ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра внутренних болезней зав. кафедрой –докт. мед. наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АГ) Лекция для студентов Специальности – 31. 05. 02 – Педиатрия по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней. Лучевая диагностика. Модуль- Пропедевтика внутренних болезней»

План лекции 1. Определение 2. Эссенциальная и симптоматическая АГ 3. Этиология и факторы риска 4. Патогенез 5. Классификация 6. Клиника 7. Лечение АГ 8. Гипертонический криз

Артериальная гипертония- стойкое повышение систоличес-кого АД выше 139 мм рт ст и/или диастолического выше 89 мм рт ст.

1. Эссенциальная (первичная) АГ — стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения. Частота 90 -92%. 2. Симптоматическая (вторичная) АГ — стабильное повышение АД вследствие первичного причинного заболевания вне эссенциальной АГ. Частота 8 -10%.

Этиология эссенциальной АГ неустановлена. Факторы риска Модифицируемые: курение ожирение повышенное употребление поваренной соли употребление насыщенных жирных кислот стресс повышенное потребление жидкости применение пероральных контрацептивов применение НПВС гиподинамия

Факторы риска Немодифицируемые: наследственность возраст (старше 40 лет) мужской пол сахарный диабет

Этиология симптоматической (вторичной) АГ: Заболевания почек гломерулонефриты обструктивные нефропатии поликистоз почек диабетическая нефропатия гидронефроз травмы и опухоли почек реноваскулярная гипертензия Эндокринные заболевания акромегалия гипо- и гипертиреоз гиперпаратиреоз болезни надпочечников (синдром Иценко-Кушинга, первичный альдостеронизм, феохромацитома и пр. )

Этиология симптоматической ( вторичной ) АГ (продолжение): Коарктация аорты и аортиты Осложнения беременности Неврологические заболевания опухоли мозга апноэ во время сна энцефалиты и пр.

Патогенетические механизмы эссенциальной АГ: гиперфункция симпатической нервной системы и/или дисбаланс вегетативной нервной системы активация и/или дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС)

Патофизиологические последствия АГ: Функциональные: дисфункция эндотелия нарушение натрийуретической и диуретической функций почек задержка натрия и воды почками клубочковая гиперфильтрация инсулинорезистентность /гиперинсулинемия изменение функции клеточных мембран повышение пред- и постнагрузки на сердце увеличение ОЦК Органические (структурные): ремоделирование сердечно-сосудистой системы (уменьшение эластичности артерий, их утолщение, кальцификация) уменьшение числа нефронов и фильтрационной способности почек

Ремоделирование сосудов:

Основные последствия ремоделирования сосудов при АГ- поражение органов-мишеней:

Основные последствия ремоделирования сосудов при АГ- поражение органов-мишеней (продолжение):

Классификация степеней АГ (США, 2003) Классификация АД Систолическое АД, мм рт ст Диастолическое АД, мм рт ст Нормальное < 120 160 >

Жалобы больных с АГ: головные боли головокружение слабость, вялость эмоциональная лябильность перебои в работе сердца боли в области сердца мелькание «мушек» перед глазами шум в ушах нарушения эректильной функции

Принципы расспроса при АГ: Анамнез заболевания Семейный анамнез АГ, СД, ИБС, дислипидемии, мозгового инсульта, заболеваний почек Продолжительность и степень повышения АД, эффективность предшествующей антигипертензивной терапии Наличие факторов риска (образ жизни) Прием препаратов, повышающих АД Личностные, психосоциальные факторы

Принципы обследования при АГ: Физические методы исследования измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии и бедер, расчет ИТБ исследование сердечно-сосудистой системы перкуторно: расширение левой границы сердца аускультативно: усиление 1 тона на верхушке сердца, акцент 2 тона над аортой пульс напряженный, полный, большой двух-трехкратное измерение АД в соотвествии с международными стандартами (сист. АД выше 139 и/или диаст. — выше 89 мм рт ст) исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии

Тактика измерения АД: измерение АД производится после не менее 5 мин отдыха пациента. В течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и употреблять кофе манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. Использование слишком узкой манжетки приводит к ложному завышению АД, слишком широкой- к занижению показателей нижний край манжетки должен быть на 2, 5 см выше локтевой ямки между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен умещаться палец середина манжетки должна находится на уровне 4 -го межреберья пациента ( в положении сидя) или на уровне средней подмышечной линии (в положении лежа). При положении манжетки ниже уровня сердца цифры АД завышаются, выше- занижаются

Тактика измерения АД (продолжение): мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок. при первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Более высокие значения точнее соответствуют АД и руку с более высокими показателям иследует использовать в дальнейшем для контроля АД измерения АД выполняют 2 раза с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт ст необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают максимальное значение двух (или трех) измерений.

Индекс массы тела (ИМТ)- один из наиболее распространенных показателей ожирения: ИМТ (кг/м 2 )= масса тела человека в кг / его рост в м 2 Классификация массы тела ИМТ, кг/м 2 Вероятность развития ССЗ Недостаточная 25, 0 Предожирение 25, 0 -29, 9 Увеличена Ожирение 1 ст. 30, 0 -34, 9 Умеренно увеличена Ожирение 2 ст. 35, 0 -39, 9 Значительно увеличена Ожирение 3 ст. > 40, 0 Существенно увеличена

Окружность талии (должна быть): у женщин < 88 см у мужчин < 102 см

Принципы обследования при АГ (продолжение): Лабораторные методы исследования ОАМ (при развитии нефроангиосклероза- протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипо- изостенурия) Биохимический анализ крови Уровень калия Уровень натрия Уровень креатинина Уровень глюкозы Уровни общего ХС и ХС ЛВП ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка) Эхо-КГ (для оценки ГЛЖ, состояния систолической и диастолической функции сердца) Офтальмоскопия

Специальные методы обследования при АГ (при подозрении на вторичный генез): определение активности ренина плзмы, уровней альдостерона, тиреотропного гормона, тироксина исследование суточной мочи (экскреция катехоламинов, кортизола) УЗИ почек КТ головного мозга

Лечение эссенциальной АГ Немедикаментозная программа Медикаментозные мероприятия

Лечение эссенциальной АГ Немедикаментозная программа: должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и необходимости лекарственной терапии немедикаментозные меры, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики

Лечение эссенциальной АГ Немедикаментозные меры с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений: отказ от курения снижение избыточной массы тела уменьшение потребления поваренной соли (до 4, 5 г/день) уменьшение потребления алкоголя комплексная модификация диеты — увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров увеличение физической активности- быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30 -45 минут 3 -4 раза в неделю

Лечение эссенциальной АГ Принципы медикаментозного лечения АГ: начинается при неэффективности немедикаментозных мероприятий через 6 месяцев после их проведения в группе среднего риска и через 12 месяцев в группе низкого риска преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24 -часового эффекта при однократном приеме начало лечения с минимальной дозы одного препарата переход к препаратам других классов при недостаточном эффекте лечения увеличенной дозой первого препарата (или вследствие плохой его переносимости) использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального антигипертензивного эффекта необходимо постоянное медикаментозное лечение АГ индивидуально подобранным препаратом или комбинацией препаратов

Медикаментозное лечение эссенциальной АГ Классы препаратов, используемых для лечения АГ: Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, фозиноприл и пр. ) Бета-блокаторы (метопролол, оксипренолол, талинолол, пиндолол и пр. ) Антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амплодипин, лицидипин и пр. ) Диуретики (гипотиазид, индапамид) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (козаар, диован гизаар) Стимуляторы имидазолиновых рецепторов (физиотенз)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Здоровья, удачи, успехов!