ГБОУ ВПО « Курский Государственный Медицинский Университет» Министерства

ГБОУ ВПО « Курский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии к.м.н., доцент А.П. Иванова Дифтерия

Содержание Актуальность проблемы Историческая справка Определение Этиология Патогенез Клиническая классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Профилактика

Актуальность проблемы Иммунизация позволила резко сократить заболеваемость дифтерией. В настоящее время заболеваемость дифтерией сведена к единичным случаям; на некоторых территориях уже в течение ряда лет клинически выраженные заболевания не регистрируются. Однако, поскольку широкий охват населения прививками анатоксином не исключает токсигенного носительства, инфекция продолжает оставаться актуальной. Единичные заболевания и даже небольшие вспышки дифтерии в последние годы явились следствием ослабления внимания к прививочной профилактике этой болезни.

Историческая справка Упоминания о дифтерии имеются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь» ее описывали врачи I-II в н.э. В начале XIX века дифтерия была выделена в качестве самостоятельного заболевания французским ученым П.Ф. Бретонно, который предложил название «дифтерит». В конце XIX века ученик А. Труссо термин «дифтерит» заменил на термин «дифтерия». Возбудитель инфекции был открыт Т.А. Клебсом в 1883 году и Ф. Леффлером в 1884 году. Спустя несколько лет Э. Берингом и Э. Ру была получена противодифтерийная сыворотка. В 1923 году Г. Рамон предложил иммунизацию анатоксином.

Дифтерия(diphteria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем.

Этиология Дифтерийные коринебактерии – грамположительные, неподвижные палочки, спор не образуют, их концы булавовидно утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна волютина, зерна Бабеша – Эрнста). В мазках располагаются попарно, часто в виде римской цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет. Коринебактерии хорошо растут на средах Ру, Леффлера и Клауберга. Выделяют три культурально-биохимических типа С. Diphtheriae: mitis, gravis intermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis. Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т.е. коринебактерии, продуцирующие экзотоксины.

Патогенез Входные ворота - глотка, полость носа, гортань, слизистые оболочки глаз, половых органов, кожа, рана, уши и др. возбудитель в области входных ворот продуцирует экзотоксин, состоящий из фракций. Первая фракция – некротоксин – вызывает в месте входных ворот некроз эпителиального слоя, повышение проницаемости сосудов, паретическую дилатацию, повышенную ломкость и стаз крови. В результате происходит пропотевание плазмы крови в окружающие ткани. Содержащийся в плазме фибриноген образует на слизистой оболочке фибриновую пленку. 1. В слизистой оболочке ротоглотки, покрытой многослойным плоским эпителием, развивается дифтеритическое воспаление с повреждением эпителиального слоя и подлежащей соединительной ткани, поэтому фибриновая пленка спаяна с подлежащими тканями и снимается с трудом. 2. В слизистой оболочке, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи), возникает крупозное воспаление с повреждением лишь эпителиального слоя, при этом фибриновая пленка легко отделяется от подлежащих тканей.

Вторая фракция дифтерийного токсина, сходная по структуре с цитохромом В, проникнув в клетки, замещает указанный дыхательный фермент, что вызывает блокаду клеточного дыхания и гибель клеток, обусловливает нарушение функции и структуры жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, надпочечников, почек и др.). Третья фракция токсина – гиалуронидаза – обусловливает повышение проницаемости сосудов и тканей, усугубляя тканевый отек. Четвертая фракция токсина является гемолизирующим фактором и обусловливает развитие геморрагического синдрома при дифтерии.

