ГБОУ ВПО СтГМА Кафедра инфекционных болезней с курсом

ГБОУ ВПО СтГМА Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрии Лекция №3 Дифтерия у взрослых

Дифтерийная палочка (окраска по Нейссеру)

Локализованная форма дифтерии зева

Классификация дифтерии ротоглотки Локализованная Островчатая Пленчатая (пленки располагаются на миндалинах, не выходят за их пределы, интоксикация умеренная) Распространенная (пленки выходят за небные дужки, язычок, интоксикация умеренная) Токсическая Субтоксическая Токсическая 1 ст.тяжести Токсическая 2 ст.тяжести Токсическая 3 ст.тяжести Гипертоксическая

Особенности дифтерийной пленки Пленка тесно спаяна с подлежащими тканями При насильственном отделении пленки происходит кровотечение из травмированной слизистой оболочки и пленка снова образуется на том же месте Помещенная в воду снятая пленка не распадается и тонет в отличие от гнойного налета Шпатель: «симптом мыла»

Локализованная и распространенная формы дифтерии ротоглотки Локализованная форма встречается чаще других (до 75% от всех случаев дифтерии взрослых) относится к числу легких форм Распространенная форма также относится к числу легких форм лихорадочный период длится 3-4 дня местные изменения характеризуются распространением пленок с миндалин на небные дужки, маленький язычок

Токсическая форма один из самых ранних и характерных признаков – отек слизистой оболочки ротоглотки. Он может быть одно- или двусторонний, коррелирует с изменениями в ротоглотке. Отек имеет тестоватую консистенцию, пальпация его безболезненна, при надавливании ямка не образуется гиперемия носит диффузный характер и часто не имеет присущего дифтерии цианотичного оттенка, а напротив, очень яркая голос имеет носовой оттенок развивается регионарная подчелюстная лимфа-денопатия, сопровождающаяся периаденитом Дифтерийный токсин обладает анестезирующим действием: нет выраженных болей в горле!

Гипертоксическая форма Болезнь начинается бурно, с озноба, подъема температуры до 39,5-40*С Чрезвычайно быстро развиваются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, головокружение, рвота) и расстройства гемодинамики (тахикардия, одышка, слабый пульс, снижение АД) Кожа бледная, акроцианоз Летальный исход может наступить на 2-е сутки болезни (ДВС-синдром) при умеренно выраженных изменениях со стороны ротоглотки В ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ. Биохимия: повышение активности АЛТ, АСТ, ГБД, КФК, ЩФ

Классификация дифтерии дыхательных путей Дифтерия гортани (круп локализованный) Дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный) Дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп) Дифтерия носа

Особенности дифтерии гортани у взрослых Классическая триада симптомов крупа у взрослых отсутствует: Афония Грубый кашель Шумное стенотическое дыхание с втяжением податливых мест грудной клетки и раздуванием ноздрей Единственный симптом – осиплость голоса Эти особенности связаны с: Большей шириной гортани, чем у детей Значительным расстоянием между миндалинами и гортанью

Дифтерия дыхательных путей Занимает 2-е место по значению после дифтерии ротоглотки. У взрослых является одной из ведущих причин летальных исходов Изолированное первичное поражение дыхательных путей встречается редко, чаще бывает комбинация с поражением ротоглотки При локализации процесса только в дыхательных путях всасывания токсина почти не происходит и тяжесть болезни обусловлена развитием асфиксии

Осложнения при дифтерии у взрослых Инфекционно-токсический шок (на 1-2 сутки): Компенсированный шок Субкомпенсированный шок Декомпенсированный шок Миокардит: Ранний (4-5 день болезни) Поздний (до 3-4 недели)

Миокардит при дифтерии Наиболее частая причина летальных исходов при дифтерии Чем раньше появляются признаки миокардита, тем тяжелее он протекает. Однако и относительно поздний миокардит может принимать прогрессирующее течение и приводить к летальному исходу

Диагностические и прогностические признаки миокардита Раннее повышение активности ферментов: Аспартатаминотрансферазы (АСТ) Аланинаминотрасферазы (АЛТ) Гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД) Креатинфосфокиназы (КФК) Щелочной фосфатазы (ЩФ) УЗИ сердца: Отек сердечной мышцы Расширение полостей сердца Снижение сократительной способности миокарда *биохимические и УЗ-признаки предшествуют клини-ческим симптомам и появлению изменений на ЭКГ

Неврологические осложнения при дифтерии у взрослых - дифтерийная полинейропатия: По срокам: Раннее поражение нервной системы Позднее поражение нервной системы Формы поражения: Легкое, среднетяжелое и тяжелое поражения I и II пары ЧМН Парез небной занавески (гнусавость голоса, вытекание жидкости через нос). При осмотре мягкое небо свисает, глоточный рефлекс отсутствует Парез аккомодации (дальнозоркость) Парез (паралич) мышц гортани Парезы конечностей (30-40 день): парезы нижних конечностей происходят раньше и чаще верхних Парезы диафрагмы и межреберных мышц: ОДН

!!! В случае не диагностированной своевременно болезни неврологические осложнения дают основание установить правильный диагноз ретроспективно

Бактерионосительство при дифтерии Реконвалесцентное носительство - у лиц, перенесших различные формы дифтерии «Здоровое» носительство – субклиническая форма дифтерийной инфекции Категории носительства: Транзиторное (7-15 дней) Средней продолжительности (15-30 дней) Затяжное (более 1 месяца)

Диагностика Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участка поражения. В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для исключения клинического диагноза дифтерии Выявленые в эпидемических очагах дифтерии больные ангиной вне зависимости от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если нет возможности доказать ее иную этиологию

Лечение дифтерии «Кто медлит, тот рискует опоздать» Все больные дифтерией или с подозрением на дифтерию, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат немедленной госпитализации в специализированные отделения или боксы Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической противодифтерийной сывороткой При подозрении на токсическую дифтерию или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно. При подозрении на локализованную дифтерию возможно выжидание при условии постоянного наблюдения в стационаре

Лечение при комбинированных поражениях доза сыворотки увеличивается на 20-30 тыс. МЕ. Сыворотка, как правило, вводится однократно. При токсических формах болезни в случаях позднего начала лечения (после 3-х дней болезни) при резком прогрессировании местных изменений (распространение пленок, нарастание отека мягких тканей) проводится повторное введение через 12-24 часа в той же или половинной дозе. Однократное введение сыворотки в рекомендованных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител. Завышение дозы сыворотки, длительное повторное ее введение приводит к учащению специфических осложнений дифтерии, более тяжелому их течению, развитию сывороточной болезни

Лечение При субтоксической и токсической формах одновременно с введением ПДС назначаются антибиотики в течение 5-8 дней (пенициллин, ампициллин, ампиокс, тетрациклины и цефалоспорины), оказывающие антибактериальное действие на сопутствующую микробную флору. Следует воздержаться от применения препаратов, обладающих нейро- и нефротоксическим действием (аминогликозиды и др.). С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту, кортикостероиды из расчета 2,5-5,0 мг/кг/сут парентерально до восстановления глотания, а затем внутрь по 30-40 мг с последующим снижением дозы. Курс лечения преднизолоном 7-10 дней.