ГБОУ ВПО «ПСПб. ГМУ им. акад. И. П.

ГБОУ ВПО «ПСПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ Кафедра неврологии и мануальной медицины ФПО Заведующий кафедрой и руководитель отделения д. м. н. , профессор Евгений Робертович Баранцевич

Задание: • Выделить неврологические синдромы. • Нарисовать топический диагноз. • Объяснить данные дополнительного обследования (инструментальные и лабораторные). • Определить направления дифференцированного диагноза. • Написать план необходимого дообследования с пояснением цели. • Предположить терапию с учетом противопоказаний, лекарственного взаимодействия, фармакокинетики.

Все материалы предоставляются исключительно в электронном виде на адрес электронной почты: cvvspb 1 med@gmail. com Наименование файла должно содержать ФИО, номер группы. Например, Иванов, 601 группа.

КЕЙС 1 Пациент С. , 39 лет. Жалобы при поступлении: На непроизвольные движения головой, шеей, подергивания в пальцах рук и ног, нарушение походки, памяти, учащенное, мочеиспускание.

Анамнез заболевания. • С августа 2013 г. • Связывает свое состояние с последствиями ДТП, однако серьёзных травм не получал, госпитализирован не был. • Окружающие стали замечать изменение походки( «как пьяный» ) и мимики. • Обратился к неврологу, рекомендован приём Тералиджена, на фоне приема отметил незначительный положительный эффект, в виде уменьшения подергиваний и движений пальцами рук.

Анамнез заболевания. • Через несколько месяцев отметил ухудшение состояния в виде нарушения памяти (в большей мере страдает запоминание новых событий, постоянно приходится переспрашивать), усиления подергиваний и движений пальцами рук, учащения ночного мочеиспускания. • На момент осмотра принимает: Фенибут (по 1 таб. 2 раза в день) Мексидол (по 1 таб. 3 раза в день), Глицин-форте (по 1 таб. 2 раза в день под язык). На фоне приёма препаратов отметил учащение мочеиспускания, никтурия до 3 -4 раз за ночь, безболезненно.

Анамнез жизни. Место рождения: Ленинградская область Образование: высшее Условия жизни благоприятные, живет в отдельной квартире. Семейный анамнез : разведен, есть дочь (12 лет. ) Хронические интоксикации : не курит 6 лет (выкуривал по 1 пачке в день), алкоголь: 50 г водки/бальзама в день. Перенесенные заболевания, травмы, операции отрицает.

Анамнез жизни. Эпидемиологический анамнез: Контакт с лихорадящими и инфекционными больными: отрицает. Флюорограмма (от 09. 2014 г. ): органы грудной клетки без патологии в пределах возрастных изменений. Тbc, малярию, венер. заболевания, гепатиты отрицает. Выезд за пределы Санкт–Петербурга за последние 6 мес. : лето 2014 г. — Смоленск. Гемотрансфузии, инъекции, лечение в других ЛПУ за последние 6 мес. : отрицает.

Анамнез жизни. Наследственный анамнез: у матери были аналогичные симптомы в виде изменений походки, насильственных движений глазами и конечностями, впервые возникшие в возрасте 54 лет, умерла в возрасте 59 лет, такая же картина наблюдалась у сестры-близнеца матери пациента, которая умерла в возрасте 54 лет. Аллергический анамнез спокойный. Страховой анамнез : работает, нуждается в оформлении листа нетрудоспособности

Объективно. Состояние удовлетворительное. Рост: 161 см. Вес: 53 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Костная и мышечная система развита правильно. Видимой деформации суставов нет. Пульс 63 удара в минуту, АД на левой руке – 130/80 мм рт. ст. , на правой руке – 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, патологические шумы не выслушиваются.

Объективно. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2 -х сторон. Периферических отёков нет.

Неврологический статус. Сознание ясное. В пространстве, времени, собственной личности ориентирован верно. На вопросы отвечает правильно. Астено-депрессивный синдром. Умеренные когнитивные нарушения: батарея тестов лобной дисфункции – 12 баллов, краткая шкала оценки психического статуса – 28 баллов. ЧМН: Зрачки округлой формы, D=S. Фотореакции (прямая и содружественная) живые, D=S. Движения глазных яблок в полном объёме. Диплопии не предъявляет. Установочный горизонтальный нистагм вправо.

Неврологический статус. Предъявляет гиперестезию в зоне иннервации I ветви тройничного нерва справа и II, III ветвей тройничного нерва слева. Надбровные рефлексы снижены, D=S. Клинически значимой асимметрии лица нет. Слева неполное смыкание век. Умеренная гипомимия. Язык по средней линии, грубые насильственные подёргивания, не может удерживать выведенный из полости рта язык более 4 -5 секунд. Дисфагии нет. Дисфония, речь монотонная, маломодулированная. Рефлексы орального автоматизма: не определяются

Неврологический статус. Сила мышц полная. Глубокие рефлексы с верхних конечностей высокие, D≥S, с нижних конечностей высокие, наблюдается расширение рефлексогенных зон. Поверхностные брюшные рефлексы живые, D=S. Патологические пирамидные знаки: Россолимо-Вендеровича двухсторонний, слабо выраженный рефлекс Бабинского с двух сторон. Чувствительность: Левосторонняя гемигиперестезия. Нарушение глубокой чувствительности (мышечно-суставное чувство).