Клиническая классификация I. По локализации: 1. локализованная 2. распространенная 3. комбинированная II. По степени токсичности: 1. субтоксическая 2. токсическая 1 степени 3. токсическая 2 степени 4. токсическая 3 степени 5. гипертоксическая III. Атипичные формы: 1. катаральная 2. геморрагическая 3. гангренозная 4. молниеносная IV. Осложнения: 1. по механизму развития: а) токсические б) механические 2. по срокам развития: а) ранние – 3-5 недель б) поздние – 9-10 недель и более V. По тяжести течения: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Дифтерия глотки Различают формы: локализованная; распространенная; субтоксическая; токсическая. Локализованная форма. налеты располагаются только на миндалинах. Выделяют пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки. Типична пленчатая форма,при которой пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Образование нового налета на месте снятого – важный диагностический признак. Островчатая форма характеризуется наличием на миндалинах плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. При катаральной форме отмечается только небольшая гиперемия и отечность миндалин.

Распространенная форма. При этой форме налет выходит за миндалины на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда и стенки глотки. Симптоматика распространенной формы может быть такой же, как локализованной дифтерии, однако нередко интоксикация и отек миндалин более выражены, лимфатические узлы больших размеров и более болезненны. Отек шейной клетчатки отсутствует. Токсическая форма. Часто начинается бурно. Температура в первые часы повышается до 40 °С. Больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и боли в горле, иногда в области живота, шее. С первых часов в глотке отмечаются гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек, который предшествует появлению налетов. Налеты вначале в виде нежной паутинообразной сети или желеобразной пленки, легко снимаются, но на этом же месте быстро возникают вновь. На 2—3-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твердое небо. Гиперемия глотки к этому времени уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отек увеличивается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах, дыхание затруднено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны и болезненны. Развивается отек шейной клетчатки. Отек шейной клетчатки I степени достигает середины шеи, II степени – распространяется до ключицы, III степени – ниже ключицы.

Субтоксическая форма дифтерии глотки. При этой форме в отличие от токсической интоксикация и изменения в глотке менее выражены, отечность или пастозность шейной клетчатки незначительные. Более выраженный отек шейной клетчатки может быть только с одной стороны. Гипертоксическая и геморрагическая формы. При гипертоксической форме резко выражены, симптомы интоксикации: гипертермия, судороги, коллапс, бессознательное состояние. Характерен прогрессирующий отек ротоглотки и шейной клетчатки. Течение болезни молниеносное. Летальный исход наступает на 2—3-и день болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока и(или) асфиксии. При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, отмечаются множественные кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, глотки, десен, желудочно-кишечного тракта.

Дифтерия гортани, или дифтерийный (истинный) круп. I. Поражение гортани может быть: Изолированным; комбинированным (дыхательные пути, глотка и/или нос). II.По распространенности различают: локализованный (дифтерия гортани); распространенный: дифтерия гортани и трахеи, ларинготрахеобронхит. III. Выделяют три стадии: катаральная, или дисфоническая – 1-3 дня; стенотическая – 2-3 дня; асфиксическая – смерть наступает мгновенно. Дисфоническая стадия начинается постепенно с умеренной интоксикации, грубого лающего кашля и осиплости голоса и в дальнейшем переходит во вторую – стенотическую стадию. Появляются шумное дыхание с затрудненным вздохом, втяжение межреберий, над– и подключичных впадин, яремной ямки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры. При отсутствии своевременной помощи наступает асфиксическая стадия.

Особенности дифтерии гортани у взрослых Классические симптомы крупа такие же, как у детей: сиплый голос, шумное стенотическое дыхание, афония, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, однако втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. У части больных единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса (даже при нисходящем крупе). О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности можно предполагать по бледности кожи, цианозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикардии и экстрасистолии. Эти симптомы служат показанием для оперативного лечения (трахеостомии).

Дифтерия носа. Выделяют формы с локализацией в преддверии носа и на верхней губе : катаральная - серозные, а затем серозно-гнойные, сукровичные выделения,вызывающие мокнутие ; катарально-язвенная; катаральная форма – эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделения; пленчатая - плотно сидящий белесоватый налет. Дифтерия глаз, кожи, ран, уха, наружных половых органов наблюдается редко. Дифтерия глаз. Фибриновый налет находится на конъюнктиве и может распространяться на глазное яблоко; процесс чаще односторонний. На пораженной стороне веки отечны, уплотнены, из конъюнктивального мешка появляется незначительное гнойное отделяемое с примесью крови. Дифтерия кожи. Образуется плотная фибриновая пленка, наблюдается отечность кожи или слизистых оболочек в месте трещин, царапин, ран, опрелостей, экзематозных участков. Воспалительный процесс у девочек локализуется на слизистых оболочках наружных половых органов. Дифтерия пупочной раны может встречаться у новорожденных.

