ГБОУ ВПО БГМУ МЗ РФ Кафедра урологии с курсом ИПО Рак простаты. Эпидемиология, клиника, классификация. Кудряшов В. В. Л 402 а Муратов И. Л 307 б
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа(1) располагается в подбрюшинном этаже малого таза, кольцеобразно окружает начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря(2), семенные пузырьки(3) и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность симфиза(4), сзади — ампула прямой кишки(5), которую отделяют от простаты брюшнопромежностный апоневроз (фасция Денонвиллье), с боков — мышцы, поднимающие анадьный сфинктер(6). 3 2 4 1 5 6
В предстательной железе различают две доли и перешеек. Мочеиспускательный канал входит в простату на уровне ее основания тотчас ниже шейки мочевого пузыря(1) и выходит в области узкой — конической формы — верхушки железы на уровне мочеполовой диафрагмы. Боковые и нижняя поверхности простаты плотно прилегают к мышцам, поднимающим задний проход. Семявыбрасывающие протоки(2) проходят по заднелатеральной поверхности железы косо в направлении средней линии, где открываются на семенном бугорке. 2 1
Вследствие глубокого расположения предстательной железы в полости таза позади лонного сочленения хирургический доступ к ней потенциально опасен повреждением окружающих железу структур. При обнажении позадилонного пространства и смещении мочевого пузыря вверх обнажается передняя сферическая поверхность предстательной железы и латеральные отделы тазового дна, покрытые блестящей фасциальной пластинкой, которая формирует простатическую и леваторную фасцию, а вкупе — перипростатическую фасцию, плотно спаянную с собственной капсулой простаты Латеральнее железы этот фасциальный слой называется внутритазовой фасцией, которая выстилает тазовое дно с подлежащими сосудисто-нервными структурами. Санториниево сплетение — богатая венозная сеть, осуществляющая венозный отток из полового члена, располагается именно в толще указанной фасции. Эректильные нервы, направляясь к кавернозным телам полового члена, проходят вне капсулы простаты в толще тазовой фасции между предстательной железой и прямой кишкой.
Рак простаты — это злокачественная опухоль, развивающаяся, как правило, из ткани желез простаты. Как и другие злокачественные опухоли, рак простаты имеет тенденцию к метастазированию (распространению по организму). До сих пор причины возникновения рака простаты до конца не выяснены. К факторам риска относят: • пожилой возраст; • плохую наследственность; • имеющуюся прогрессирующую аденому простаты; • плохую экологию; • работу с кадмием (сварочные и типографские работы, производство резины); • неправильную диету (много животных жиров, мало клетчатки) и пр.
Эпидемиология рака простаты • В настоящее время доля рака простаты среди всех онкологических заболеваний мужчин в развитых странах составляет около 15%, в развивающихся около 4%. Например, в Швеции доля рака простаты достигает 37% среди всех раковых заболеваний мужчин (EAU, Guidelines, 2011). • В течение 2007 г. в мире зарегистрировано около 782 600 новых случаев РПЖ • В странах Восточной Европы и в России частота заболевания составляет 9, 9 -19, 3 на 100 тысяч • Местный рецидив или генерализация процесса в течение 10 лет после РПЭ или ДЛТ – 27 -35% всех больных • Смертность от рака предстательной железы среди прочих онкологических заболеваний занимает второе место после рака легких (EAU, Guidelines, 2011).
Рак предстательной железы обычно отличается медленным и злокачественным течением. Это означает, что опухоль растет сравнительно медленно (с момента появления микроскопической опухоли в простате до последней стадии рака проходит в среднем 10 -15 лет). Рак предстательной железы может давать ранние метастазы, то есть даже опухоль небольших размеров может начать распространяться в другие органы. Чаще всего распространение идет в лимфатические узлы, кости (таз, бедра, позвоночник), легкие, печень, надпочечники.
