ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

>ГБОУ ВПО «Башкирский государственный  медицинский университет»  Министерства здравоохранения  и социального развития ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Кафедра внутренних болезней «Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность» Лекция для студентов Специальность – 060105 –Стоматология Дисциплина – Внутренние болезни Доц. , к.м.н. Ишмухаметова А.Н.

>План лекции Частота встречаемости  нефрологической патологии в популяции Гломерулонефриты (этиология, классификация, клиника, диагностика, План лекции Частота встречаемости нефрологической патологии в популяции Гломерулонефриты (этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение) Инфекции мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит (этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение) Хроническая почечная недостаточность(этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение)

>Частые причины обращения пациентов к врачу-нефрологу, терапевту:  Гематурия (в 15% - признак опухоли Частые причины обращения пациентов к врачу-нефрологу, терапевту: Гематурия (в 15% - признак опухоли мочевыводящей системы) Отеки (нефротический, острый нефритический синдромы) Артериальная гипертензия Признак сердечной недостаточности при почечной АГ, ХПН, анемии

>Причины позднего       обращения пациента к врачу при патологии Причины позднего обращения пациента к врачу при патологии почек: бессимптомное начало прогрессирующее течение

>Ренальные заболевания (нефрология): Клубочек (гломерулонефриты). Причины: ГН, ревматические заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия Канальцевый Ренальные заболевания (нефрология): Клубочек (гломерулонефриты). Причины: ГН, ревматические заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия Канальцевый аппарат (поражение интерстиция)- тубулоинтерстициальные нефриты Выводящая система почки (чашечки, лоханка)- пиелит. Пиелонефрит (страдает интерстициальная ткань + выводящая система почки) Сосуды почек (вазоренальная гипертензия ) при атеросклерозе Экстраренальные заболевания (урология) (мочеточники, мочевой пузырь, простата, уретра)

>Гломерулонефриты (ГН) – группа заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями, преимущественно в клубочках почек, и связанными Гломерулонефриты (ГН) – группа заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями, преимущественно в клубочках почек, и связанными изменениями с ними клиническими признаками – протеинурией, гематурией, отеками, артериальной гипертензией, снижением функции почек.

>

>Хронический гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит

>Пролиферативные гломерулонефриты (характерен нефритический синдром)   Мезангиопролиферативный (пролиферируют мезангиальные клетки) Диффузный пролиферативный Пролиферативные гломерулонефриты (характерен нефритический синдром) Мезангиопролиферативный (пролиферируют мезангиальные клетки) Диффузный пролиферативный Экстракапиллярный гломерулонефрит

>Нефритический синдром:   протеинурия (обычно менее 3 г/сут ) артериальная гипертензия «активный» мочевой Нефритический синдром: протеинурия (обычно менее 3 г/сут ) артериальная гипертензия «активный» мочевой осадок (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты) почечная недостаточность NB!

>Непролифератинве гломерулонефриты  (поражается базальная мембрана, характерен нефротический синдром)  Мембранозная нефропатия Болезнь минимальных Непролифератинве гломерулонефриты (поражается базальная мембрана, характерен нефротический синдром) Мембранозная нефропатия Болезнь минимальных изменений ФСГС (фоликуло-сегментарный гломерулосклероз)

>Нефротический синдром    Протеинурия (более 3г/л) Гипоальбуминемия Отеки ( до анасарки) Увеличение Нефротический синдром Протеинурия (более 3г/л) Гипоальбуминемия Отеки ( до анасарки) Увеличение холестерина крови NB!

>

>

>

>Клиника. Развитию нефрита предшествует латентный период  (1-2 нед) Мочевой синдром  (протеиурия-альбуминурия; гематурия Клиника. Развитию нефрита предшествует латентный период (1-2 нед) Мочевой синдром (протеиурия-альбуминурия; гематурия и лейкоцитурия ; цилиндрурия) Отечный синдром. Отеки- главная жалоба больных людей. У подростков отеки ограничены локализацией на лице и лодыжках, в то время как у детей младшего возраста они носят генерализованный характер. Повышение АД Неспецифические симптомы – общее недомогание, слабость, тошнота, иногда со рвотой.

