Гемостаз. Характеристика. Основные показатели. ДВС-синдром. Клинико-лабораторная оценка

Гемостаз. Характеристика. Основные показатели. ДВС-синдром. Клинико-лабораторная оценка ________________________ Зав. кафедрой клинико-лабораторной диагностики ФПК и ППС Тюм. ГМА д. м. н. , профессор Суплотов С. Н.

Гемостаз – комплекс взаимосвязанных между собой физиологических систем организма обеспечивающих как предупреждение и остановку кровотечений, так и сохранение жидкого состояния крови. Физиологические системы: - система свертывания крови (собственно гемостаз); - антисвертывающая система (антикоагулянты); - фибринолическая система.

Основные компоненты (звенья) системы свертывания крови : - сосудистая стенка; -тромбоциты и клеточные элементы крови; - плазменные компоненты (белки, пептиды, гормоны, цитокины, небелковые медиаторы гемостаза и др. ).

Свертывающая система крови (собственно гемостаз) Состоит из двух взаимосвязанных подсистем, которые в литературе определяют как - «Тромбоцитарный» (сосудисто- тромбоцитарный) гемостаз; - «Коагуляционный» гемостаз

Этапы тромбоцитарного гемостаза Активация тромбоцитов тромбин + коллаген + … --> акт. ФЛА 2 --> освобождение арахидоновой кислоты --> (ЦОГ) --> PGН 2, G 2 --> TXА 2 Адгезия тромбоцитов коллаген – v. WF – ТЦ (ГП I b) Реакция высвобождения, агрегация тромбоцитов за счет АДФ, ТХА 2, катехоламинов; вторично – за счет тромбина (ГП V) и фибриногена (ГП IIb/IIIa) Формирование «Белого» тромбоци- тарного тромба, ретракция сгустка

Основные этапы (фазы) коагуляционного гемостаза

Основные биохимические показатели состояния гемостаза № Показатель Среднее значение нормы (метод) 1. Количество тромбоцитов 180 -360 х 109/л 2. Время кровотечения 4 -8 мин (по Айви) 3. Время свертывания крови 5 - 10 мин (по Ли-Уайту) 4. АЧТВ (АПТВ) 30 -40 сек * 5. Протромбиновое (тромбо- 11 -15 сек * пластиновое) время (ПВ) 6. МНО (аналог ПТИ) 0, 8 -1, 1 7. Тромбиновое время 12 – 16 сек *

Основные биохимические показатели состояния гемостаза (продолжение) № Показатель Среднее значение нормы (метод) 8. Концентрация 2 – 4 г/л фибриногена (хронометри- в плазме ческий в-т по Клауссу) 9. Уровень растворимого до 50 мг/л фибрина в плазме (орто-фенантро- (РФМК) линовый тест) 10. Антитромбин Ш 80 -120 % 11. Протеин С 70 -130 % 12. Д – димер до 0, 3 мкг/мл *

ДВС-синдром – патологический процесс, характеризующийся массовым поступлением в кровь активаторов агрегации тромбоцитов и коагуляционного гемостаза, что определяет формирование тромботических состояний с последующим истощением свертывающей системы, активацией фибринолиза и развитием кровоточивости (синонимы – тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления, синдром дефибринации, синдром внутрисосудистого свертывания крови, синдром микросвертывания крови и др. )

Классификация ДВС-синдрома (общепринятой в России нет) По этиологии: - травматический, септический, акушерский, иммунокомплексный и т. п. По течению: - острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, молниеносное, латентное. По степени компенсации: - компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. По месту возникновения: - локальная (органная), генерализованная форма

Этиология ДВС-синдрома 1. «Тяжелые» инфекции (менингококковый и стафилокок- ковый сепсис, спленэктомические инфекции и др. ); 2. Все виды шока (анафилактический, кардиогенный, ожоговый, травматический, геморрагический и др. ); 3. Острый внутрисосудистый гемолиз (трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами и др. ); 4. Опухоли (диссеминированные формы рака, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов и др. ); 5. Обширные травматические хирургические вмешательства; 6. Акушерско-гинекологическая патология (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты, пузырный занос, тяжелый поздний токсикоз беременности, эклампсия и др. ); 7. «Большие» травмы ( переломы трубчатых костей, ожоги, электротравма, синдром длит. сдавления и др. );

