ГБОУ ВПО КГМУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней Субъективное

ГБОУ ВПО КГМУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней Субъективное и объективное обследование больных с патологией сердечно-сосудистой системы Доцент, к.м.н. Мансимова О.В. Курск - 2013

С.П.Боткин «Главнейшие и существенные задачи практической медицины –предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека»

А.П.Чехов «Профессия врача-это подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это.»

Пропедевтика внутренних болезней Внутренние болезни – область медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления болезни внутренних органов и разрабатывающие методы их диагностики, лечения и профилактики.

Пропедевтика Пропедевтика (от др.-греч. предварительно обучаю) — введение в какую-либо науку или искусство, сокращенное систематическое изложение науки или искусства в элементарной форме, приготовительный (предварительный, вводный) курс, предшествующий более глубокому изучению предмета. Пропедевтика – это наука об основах диагностики внутренних болезней.

Схема обследования больного Субъективное исследование 1.Жалобы и их детализация 2. Расспрос по системам и органам 3. Анамнез болезни (anamnesis morbi) 4. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Схема обследования больного Объективное исследование Общий осмотр Обследование по органам и системам: Осмотр (inspectio) Пальпация (palpatio) Перкуссия (percutio) Аускультация (auscultatio)

Жалобы основные: Боли в области сердца Одышка Удушье Кашель, кровохарканье Сердцебиение Перебои в работе сердца Отеки Боли в правом подреберьи Головные боли

Боли в области сердца Боли могут возникать в результате: Нарушения коронарного кровообращения Заболеваний перикарда, чаще сухой перикардит Острого миокардита Острого растяжения сердца Поражения аорты Невротические боли при кардионеврозах

Боли при синдроме нарушения коронарного кровообращения Возникают остро Локализуются за грудиной, редко в подлопаточной области. Носят сжимающий, давящий характер Иррадиируют в левую руку, плечо, кисть, левую часть шеи, челюсть, зубы Сопровождаются чувством страха смерти Провоцируются физической нагрузкой, стрессом Снимаются прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицерина Длятся до 20 – 30 минут

Стенокардия

Болевой синдром при инфаркте миокарда Боли при инфаркте миокарда, в отличие от стенокардии, более интенсивные, более продолжительные (длятся несколько часов или дней), не купируются нитроглицерином

Болевой синдром при перикардите Локализуются обычно посредине грудины или по всей области сердца Характер их ноющий, стреляющий Усиливаются при движении, кашле, надавливании фонендоскопом Продолжаются непрерывно несколько дней или появляются отдельными приступами При слипчивом перикардите может усиливаться при запрокидывании головы кзади

Болевой синдром миокардите Почти постоянные Локализуются в области верхушки сердца Характер болей - тупые Интенсивность - умеренная

Болевой синдром при остром расширение сердца связаны с чрезмерной физической нагрузкой Не имеют характерных особенностей Неинтенсивные Обычно быстро проходят при прекращении физической нагрузки

Болевой синдром при аорталгии Связаны с раздражением нервных окончаний в аорте: при поражении аорты, артериальной гипертензии Локализуются за грудиной Не иррадиируют Усиливаются при физической нагрузке Неинтенсивные

Боли при кардионеврозах Локализуются обычно в области верхушки сердца или левого соска Не иррадиируют Имеют колющий, ноющий характер Усиливаются при волнении, но не при физическом напряжении Длятся часами, днями, неделями Купируются седативными средствами

Боли в правом подреберье Возникают при сердечной недостаточности, вследствие застоя крови в печени и растяжения глиссоновой капсулы 1. При медленно прогрессирующей сердечной недостаточности боли тупые, ноющие (декомпенсация при пороках) 2. При остро развивающейся сердечной недостаточности боли могут быть очень сильными и острыми (инфаркт миокарда)

Одышка Одышка – это объективное нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, субъективно выражающееся чувством нехватки воздуха. Одышка при патологии ССС -признак сердечной недостаточности . Вначале появляется при обычной физической нагрузке, затем усиливается и сохраняется в покое.

Одышка Кардиальная одышка - характеризуется усиление или возникновением в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Сердечная астма Особый вид одышки при сердечной недостаточности – это сердечная астма. 1) Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов.

2) Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Кашель и кровохаркание Возникают при повышении давления в малом круге кровообращения Являются признаком левожелудочковой недостаточности

Сердцебиение В норме ЧСС – 60-90 в минуту Сердцебиение субъективное ощущение увеличения частоты сердечных сокращений

Отеки Признак сердечной (правожелудочковой недостаточности) Вначале появляются к вечеру, а ночью исчезают Локализуются на нижних конечностях. В тяжелых случаях отеки распространяются на всю подкожную клетчатку. Распространяются сверху вниз Плотные Холодные на ощупь

Общий осмотр Общее состояние: от удовлетворительного до крайне тяжелого. Выглядят моложе своих лет при митральном стенозе Сознание – ясное

Общий осмотр Положение тела: Ортопноэ (сердечная астма, асцит) Сидя с наклоном вперед (выпотной перикардит) Стоя (стенокардия) На правом боку (ГМЛЖ)

Ортопноэ

Общий осмотр Выражение лица: - Митральное - Аортальное - Лицо Корвизара

Аортальное лицо Аортальное лицо (facies aortalis) : лицо характерное для больных, страдающих аортальными пороками: аортальным стенозом или аортальной недостаточностью – это лицо с резко выраженной бледностью.

Митральное лицо – facies mitralis - характерно для больных страдающих митральным стенозом. При этом наблюдается “цианотический румянец” на щеках и спинке носа напоминающий летящую бабочку, также может быть цианоз мочек ушей и кончика носа.

Лицо Корвизара- характерно для больных при сердечной декомпенсации, отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с цианотичными губами, рот полуоткрыт

Общий осмотр Телосложение – гиперстеники Кожные покровы: акроцианоз 1.Бледность кожи зависит недостаточности наполнения кожных сосудов кровью (аортальная недостаточность), Бледность с оттенком “кофе” с молоком – при септическом эндокардите

Общий осмотр Периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40 -50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ. Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока. Центральный цианоз – при врожденных «синих» пороках

Общий осмотр Отеки: Периферические Полостные: гидроторакс, гидроперикард, асцит Распространенный отек - анасарка

Общий осмотр Асцит

Общий осмотр «Барабанные» пальцы Симптом «часовых стекол»

Общий осмотр

Объективное исследование ССС проводится в следующем порядке: Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Определение пульса и АД

Осмотр области сердца При осмотре можно обнаружить: Сердечный горб Верхушечный толчок Сердечный толчок

Пальпация области сердца Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок выявить сердечный толчок оценить видимую пульсацию или обнаружить ее Выявить дрожание грудной клетки или кошачье мурлыкание

Последовательность пальпации области сердца 1 - верхушечный толчок 2 - сердечный толчок 3 - эпигастральная пульсация 4 - аорта 5 - легочная артерия 6 - яремная вырезка (дуга аорты)

Верхушечный толчок Верхушечный толчок – ограниченное ритмичная пульсация верхушки сердца в момент систолы. Отрицательный верхушечный толчок – вместо выпячивания - втяжение грудной клетки в области верхушки сердца (при слипчивом перикардите)

Определение верхушечного толчка

Верхушечный толчок Характеристики верхушечного толчка: --локализацию верхушечного толчка, - площадь верхушечного толчка, - высоту верхушечного толчка, - его силу и резистентность

Верхушечный толчок Локализация: V межреберье, на 1-2 см. кнутри от левой срединноключичной линии

Смещение верхушечного толчка влево Дилатация левого желудочка: 1) Аортальная недостаточность; 2) Стеноз устья аорты декомпенсир; 3) Митральная недостаточность; 4) Артериальная гипертензия 5) Острое повреждение миокарда (миогенная дилатация)

Смещение верхушечного толчка влево Смещение органов средостения 1) Правосторонний гидроторакс; 2) Правосторонний пневмоторакс; 3) Левосторонний обтурационный ателектаз

Смещение верхушечного толчка вправо Смещение органов средостения 1) Правосторонний обтурационный ателектаз; 2) Левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (верхушечный толчок при этом часто не выявляется).

Площадь верхушечного толчка В норме площадь верхушечного толчка равна 2 см., если площадь меньше – ограниченный, если больше – разлитой. - ограниченный верхушечный толчок отмечается когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы) - концентрированный верхушечный толчок отмечается при стенозе устья аорты (концентрическая гипертрофия левого желудочка)

Площадь верхушечного толчка - разлитой верхушечный толчок обусловлен увеличением сердца, особенно левого желудочка – дилатация левого желудочка: 1) Аортальная недостаточность 2) Митральная недостаточность 3) Стеноз устья аорты и артериальная гипертензия – декомпенсированные (миогенная дилатация)

Высота верхушечного толчка Характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца Различают высокий и низкий верхушечный толчок, что зависит от толщины грудной стенки и расстояние от нее до сердца Зависит от силы и высоты сокращения сердца

Сила и резистентность верхушечного толчка Сила верхушечного толчка определяется пластичностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой с которой он выпячивает грудную стенку Резистентность верхушечного толчка определяется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец и силой, которую нужно приложить для его преодаления.