>Клинические варианты моносимптомный (мочевой симптом)-86% Нефротический (отеки, олигурия, повышение АД) -8% Развернутый с высокой Клинические варианты моносимптомный (мочевой симптом)-86% Нефротический (отеки, олигурия, повышение АД) -8% Развернутый с высокой артериальной гипертензией- 6%

>Диагностика    ОАМ. протеинурия и гематурия. Плотность мочи не меняется.  Диагностика ОАМ. протеинурия и гематурия. Плотность мочи не меняется. В начале болезни снижение СКФ (креатинин более 200 мкмоль /л в 25% случаев) БХ крови –острофазовые показателя воспаления (фибриноген, глобулины, СРБ, СОЭ). Антистрептококковые АТ Антистрептолизин-О Антигиалуронидаза Анти-НАД Анти-ДНК-аза В Иммунограмма Снижение Т-лимфоцитов и увеличение В-лимфоцитов. СH50 и /или C3, C4 –снижены у 90% пациентов Гипергаммаглобилинемия (в 90% ) Поликлональная криоглобулинемия ( в 75% ) Биопсия почки

>Микроскопия клубочка в норме Микроскопия клубочка в норме

>Мезангиокапиллярный гломерулонефрит  (световая микроскопия) Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (световая микроскопия)

>Экстракапиллярный гломерулонефрит  (световая микроскопия) Экстракапиллярный гломерулонефрит (световая микроскопия)

>Лечение гломерулонефрита 1.Препараты для купирования иммунного воспаления Глюкокортикостероиды  Длительный прием преднизолона  per Лечение гломерулонефрита 1.Препараты для купирования иммунного воспаления Глюкокортикостероиды Длительный прием преднизолона per os в высоких дозах 1-2 мкг/кг /сут в течение 1-2 мес ( или прием через день) В/в метилпреднизолон 1000 мг (пульс-терапия) Цитостатические средства Циклофосфамид 2-2,5 мг/кг/сут (контроль лейкоцитов) Хлорамбуцил per os по 0,1-0,2 мг/кг/сут 6 нед, затем в половинной дозе 4-6 мес. Азатиоприн 0,05 по 1-3 мг/кг/сут Циклоспорин 5 мг/кг/сут

>Лечение гломерулонефрита (продолжение) 2. Неиммунные методы лечения нефрита  Ингибиторы АПФ   Лечение гломерулонефрита (продолжение) 2. Неиммунные методы лечения нефрита Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, рамиприл) Гепарин п/к 15000- 40000 ЕД/сут курс 6-8 нед, Дипиридамол (Курантил) начинают с 25 мг /сут до 225-400 мг/сут Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин, розувастатин)

>

>ПИЕЛОНЕФРИТ    Инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением ЧЛС, тубулоинтерстициальной ткани и ПИЕЛОНЕФРИТ Инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением ЧЛС, тубулоинтерстициальной ткани и нередко с вовлечением клубочкового аппарата.

>Высокий риск заболеть пиелонефритом  Девочки от 2 до 15 лет болеют пиелонефритом в Высокий риск заболеть пиелонефритом Девочки от 2 до 15 лет болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики (короткая уретра, близость прямой кишки, половых путей). Беременные и родильницы. Из-за изменения гормонального фона, меняющегося в период беременности, при использовании пероральных контрацептивов (дилатация мочевых путей, гипотония ЧЛС) Лица преклонного возраста. Женщины (атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи, нарушение микроциркуляции, приводящие к ослаблению местного иммунитета). Мужчины после 40-50 лет (обструктивные заболевания – аденома, рак простаты, мочекаменная болезнь). NB!

