ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии Динамическая кишечная непроходимость Выполнила: Голуб М. А. ОП-505 Преподаватель: Комарова С. Ю.
Приобретенная кишечная непроходимость • Это синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Приобретенная кишечная непроходимость Механическая: Динамическая: обтурационная странгуляционная смешенная спастическая паралитичес кая • Узлообразование • Заворот • Ущемление • • Инвагинация (тонко-, толсто-, илеоцекальная) Спаечная (ранняя, поздняя)
Этиология • У новорожденных и грудных детей Из за функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой ЧМТ, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. • У старших детей чаще развивается в послеоперационном периоде.
Патогенез Воспалительный процесс, перерастяжение кишечной стенки, дегидратация и гипоксемия нарушения кровообращения ее стенки Состояние парабиоза нервно—мышечных структур кишки органическое повреждение нервных волокон снижение восприимчивости мышечных клеток кишечника к естественным медиаторам регуляции моторики
• В неотложной хирургии детского возраста особое место занимает динамическая непроходимость кишечника, которая может возникнуть после оперативных вмешательств или сопровождать целый ряд хирургических и других заболеваний.
Динамическая кишечная непроходимость • Это нарушение двигательной функции кишечной стенки, без механического препятствия, для продвижения кишечного содержимого. • Спастическая возникает при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии. • Паралитическая при инфекционных заболеваниях (гипокалиемия), тромбозах мезентериальных сосудов, забрюшинной гематоме, перитоните, травмах спинного мозга (чаще бывает)
Клиника спастической КН • Кратковременные приступы сильных болей в животе без определенной локализации • Температура нормальная либо субфебрильная • однократная рвота • Газы отходят, стул есть • Интоксикация • Живот не вздут, симметричен, иногда запавший, при пальпации мягкий во всех отделах, аускультативно выслушиваются перистальтические шумы; • Изменений гемодинамики нет.
Дифференциальный диагноз спастической КН • Тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования (отсутствие видимой перистальтики, локальной болезненности или опухолевидных образований) позволяют думать о спазме кишечника. • Рентген брюшной полости, при механической непроходимости помогает распознаванию заболевания. Помощь в диагностике оказывает двусторонняя паранефральная блокада - исчезновение болей после блокады позволяет исключить механическую непроходимость кишечника, при которой болевые приступы не проходят, а чаще усиливаются. • В сомнительных случаях оперативное вмешательство следует рассматривать как последнее вынужденное средство. • Почечная колика в отличие от спастической - дизурические расстройства и патологические анализы мочи.
Лечение спастической КН • Лечение спастической непроходимости обычно складывается из консервативных мероприятий. Ребенку назначают антиспастические средства, очистительную клизму, на живот кладут грелку. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для снятия болей. • В тяжелых случаях несколько раз проводят двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому или продленную (1– 2 дня) перидуральную анестезию. Выявленная при обследовании ребенка причина возникновения спастической непроходимости является показанием к проведению соответствующего лечения (под наблюдением хирурга).
Клиническая картина паралитической КН • I стадия • Общее состояние больных удовлетворительное • Живот умеренно, равномерно вздут, при аускультации его отчетливо выслушиваются на всем протяжении неравномерные по силе перистальтические шумы; рвота частая (светлым содержимым желудка) либо редкая (с небольшой примесью дуоденального содержимого). ОЦК норма.
• II стадия. • Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойны, отмечается одышка, тахикардия; АД в норме либо повышено. • гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия; ОЦК снижается до 25 % в сравнении с исходными данными, главным образом за счет объема плазмы. • Живот значительно вздут, при аускультации его изредка удается прослушать вялые единичные перистальтические шумы; часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.
• III стадия. Общее состояние больных очень тяжелое. • Дети заторможены. Отмечаются резкая тахикардия и тахипноэ, АД до 90 и ниже, олигурия вплоть до анурии. • Снижение ОЦК в пределах от 25 до 40 %, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, сдвиг КОС в сторону метаболического ацидоза (у детей в возрасте до одного года довольно часто отмечается метаболический алкалоз). • Живот резко, равномерно вздут, иногда возвышается над реберными дугами; при аускультации прослушать перистальтику не удается – «немой живот» . • При перкуссии чаще всего определяется притупление в отлогих местах это обусловлено скоплением жидкости в просвете растянутых петель ( «тяжелая кишка» ). Характерна рвота с примесью застойного кишечного содержимого.
