ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Профессор кафедры неврологии НГМУ Куряченко Юрий

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Профессор кафедры неврологии НГМУ Куряченко Юрий Трофимович

How Serious Is Stroke in the US? – – – – About 700, 000 strokes occur each year. Over 167, 000 deaths each year. # 3 killer. A leading cause of serious long-term disability in adults. 4. 7 million stroke survivors.

Введение – Возникающие Новые лечебные стратегии предлагают надежду, однако сегодня НЕОБХОДИМО: – Образование пациентов с риском инсульта. – Ранняя диагностика признаков инсульта. – Срочная транспортировка в больницу. – Быстрая госпитализация и диагностика.

Определение инсульта – Инсульт это неврологическое нарушение, вызванное недостаточностью кровоснабжения в отделы мозга.

Инсульт • • Классификация Факторы риска Признаки и симптомы Лечение --Догоспитальное – В стационаре

Классификация инсульта • Ишемический инсульт (75% “Инфаркт мозга”) – Окклюзия: • Тромбоз • Эмболия – Передний (каротидный) бассейн • Окклюзия сонной артерии с поражением полушарий мозга – Задний бассейн кровоснабжения • Поражение вертебро-базиллярного бассейна с вовлечением ствола мозга или мозжечка

Классификация инсульта • Геморрагический инсульт - Субарахноидальное кровоизлияние • Аневризма (наиболее часто) • Артериовенозная мальформация – Паренхиматозное • Гипертония (чаще всего) • Амилоидная ангиопатия у пожилых

Инсульт – Факторы Риска • Модифицируемые – – – – Гипертония Табакокурение ТИА в анамнезе Болезни Сердца Сахарный диабет Гиперкоагулопатии Серповидно клеточная анемия, эритремия – Шум на каротидах • Немодифицируемые – – – Возраст Пол Раса ЦВЗ в анамнезе Наследственность

Инсульт – Признаки и Симптомы • Ишемический – Каротидный бассейн • Контралатеральный паралич • Гемигипестезия (противоположная сторона) • Расстройства речи – Афазия – трудности произношения и понимания – Дизартрия – смазанная речь • Контралатеральная гемианопсия • Mонокулярный амавроз (гомолатерально)

Инсульт – Признаки и симптомы • Ишемический – Вертебробазилярный бассейн • Вертиго • Зрительные расстройства – Оба глаза одновременно • Диплопия – Парез взора- невозможность смотреть в сторону – Асинхронный взор • Паралич • Гипестезия • Дизартрия • Aтаксия

Netter; Atlas of Human Anatomy

Геморрагический инсульт • • Уровень 30 дневной летальности 40 -80% • – 50% всех смертей в первые 48 часов • • Только у 20% пациентов восстанавливается функциональная независимость

Инсульт – Признаки и Симптомы • Геморрагический – Субарахноидальное кровоизлияние • Внезапная выраженная головная боль • Транзиторная потеря сознания • Тошнота/Рвота • Боли в шее • Непереносимость шума/света • Выраженный Менингеальный Синдром – Внутримозговое(паренхиматозное)крово излияние • Преобладание очаговой симптоматики

Дифференциальный Диагноз • Дифференциальный диагноз Инсульта : – – Травма черепа или цервикальная Менингит/энцефалит Гипертензивная энцефалопатия Внутричерепной объемный процесс: • Опухоль • Суб/эпидуральная гематома – Toдтовский паралич – Mигрень/ невроз – Meтаболические расстройства • Гипер / Гипогликемия • Ишемия после остановки сердца • Передозировка наркотиков

Дифф. Диагноз Кровоизлияеия: • Субарахноидальное кровоизлияние: -- Грубый менингеальный синдром, но -- Мало выражены парез • Паренхиматозное кровоизлияние -- Всегда выражена гемиплегия, но -- Слабо представлен менингеальный синдром

Геморрагический Инсульт : Симптлмы • • • – Онемение, слабость, гемиплегия – Афазия – Сниженное или нечеткое зрение – Потеря равновесия – ВЫРАЖЕННАЯ головная боль, не всегда связана с ОНМК • – Апоплектический удар (THUNDERCLAP with SAH) • – Лицевая боль, ригидность шейных мышц • – Измененное сознание и рвота

Инсульт – Тактика • Доставка: Догоспитальная транспортировка и помощь – Догоспитальная шкала инсульта • Асимметрия лица • Верхний симптом Барре • Нарушение речи

Инсульт - Тактика • Дыхание – Потенциальные проблемы • • • Паралич дыхательных структур Рвота, особенно при геморрагическом инсульте Кома Судороги Шейная травма в результате падения – Срочно обеспечить • Оксигенация O 2