>

>Пути  инфекции:  Урогенный (восходящий) (первичный везикоуретральный рефлюкс, внутрипочечный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс) Пути инфекции: Урогенный (восходящий) (первичный везикоуретральный рефлюкс, внутрипочечный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс) Гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме: аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.) Лимфогенный путь возможен на фоне острых и хронических кишечных инфекций

>Острый  пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гнойного воспалительного процесса (апостематозный Острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гнойного воспалительного процесса (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит). Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление, приводящее к необратимым изменениям в ЧЛС с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки. Обструктивный пиелонефрит в основе его факторы окклюзии мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, органическое сужение мочеточника, рефлюксы) Необструктивный пиелонефрит возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевых путях. Классификация

>Эпидемиология   Женщины болеют чаще мужчин  (67%). Возраст – в 70% случаев Эпидемиология Женщины болеют чаще мужчин (67%). Возраст – в 70% случаев лица от 20 до 40 лет.

>Характерны основные синдромы:  Интоксикационный. Ознобы, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Общая разбитость, слабость, мышечные Характерны основные синдромы: Интоксикационный. Ознобы, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Общая разбитость, слабость, мышечные и головные боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота Дизурический синдром (поллакиурия, гипостенурия, изостенурия) Боли различной интенсивности (одно- и двухсторонние), усиливаются при пальпации, ходьбе, поколачивании по области проекции почек (возможны боли в боковых отделах живота) Мочевой синдром (лейкоциты- пиурия, слизь, бактерии в моче). Наличие эритроцитов неспецифично.

>Осмотр и физическое обследование Обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны Осмотр и физическое обследование Обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны вздутие живота, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Отмечается напряжение мышц в области поясницы, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу соответствующей стороны.

>Диагностика. Изменения в ОАМ. Бактериурия (посев мочи на микробное число); критерий значимости >104 КОЕ/мл Диагностика. Изменения в ОАМ. Бактериурия (посев мочи на микробное число); критерий значимости >104 КОЕ/мл Лейкоцитурия (может отсутствовать в случае окклюзии мочеточника на стороне поражения) Микрогематурия Протеинурия (обычно не превышающая 1-2 г/ сут) Цилиндрурия Гипостенурия, изостенурия

>Инструментальные методы исследования: 1.УЗИ почек 2.Спиральная компьютерная томография без контрастирования 3. Экскреторная урография Инструментальные методы исследования: 1.УЗИ почек 2.Спиральная компьютерная томография без контрастирования 3. Экскреторная урография

>При УЗИ почек определяют: Относительное увеличение размеров почек (в N длинник 10-12 см, поперечник При УЗИ почек определяют: Относительное увеличение размеров почек (в N длинник 10-12 см, поперечник 5-7,5 см), при длительном хроническом процессе почки уменьшаются в размерах Ограничение подвижности почки при дыхании за счет отека паранефральной клетчатки Утолщение почечной паренхимы Расширение ЧЛС при нарушении оттока мочи

>Экскреторная рентгенография почек: Расширение и деформация ЧЛС Спазм или расширение шеек чашечек, изменение их Экскреторная рентгенография почек: Расширение и деформация ЧЛС Спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры Пиелоэктазии Ассиметрия или неровность контуров одной или обеих почек

>Экскреторная рентгенография почек в норме Экскреторная рентгенография почек в норме

>

>Компьютерная томография Для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами  Уточнение особенности паренхимы почек (при Компьютерная томография Для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами Уточнение особенности паренхимы почек (при остром пиелонефрите позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме), лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки

>Опухоль правой почки. КТ с контрастированием Опухоль правой почки. КТ с контрастированием

>Лечение  хронического пиелонефрита 1. Этиотропная (антибактериальная терапия)  Цели антибиотикотерапии.  быстрое купирование Лечение хронического пиелонефрита 1. Этиотропная (антибактериальная терапия) Цели антибиотикотерапии. быстрое купирование симптомов; восстановление трудоспособности и социальной активности; предупреждение осложнений; профилактика рецидивов. Выбор антибиотиков в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно E.coli), их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента. 2. Симптоматическая терапия ( спазмолитики, клюквенный сок (подкисление мочи), экстракт толокнянки и др.) 3. Профилактика рецидивов: антибактериальная терапия, посткоитальная а/б терапия, фито- уросептики, Уро-Ваксом (иммуноактивные фракции E.coli).