8. Трансплантация органов и тканей (дополнительно стимулирует развитие ДВС - с-ма использование АИК, искусственной почки); 9. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза; 10. Лекарственные ятрогенные формы (лечение препаратами, вызыв. агрегацию тромбоцитов, активирующих сверт. с-му крови, снижающих антисвертывающий и фибринолитический потенциал крови) 11. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы в больших органах (печень, легкие, поджелудочная железа, почки и др. ); 12. Некоторые виды сердечно-сосудистой патологии (крупноочаговый инфоркт миокарда, кавернозные и/или гигантские гемангиомы, обширный тромбоатерогенез, и др. ); 13. Заболевания, характеризующиеся выраженными иммунными и аутоиммунными нарушениями (острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями, СКВ и др. ); 14. Синдром повышенной вязкости крови (полиглобулии различного генеза – гипоксии, легочная патология и т. п. )

Патогенез. Пусковые факторы механизма ДВС-синдрома 1. Активация внешнего механизма коагуляцион- ного гемостаза - попадание в кровоток тромбопластических веществ и иных субстанций, активирующих свертывания крови (попадание в кровь тканевых тромбопластинов, выход из клеток протеаз активирующих протромбин, активация коагуляции бак. эндотоксинами и др. ); 2. Активация внутреннего механизма коагуля- ционного гемостаза (активация ф-ра ХП и Х 1 посредством контакта с чужеродной поверхностью –АИК, протезы, пересадка трансплантата, действие др. веществ – адреналин, АГ/АТ, фосфолипиды и др. ); 3. Повышение агрегации клеток крови в зоне микроциркуляции – развитие сладж-синдрома (ацидоз – выход клеточных «тромбопластинов» , тканевых ф-ров активации системы гесмостаза)

Патогенез. Основные стадии (фазы) ДВС-синдрома (с позиции патологической физиологии) Стадия 1 – гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов (активация внутр. и внешн. механизма коагуляции, накопление тромбина, избыт. образование фибрина, активация противосвертывающих механизмов); Стадия 2 – переходная (минуты, часы) (повышенное потребление плазменных факторов и тромбоцитов – развитие истощения механизмов свертывания крови и антикоагуляционного потенциала. Появляется разнонаправленность в результатах лабораторных тестов);

Стадия 3 – гипокоагуляции (полное истощение механизмов свертывания крови – убыль тромбоцитов и фибриногена в микротромбы, сгустки, агрегаты. Блокирование полимеризации фибрин-мономеров. Выраженная активация фибринолиза – расчистка системы микроциркуляции. Стадия 4 – исходов и осложнений (благоприятный исход – полное восстановление функций органов и систем; развитие осложнений вследствие нарушения функционирования органов и систем; неблагоприятный – необратимые изменения в органах и тканях, гибель). (в клинической практике – всего 2 стадии - гипер- и гипокоагуляции).

Лабораторная оценка стадий ДВС-синдрома (здесь 4 -я стадия – неблагоприятный исход) Лабораторны Основные стадии острого ДВС-синдрома е показатели 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия ВК по Айви Укорочено N или удлинено или N удлинено Тромбоциты норма Нижняя гр. N снижено АЧТВ (АПТВ) N или Разнонаправ. удлинено укорочено изменения Протромби- N или Разнонаправ. удлинено новое время укорочено изменения Тромбиновое N или Разнонаправ. удлинено время укорочено изменения

Лабораторная оценка стадий ДВС-синдрома (продолжение) Лабораторны Основные стадии острого ДВС-синдрома е показатели 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия Фибриноген в норма Норма или снижен плазме снижено Антитромбин норма Тенденция к Снижен III снижению Протеин С норма Тенденция к снижен снижению Уровень РФМК Норма или Умеренно повышен Умеренно чуть повышен повышен ПДФ/Д-димер норма повышен значительно Значительно повышен

Благодарю за внимание !