Диагноз рака простаты требует: • Морфологической верификации • Определения степени дифференцировки ткани опухоли • Оценки стадии раковой болезни
Морфологическая верификация Только на основании морфологического исследования может быть установлен диагноз рака простаты, все остальные методы позволяют лишь заподозрить его
Морфологическая верификация Трансректальная, под ультразвуковым наведением биопсия предстательной железы из 6 точек + биопсия из подозрительных гипоэхогенных участков позволяют получить необходимый морфологический материал 2 nd International Consultation on Prostate Cancer, Paris, 27 -29 June, 1999
Морфологическая верификация Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются эпителиальные и неэпителиальные. Аденокарцинома – 96 %, Переходно-клеточный рак – 2. 3 % Плоскоклеточный рак - 1. 7 % на
Оценка стадии раковой болезни На основании Международной классификации по системе ТNМ стадии рака простаты подразделяются на: • Локальную - опухоль ограничена органом (Т 1 -Т 2, N 0, M 0) • Местно-распространенную - опухоль выходит за пределы органа, но метастазы отсутствуют (T 3 -Т 4, N 0, M 0) • Метастатическую - имеются региональные или отдаленные метастазы (Т 1 -Т 4, N 1 и/или М 1)
Оценка стадии раковой болезни Стадия рака простаты является определяющей при выборе тактики лечения
В России у 70 % больных рак простаты диагностируется уже в местно-распространенной или метастатической стадии !!!
В повседневной клинической практике рак предстательной железы можно заподозрить на основании: • Повышения уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови • Пальцевого ректального исследования • Трансректального ультразвукового исследования
Повышение уровня ПСА сыворотки крови • > 4 нг/мл • Применение скрининга с определением ПСА в период с 1993 г. по 2000 г. привело к уменьшению метастатических форм рака предстательной железы с 29% до 6% (на 80%) и увеличению количества опухолей, ограниченных простатой, с 28% до 67% (на 58%) (G. Bartsch et al. , 2000) • Уровень смертности от рака предстательной железы начал прогрессивно снижаться (G. Bartsch et al. , 2000)
Пальцевое ректальное исследование У 50 % больных раком простаты изменений не выявляется
Трансректальное ультразвуковое исследование • Рак простаты, как правило, имеет структуру пониженной эхоплотности l Только 20% периферически расположенных гипоэхогенных участков являются злокачественными l 25% карцином простаты изоэхогенны
Для выявления костных метастазов рака предстательной железы используется: • Рентгенография костей • Остеосцинтиграфия • МРТ скелета
Остеосцинтиграфия • Поиск метастатического поражения костей при раке предстательной железы показан лишь при значениях простатического специфического антигена ( ПСА ) сыворотки крови более 10 нг/мл • Остеосцинтиграфия - метод выбора в выявлении костных метастазов, так как позволяет наиболее рано (на 3 – 6 месяцев раньше рентгенографии) диагностировать изменения костной структуры
МРТ скелета • Менее чувствительна чем остеосцинтиграфия, но иногда позволяет обнаружить метастазы (особенно, в костный мозг и позвоночник), которые не определялись при остеосцинтиграфии • Более специфична, то есть, позволяет более точно судить о природе костных изменений
Трансректальная цветная допплерография Рак простаты изоэхогенной структуры В-режим ЦДК
Больной П. , 64 лет (ист. б-ни 25634) Диагноз: рак простаты T 2 а. N 0 M 0. Фотография макропрепарата (сагиттальный разрез)
Больной П. , 64 лет (ист. б-ни 25634) Диагноз: рак простаты T 2 а. N 0 M 0. Микрофотограмма высокодифференцированной аденокарциномы простаты
Виды лечения рака простаты. Идеального метода лечения рака простаты не существует. Различают следующие методы: Радикальные • РПЭ – открытая (позадилонная, промежностная), лапароскопическая, робот-ассистированная. • Наружная лучевая терапия • Брахитерапия • HIFU-терапия • криотерапия (тотальная или фокальная) Паллиативные • • Гормонотерапия Химиотерапия
Спасибо за внимание!