>Частота резистентности к антибактериальным препаратам штаммов E.coli у женщин с острым циститом Частота резистентности к антибактериальным препаратам штаммов E.coli у женщин с острым циститом

>Препаратами выбора являются фторхинолоны:  норфлоксацин,  офлоксацин,  пефлоксацин,  ципрофлоксацин  (500 Препаратами выбора являются фторхинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин (500 мг 2 р.в сут) и др. Альтернативные препараты амоксициллин/ клавуланат, фосфомицин трометамол, ко-тримоксазол. Длительность терапии Легкий и среднетяжелый пиелонефрит 7 дн. Тяжелый пиелонефрит -10-14 дн. При рецидивирующем пиелонефрите: прием в течение 6 мес.и более. (фосфомицин триметалол по 3 г каждые 10 дн в течение 6 мес.)

>Выбор антибиотиков для лечения НИМП у беременных.  Выбор антибиотиков у беременных зависит не Выбор антибиотиков для лечения НИМП у беременных. Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и от их безопасности. аминопенициллины, фосфомицин трометамол Цефалоспорины Могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности. При отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение ко-тримоксазола и нитрофурантоина.

>Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -  синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, которые не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды организма.

>Основные причины ХПН Основные причины ХПН

>Начальная стадия (латентная): отмечается повышение креатинина до 0,2-0.25 ммоль/л, клубочковая фильтрация снижена в пределах Начальная стадия (латентная): отмечается повышение креатинина до 0,2-0.25 ммоль/л, клубочковая фильтрация снижена в пределах до 40-60 мл/мин. Основным методом лечения является консервативная терапия. Характерно латентное течение с полиурией, никтурией, умеренно выраженной анемией. Погибают 70% нефронов Классификация

>Консервативно-курабельная стадия : креатинин повышен до 0,7 ммоль/л, а клубочковая фильтрация снижена 15-40 мл/мин. Консервативно-курабельная стадия : креатинин повышен до 0,7 ммоль/л, а клубочковая фильтрация снижена 15-40 мл/мин. Диализные методы не применяют. О наступлении этой стадии свидетельствуют присоединение к полиурии астенического синдрома, снижение трудоспособности, снижение аппетита до анорексии, потеря массы тела, возникновение азотемии. Гибель90% нефронов Классификация

>Терминальная стадия: уровень креатинина превышает 0,7 ммоль/л, а клубочковая фильтрация менее 15 мл/мин. При Терминальная стадия: уровень креатинина превышает 0,7 ммоль/л, а клубочковая фильтрация менее 15 мл/мин. При терминальной – диализные методы (регулярный гемодиализ, перитониальный диализ) или трансплантация почки. Функционируют менее 10% нефронов Классификация

>Патогенез:  NB! Происходит задержка воды и низкомолекулярных веществ.  Гипергидратация Задержка натрия Объем-Na+- Патогенез: NB! Происходит задержка воды и низкомолекулярных веществ. Гипергидратация Задержка натрия Объем-Na+- зависимая артериальная гипертензия Гиперкалиемия Гиперфосфатемия Гипермагниемия Метаболический ацидоз Азотемия с гиперурикемия

>Клиническая картина  Неврологический (слабость, сонливость, апатия, утомляемость). Появляются признаки энцефалопатии (вялость, раздражительность. Бессонница) Клиническая картина Неврологический (слабость, сонливость, апатия, утомляемость). Появляются признаки энцефалопатии (вялость, раздражительность. Бессонница) и симптомы периферической нейропатии (расстройство чувствительности и моторики) Гастроэнтерологический (тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея. Иногда больных можно накормить только утром) Дистрофический Анемически-геморрагический Серозно-суставной и костный (плеврит (сухой) и появление «уремической» подагры(тофусы, деформация суставов) Синдром артериальной гипертензии Инсулинорезистентность (диабет de novo)

>Осмотр и физическое обследование:        В терминальной ХПН Осмотр и физическое обследование: В терминальной ХПН больные вялы, апатичны. Кожа бледная, сухая, желтушная, с серым оттенком (анемия и прокрашивание урохромами), с геморрагиями, кровоподтеками и следами расчесов. При перикардите выслушивают шум трения перикарда.