Неврологический статус. Экстрапирамидная система: Общая гипо-брадикинезия. Тонус мышц конечностей значительно повышен по пластическому типу симметрично. Единичные миоклонии в круговой мышце глаз, шеи, пальцев рук и ног, миоклонии в мышцах туловища. Проба Тевенара положительная. Координаторные пробы: пяточно-коленную выполняет удовлетворительно, пальце-носовую с мимопопаданием слева при закрытых глазах, пальце-молоточковую выполняет удовлетворительно. Пробы на дисметрию положительные. В позе Ромберга легкая шаткость. Походка замедленная с элементами атаксии. Менингеальных знаков нет. Функции тазовых органов контролирует.

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: МРТ головного мозга от 31. 10. 2014: На МРТ определяются признаки атрофических изменений полушарий большого мозга. Кроме того, отмечено билатеральное повышение МР-сигнала на Т 2 -ВИ от подкорковых структур. Единичный очаг сосудистого характера в белом веществе правой лобной доли. Смешанная заместительная гидроцефалия. Венозная ангиома левых подкорковых структур.

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи (от 05. 12. 2014 г. ): Атеросклероз БЦА. Справа: стеноз до 30% (планиметрически) в бифуркации ОСА стабильной бляшкой средней эхоплотности с включениями кальция. Стеноза и гипоплазии в позвоночных артериях нет. При прохождении в костном канале и на уровне краниовертебрального стыка на обе артерии оказывается экстравазальное влияние. Интракраниально: субкомпенсация кровотока в обоих V 4 сегментах. Кровток по основной артерии компенсирован. Асимметрия кровотока по ветвям ВСА D>S. Признаки выраженного затруднения венозного оттока по позвоночным сплетениям

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Клинический анализ крови от 16. 12. 2014 Hb г/л Эр*10 12 /л Тр*10 9 /л Л*10 9 /л С% (gran) Л% М% Э% СОЭ мм/ча с 142 4. 9 316 6. 9 58 29 9 4 3 (132 -164) (4. 1 -5. 1) (180 -400) (4. 0 -9. 0) (60 -65) (18 -40) (0. 0 — 9. 0) (0. 0 — 5. 0) (1 -10)

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Биохимический анализ крови от 05. 12. 2014 Креатинин, мкмоль/л 80 (64 -111) АЛТ, Ед/л 18 (10 -40) Мочевая кислота, г/л 0. 18 (0 -0. 6) АСТ, Ед/л 18 (10 -52) Мочевина, ммоль/л 4. 1 (2. 5 -7. 3) Глюкоза, ммоль/л 5. 2 (3. 9 -6. 1) Билирубин общий, мкмоль/л 23(3. 40 -20. 50) Общий белок, г/л 68. 4 (65 -85) Билирубин связанный, мкмоль/л 6. 7 (0 -3. 4) Альбумин, г/л 40. 6 (40. 2 -47. 6) Билирубин свободный, мкмоль/л 16. 3 ГГТП, Ед/л 12 (10 -71) Калий, ммоль/л 4. 3 (3. 5 -5. 1) Медь, мкмоль/л 12. 7 (11 -22) Натрий, ммоль/л 143 (135 -148) Церулопазмин, мг/л 280 (180 – 450) Кальций, ммоль/л 1. 16 (2. 02 -2. 6)

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Исследование крови методом ИФА на ГЕПАТИТ В (от 05. 12. 2014): не выявлено. Исследование крови методом ИФА на ГЕПАТИТ С (от 05. 12. 2014): не выявлено. Реакция Вассермана (от 05. 12. 2014): отрицательная

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Анализ мочи от 05. 12. 2014 Цвет Солом. -желты й Эпителий (плоский) Ед. в поле зрения Прозрачность Прозрачная Лейкоциты 0 -1 в поле зрения Отн. плотность 1020 Эритроциты (неизмененны е) Нет Реакция Кислая Слизь Нет Белок Нет Соли Нет Глюкоза Нет Бактерии Нет Кетоновые тела нет

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Коагулограмма Протромбиновый индекс, % 100 (90 -105) МНО 1. 0 (0. 8 – 1. 15) Фибриноген, г/л 3. 0 (2. 0 – 4. 0)

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Показатель ОХС ммоль /л ТГ ммоль /л ЛПВП ммоль /л ЛПНП ммоль / л Коэффициент атерогенности 5. 3 0. 83 1. 83 2. 9 1. 9 Липидный состав крови от 13. 01. 2017 Оптимальные значения липидных параметров (в ммоль/л) в зависимости от категории риска

Заключения специалистов. Консультация окулиста (от 10. 12. 2014 г. ): Vis OD = 0, 08 sph +2, 0 D= 0, -0, 2, Vis OS = 1, 0. Пневмотонометрия 13/12 мм рт. ст. OU – оптические среды прозрачны. OD видит плохо с детства. Диски зрительных нервов: границы чёткие, удовлетворительного питания. А/В = 2/3. Заключение: OD-гиперметропия слабой степени. Амблиопия.