Сердечный толчок Пальпируют в области абсолютной тупости сердца - IV-V межреберье слева от грудины. Причина: гипертрофии и дилатации правого желудочка

Сердечный толчок Причины возникновения сердечного толчка: - Гипертрофия и дилатация правого предсердия 1) Митральный стеноз 2) Недостаточность 3-х створчатого клапана 3) Хроническое легочное сердце

«Кошачье мурлыкание» Дрожание грудной клетки возникает при прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего происходит ее завихрение, передающееся через сердечную мышцу на поверхность грудной клетки Дрожание грудной клетки определяется: в III - IV межреберье слева- при митральном стенозе во втором межреберье справа при аортальном стенозе, во II межреберье слева - при стенозе легочной артерии

Пальпация магистральных сосудов

Перкуссия сердца Относительные границы сердца Абсолютные границы сердца Конфигурация сердца Контур сердца (левый, правый) Ширина сосудистого пучка Конфигурация сосудистого пучка Поперечник сердца

Проекция отделов сердца на грудную клетку СПРАВА 3-е и 4-е межреберье–правое предсердие 2-е и 1-е межреберье – верхняя полая вена, а также восходящий отдел аорты. СЛЕВА 4-е и 5-е межреберье – левый желудочек, 3-е межреберье–ушко левого предсердия, 2-е межреберье – легочная артерия, 1-е межреберье – нисходящий отдел аорты

Проекция отделов сердца на грудную клетку Аорта Легочный ствол Ушко левого предсердия Правый желудочек Правое предсердие Левый желудочек

Границы относительной сердечной тупости в норме Верхняя Правая Левая

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо Дилатация правого желудочка: 1) Митральный стеноз 2) Легочное сердце Дилатация правого предсердия и желудочка (недостаточность трехстворчатого клапана) Смещение органов средостения вправо (левосторонний гидро и пневмоторакс, обтурационный ателектаз)

Смещение правой границы относительной тупости сердца влево Висячее (капельное сердце) - астенический тип телосложения Смещение органов средостения влево - правосторонний гидроторокс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется) - левосторонний обтурационный ателектаз

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево Дилатация левого желудочка – - Аортальная недостаточность; - Аортальный стеноз декомпенсир; - Митральная недостаточность; - Артериальная гипертензия; - Острое повреждение сердца; - Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность

Смещение левой границы относительной тупости сердца вправо Смещение средостения вправо: - Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется); - Правосторонний обтурационный ателектаз

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх Дилатация левого предсердия: - Митральный стеноз; - Митральная недостаточность

Митральная конфигурация дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца - митральный стеноз; - митральная недостаточность

Аортальная конфигурация дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца: 1) аортальный стеноз; 2) аортальная недостаточность; 3) артериальная гипертония

Конфигурации сердца Шаровидная конфигурация – - дилатация и гипертрофия правого желудочка и правого предсердия: 1) недостаточность трехстворчатого клапана; 2) легочное сердце; 3) стеноз правого; атриовентрикулярного отверстия; 4) некоторые врожденные пороки сердца

Конфигурации сердца Бычье сердце – сердце расширено в поперечнике: дилатация и гипертрофия левого желудочка, правого желудочка и правого предсердия

Трапецивидная конфигурация скопление жидкости в полости перикарда – экссудативный плеврит

Изменение абсолютной тупости сердца Увеличение абсолютной тупости сердца– дилатация правого желудочка: 1) митральный стеноз; 2) легочное сердце; 3) недостаточность трехстворчатого клапана.

Изменение абсолютной тупости сердца Увеличение абсолютной тупости сердца – экстракардиальные причины: 1) высокое стояние диафрагмы; 2) сморщивание легочных краев (пневмосклероз); 3) опухоль заднего средостения.

Изменение абсолютной тупости сердца Уменьшение абсолютной тупости сердца – экстракардиальные причины: 1) эмфизема легких; 2) левосторонний и правосторонний пневмоторакс; 3) низкое стояние диафрагмы.

Благодарю за внимание