• II и III стадии пареза кишечника чаще всего являются проявлением перитонита, продолжающего свое развитие, несмотря на оперативное устранение источника его возникновения. Поэтому лечение пареза кишечника поздних стадий практически идентично лечению перитонита.
Дифференциальный диагноз паралитической КН • Механическая непроходимость отличается от паралитической остротой своих первых проявлений (схваткообразные боли в животе, рвота, задержка газа и стула, усиленная перистальтика кишечника). Наличие спавшейся толстой кишки свидетельствует о механической непроходимости, нормальный или увеличенный ее диаметр позволяет заподозрить парез кишечника. • Значительно сложнее диагностировать раннюю послеоперационную спаечную непроходимость спустя 8 ч и более после ее начала, когда уже отсутствует или почти не проявляется симптом видимой перистальтики. Рекомендуют использовать контрастную ирригографию. • Следует провести комплекс мероприятий, направленных на восстановление моторно—эвакуаторной функции кишечника; после повторных перидуральных блокад (2– 3 с интервалом в 2– 2, 5 ч) ввести ребенку внутривенно возрастную дозу прозерина. При динамической непроходимости улучшается состояние больного. При механической непроходимости усиливаются боли в животе и его вздутие, рвота становится более частой, а отхождение газов и стула нет.
Диагностика ДКН • При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик, а расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием.
Тактика лечения • Паранефральная блокада • воздействие на осморецепторы кишечника внутривенным введением гипертонического раствора натрия хлорида (инфузионная терапия) • Прозериновый комплекс (3 кратно, вводить подкожно из расчета по 0, 05 мг (0, 1 мл) на 1 год жизни ребенка) усиление тонуса парасимпатической иннервации с помощью ингибиторов холинэстеразы • Голод, зонд, масленно-гипертонические клизмы, усиление «местных» рефлексов • Если нет эффекта от консервативной терапии, в отсроченном порядке оперативное лечение.
Паранефральная блокада Положение больного — лежа на здоровом боку с валиком. Нога на стороне блокады вытянута, на противоположной стороне — согнута в тазобедренном и коленном суставах. Техника выполнения: 1. Предварительно в месте пункции с помощью тонкой иглы вводят 0. 25 % раствор новокаина. 2. Вкол иглы производят в углу между нижней поверхностью XII ребра и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. 3. Длинную иглу для пункции вводят перпендикулярно поверхности , постепенно продвигают по направлению к пупку. 4. Продвижение иглы предваряют непрерывным нагнетанием в мягкие ткани новокаина. По мере продвижения иглы, удерживая канюлю в левой руке между большим и указательным пальцами. Критерием попадания конца иглы в паранефральную клетчатку является прекращение вытекания из канюли раствора новокаина. 5. Обязательно должен образоваться «отрицательный мениск» (симптом «втяжения» ) жидкости в открытой части канюли иглы. 6. Для выполнения паранефралыюй блокады в околопочечную клетчатку вводят 60 -100 мл 0, 25 % раствора новокаина. Новокаин омывает почечное, надпочечниковое, околомо-мочеточниковое и чревное нервные сплетения, блокируя их. 7. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.
Формула расчета ИТ по гематокриту Htбольного – Ht. N X m (кг) • Дефецит (л) = 1 – Ht. N 3 или 5 • 3 (для детей до 1 г) • 5 (для старших детей)
прогноз • при непроходимости кишечника всегда очень серьезный. Он зависит от сроков начала лечения и оперативного вмешательства, причины заболевания, формы непроходимости кишечника и характера осложнений, сопутствующих патологических состояний. Ранняя госпитализация имеет решающее значение в улучшении прогноза заболевания
Литература • Хирургические болезни детского возраста под редакцией акад. РАМН Ю. Ф. Исакова, том 1, 2006 год. • Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. Баиров Г. А. 1997 год. • Национальное руководство по детской хирургии
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Кафедра детской
Голуб.pptx