Диагностика Решающее значение приобретает постановка диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Ведущий клинический симптом дифтерии – наличие фибриновых, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи. Для подтверждения диагноза заболевания используют бактериологический метод исследования. Собранный из мест поражения материал, обычно мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др.) и помещают в термостат при 37 °С. В случае обнаружения роста на средах через 24 ч сообщают предварительный результат, а через 48—72 ч – окончательный, после изучения биохимических токсигенных свойств возбудителей. Из серологических методов используют РНГА для обнаружения нарастания титра антител в динамике болезни. Перспективно изучение токсинемии.

Лечение Основой лечения больных дифтерией является этиотропная – специфическая и антибактериальная терапия. Специфическая терапия - антитоксическая противодифтерийная лошадиная сыворотка (ПДС) «Диаферм». При локализованных и распространенных формах дифтерии ПДС вводят 1 раз в сутки внутримышечно, при субтоксической форме – дважды в сутки с интервалом 12 ч. Продолжительность серотерапии колеблется от 1 —3 сут при локализованных формах до 5—7 сут и иногда более – при токсических, гипертоксической и геморрагической формах дифтерии; в последних случаях суммарная доза ПДС может составлять 1—1,5 млн АЕ и более. При токсических, гипертоксических и геморрагических формах дифтерии часть суточной дозы ПДС вводят внутривенно капельно на фоне глюкокортикостероидной и дезинтоксикационной терапии. Антибиотикотерапия: бенэилпенициллин, эритромицин, цефалоспориновые производные, рифампицин и т.д. в общепринятых дозах в течение 5—10 дней. Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов фурацилина, риванола и др.

Дезинтоксикационная терапия назначают нативную плазму, неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, инсулин. При токсических формах показаны кортикостероиды (гидрокортизон по 5—10 мг/кг, преднизолон по 2—5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5—7 дней). Для предупреждения ДВС-синдрома вводят гепарин. Эффективны плазмаферез, гемосорбция и другие эфферентные методы дезинтоксикации. Больным необходим строгий постельный режим в течение 3—4 нед при осложненных токсических формах и 5—7 нед и более – при развитии осложнений. Для уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород, для улучшения дыхания удаляют пленки с помощью электроотсоса. Вследствие отека тканей глотки или гортани показана трахеостомия с удалением фибриновых пленок.

Профилактика Наиболее эффективный способ профилактики дифтерии иммунизация дифтерийным анатоксином. (анатоксин это безвредное производное токсина, которое способно индуцировать выработку антител к исходному токсину). Он входит в состав применяемых для иммунизации детей поливакцин как компонент «Д», например в АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Чтобы постоянно поддерживать иммунитет, необходимо каждые десять лет проводить ревакцинацию дифтерийным анатоксином. Группы риска заражения и распространения инфекции - организованные коллективы ( детские, студенческие, военнослужащие и др.). В очаге проводят мероприятия, включающие госпитализацию больных, бактериологическое исследование материала из носа и глотки у всех контактных, текущую и заключительную дезинфекцию.

Вакцинация проводится согласно приказу Минздрава РФ от 03.02.1997 N 36 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ" (ВМЕСТЕ С "МЕТОДИЧЕСКИМИ УКАЗАНИЯМИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ».

Список литературы Практика инфекциониста/ В.С.Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов. – МН.: Высш.шк. 2001г. 495с. Шувелова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006-696с. Инфекционные болезни и эпидемиология Учебник/ В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин – 2-е изд. М.: ГЭОТАР, Медицина 2007г.- 816с. Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.А. Венгерова/ М.: ГЭОТАР, Медицина 2009г.- 1056с.

Спасибо за внимание