении. Виды операций: • Цистэктомия • Овариэктомия • Резекция яичника • Аднексэктомия • Вылущивание кисты яичника Техника операции. -биопсию яичника, резекцию яичника, вылущивание кисты (цистэктомию), овариэктомию, аднексэктомию, гистерэктомию, резекцию сальника (при пограничных опухолях). -осмотр органов малого таза (наличие и характер выпота, состояние наружной капсулы и консистенция образования яичника).

Цистэктомия

Лапароскопическая гистероэктомия Классификация лапароскопических гистерэктомий • Влагалищная гистерэктомия с лапароскопическим ассистированием. • Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки). • Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки). • Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией. Операцию выполняют, если влагалищный доступ не позволяет произвести необходимую коррекцию пролапса половых органов или недержания мочи (НМ). • Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией. • Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией. • Интрафасциальная гистерэктомия по Semm. Показания : • аденомиоз; • злокачественное поражение эндометрия I стадии; • множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки; • патология эндометрия (рецидивирующая железистая и атипическая ГПЭ); • сочетание патологии эндометрия и миометрия с распространенным эндометриозом и ДОЯ. Противопоказания : • большой размер матки (более 18– 20 нед беременности); • общие противопоказания к лапароскопии; • распространенный злокачественный процесс в половых органах.

Вскрытие пузырно-маточной складки. Отсепаровка Мочевого пузыря

Вскрытие листа широкой связки матки в виде окна Коагуляция и пересечение собственной связки яичника и маточной трубы

Коагуляция сосудистого пучка Окончательный вид После перитонизации

Отсечение матки от сводов влагалища Ушивание влагалища после экстирпации матки

Окончательный вид после операции

Операции лапаротомическим доступом Удаление маточной трубы Показания : • трубная беременность; • гидросальпинкс; • пиосальпинкс. Операция лапаротомическим доступом показана при противопоказаниях к лапароскопической операции. Техника операции: • Лапаротомия поперечная или нижнесрединная. • Находят и мобилизуют пораженную трубу, освобождая ее от перитубарных спаек. • Накладывают зажимы на трубу непосредственно у угла матки и мезосальпинкс. • Иссекают маточную трубу с интерстициальным отделом и удаляют ее. • На угол матки с переходом на листки широкой связки матки и мезосальпинкс накладывают непрерывный гемостатический и перитонизирующий шов по Ревердену рассасываюшимся шовным материалом (викрилом). • Брюшную полость ушивают. • При пиосальпинксе брюшную полость тщательно промывают, осушают, производят заднюю кольпотомию и трансвагинально устанавливают силиконовый дренаж в полость малого таза

Субтотальная гистерэктомия Варианты операции: • Надвлагалищная ампутация матки без придатков; • Надвлагалищная ампутация матки с придатками; • Типичная надвлагалищная ампутация матки; • Высокая надвлагалищная ампутация матки; • Низкая надвлагалищная ампутация матки. Показания : • Заболевания тела матки, при которых возникает необходимость ее удаления. • Желание пациентки сохранить шейку матки, при отсутствии в ней значительной патологии. Противопоказания : • Предраковые заболевания шейки матки; • Рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала; • Эндометриоз и ВЗОМТ.

Техника операции -Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. -На 0, 5 -1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. «Носики» латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. -Связки пересекают между зажимами. -Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. -Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). -Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. -На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. -Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. -Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. -На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. -Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки.

Зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади).

Между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба (вид сзади).

Вскрытие пузырно-маточной складки (вид спереди).

Сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева (вид сзади).

Отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки.

Культя шейки матки после наложения швов (вид слева) Перитонизация

Тотальная гистерэктомия Варианты операции : • экстирпация матки без придатков; • экстирпация матки с придатками (пангистерэктомия); • интрафасциальная экстирпация матки; • экстрафасциальная экстирпация матки; • расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма). Показания : • Заболевания тела и шейки матки, требующие удаления матки. Противопоказания: • Обычные для лапаротомных вмешательств.

Техника операции -До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. — Перед наложением гемостатических зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. — Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружного зева шейки матки. — Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к ней. — Сосуды пересекают и прошивают. — После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую следует спускать также ниже шейки матки. — После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища. — Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами. — Матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. — Перитонизацию проводят непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. — Осуществляют контроль гемостаза. — Брюшную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз — отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) — танталовые скобки или отдельные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

«Манчестерская» операция Показания: Опущение внутренних половых органов II степени с удлинением шейки матки и частичной несостоятельностью мышц тазового дна. Техника операции: Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище. Производят циркулярный разрез на уровне последней поперечной складки. Далее продольным разрезом рассекают переднюю стенку влагалища, начиная на 1, 5 -2 см ниже наружного отверстия уретры и продолжают вниз до циркулярного разреза. Отсепаровка мочевого пузыря от шейки матки. Производится клиновидная ампутация шейки матки. Нижнюю часть кардинальных связок берут на зажимы, пересекают, лигируют , сшивают и прикрепляют к передней стенке шейки матки. После этого ушивают влагалищно-пузырную фасцию. При наличии избытка влагалищной стенки, его иссекают и зашивают стенку влагалища с формированием культи шейки матки. Затем производят кольпоперинеррафию с леваторопластикой.

Спасибо за внимание!