Инсульт – Тактика • Дыхание – Потенциальные проблемы • Нарушение ритма дыхания – Синдром Чейн- Стокса – Центральная нейрогенная гипервентиляция • Паралич дыхательных мышц – Срочное обеспечение • Большой приток O 2

Инсульт - Тактика • Кровообращение – Поддерживающая терапия • Прочее лечение – ЭKГ • Лечение аритмий – Внутривенный доступ • Введение физ. раствора – Контроль глюкозы крови • Коррекция гипогликемии – Немедленная транспортировка • Сообщить по линии о доставке инсульта

Инсульт – Тактика Обзор: Догоспитальные срочные действия Обеспечить и поддерживать респираторную функцию • Обеспечить и поддерживать глюкозы крови • Обеспечить и поддерживать оксигенацию и вентиляцию • Обеспечить и поддерживать неврологические функции • Определить точное время появления симптомов • Определить существенную медицинскую информацию • Обеспечить быструю транспортировку в ПИТ • Сообщить в ПИТ о доставке вероятного инсульта

Инсульт – Тактика • Обследование: ПИТ: – Обеспечить : в первые 10 минут – Оценить ABCs, жизненно важные функции • Обеспечить кислород через носовые канюли • В/в доступ; • Анализы крови (WBC. , Электролиты, свертываемость) • Получить ЭКГ, проверить ритм, мониториров • Сахар крови; коррекция если нужно • Ыызвать : невролога, рентгенолога, CTтехника • Выполнить общий неврологический осмотр

Инсульт - Тактика Оценка: в первые 25 минут • Уточнить анамнез больного • Уточнить начало симптомов (<6 hours required for fibrinolytics) • Выполнить соматическое обследование – Провести неврологическое обследование – Определить уровень сознания (Glasgow Coma Scale) – Определить уровень тяжести инсульта (NIHSS or Hunt and Hess Scale) • Заказать срочную неконтрастную КТscan/ангиогрaмму (если не геморрагия) (цельl <25 мин после поступления) • Оценить КT scan (цель <45 мин после поступления) • Выполнить снимок шейного отдела позвоночника в боковой проекции (если больной в коме или травма в анамнезе)

Инсульт -Тактика • Диагностические исследования в ПИТ: • КT scan – сделать за 25 мин, Читать через 45 мин • информативна при кровоизлиянии • Выглядит часто нормальной в первые часы ишемического инсульта -- Люмбальная пункция --ЭKГ • Изменения могут быть причиной или следствием инсульта – MРТ (в режиме ангиографии) – Церебральная ангиография

Hypodense area: • Ischemic area with edema, swelling • Indicates >3 hours old • No fibrinolytics!

(White areas indicate hyperdensity = blood) Large left frontal intracerebral hemorrhage. Intraventricular bleeding is also present No fibrinolytics!

Acute subarachnoid hemorrhage Diffuse areas of white (hyperdense) images Blood visible in ventricles and multiple areas on surface of brain

Инсульт - Тактика • Решение: Специфическое лечение – Общие мероприятия: • ABC’s, O 2 • В/в капельница с физ. раствором – Лечение гипотензии – Избегать гипергидратации – Мониторирование input/output • Нормализовать уровень глюкозы – Снижать повышенное АД ?

Снижение уровня АД • бета-адреноблокаторы: обзидан 40 мг в табл. , 5 мл (5 мг) в амп. в/м или в/в, • ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ): капотен 12, 5 -25 мг, эналаприл 5 -10 мг, • клофелин 0, 000075 г внутрь, при недостаточной эффективности внутримышечное или внутривенное введение клофелина 0, 15 -0, 3 мг

Stroke - Management • Решение: Специфическая Терапия (cont. ) – Устранение Судорог • Бензодиазепины (седуксен, реланиум) • Антиконвульсанты – Коррекция повышенного ВЧГ • Поддерживать Pa. CO 2 30 mm Hg • Maннитол/Диуретики – Барбитураты • Нейрохирургическая декомпрессия

Лечение геморрагического инсульта • Оптимальная тактика : • Предупреждение продолжения кровотечения. • Соответствующая коррекция ВЧГ. • Своевременная нейрохирургическая декомпрессия когда показано • Большие внутримозговые или мозжечковые гематомы часто требуют хирургического вмешательства.

Инсульт - Тактика • Тактика при геморрагическом инсульте – Субарахноидальное • Нейрохирургическое вмешательство • Нимодипин - Паренхиматозное • Лечение ВЧГ • Нейрохирургическая декомпрессия - Мозжечковое • Хирургическая эвакуация – Часто связана с хорошим исходом – Лобарное • Хирургическая эвакуация