>Диагностические критерии ОАМ: в осадке снижен уровень форменных элементов, снижен уровень протеинурии. Моча по Диагностические критерии ОАМ: в осадке снижен уровень форменных элементов, снижен уровень протеинурии. Моча по Зимницкому: депрессия максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 Определение СКФ по Кокрофту-Голту: ниже 60-70 мл/мин ОАК: гипохромная анемия, сочетающаяся с токсическим лейкоцитозом и нейтрофилезом. Тромбоцитопения. БХ крови: повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аминоазота. В терминальной стадии гиперкалиемия.

>Диагностические критерии ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, нарушения ритма, брадикардия Глазное дно: признаки тяжелой ретинопатии Рентгенологическое Диагностические критерии ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, нарушения ритма, брадикардия Глазное дно: признаки тяжелой ретинопатии Рентгенологическое исследование: уремическое легкое (двусторонние очаговые затемнения от ворот легкого, обусловленные левожелудочковой недостаточностью или повышенной транссудацией из легочных капилляров) Снижение желудочной секреции. На ФГС – атрофия слизистой и ее перестройка.

>Диетические рекомендации  Умеренное ограничение потребления  NaCI в зависимости от уровня АД, диуреза Диетические рекомендации Умеренное ограничение потребления NaCI в зависимости от уровня АД, диуреза и задержки жидкости в организме; Максимально возможное потребление жидкости в зависимости от диуреза, под контролем веса тела; Ограничение белков (малобелковая диета) Ограничение продуктов, богатых фосфором и/или калием; Поддержание энергетической ценности рациона на уровне 35 ккал/кг массы тела в день;

>Малобелковая диета Малобелковую диету прописывают больным с уровнем креатинина 200 мкмоль /л или при Малобелковая диета Малобелковую диету прописывают больным с уровнем креатинина 200 мкмоль /л или при СКФ менее 50 мл/мин. Малобелковая диета подразумевает ограничение приема белка до 0,6 г/кг/сут. С целью обогащения диеты незаменимыми аминокислотами малобелковая диета может назначаться с добавками.

>1 этап- азотовыделительная функция почек сохранена (СКФ 70-90 мл/мин).  1. Адекватная терапия основного 1 этап- азотовыделительная функция почек сохранена (СКФ 70-90 мл/мин). 1. Адекватная терапия основного заболевания в соответствии с принципами доказательной медицины (оценочный показатель- снижение суточной протеинурии ниже 2 г/ сут) 2. Адекватный контроль АД и протенурии с использованием ингибиторов АПФ и/или антагонистов А-1 рецепторов. 4. Своевременное и адекватное лечение осложнений: СН, инфекций, обструкции мочевыводящих путей; 5. Исключение ятрогенных причин: медикаменты, R-контрастные исследования, нефротоксины. 6. Нормализация веса тела при ИМТ более 27 кг/м2

>2 этап-функция почек снижена умеренно (СКФ 25-50 мл/мин) 1. Диетические мероприятия 2. Использование петлевых 2 этап-функция почек снижена умеренно (СКФ 25-50 мл/мин) 1. Диетические мероприятия 2. Использование петлевых диуретиков для контроля за гипертензией и гиперволемией 3.Гипотензивная терапия с учетом возможных побочных эффектов иАПФ. При уровне креатинина плазмы крови 0,45-0,5 ммоль/л иАПФ не использовать в высоких дозах. 4.Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена 5. Ранняя коррекция анемии с использованием эритропоэтина 6. Коррекция дислипопротеидемии 7.Коррекция метаболического ацидоза.

>3 этап- функция почек снижена значительно (СКФ 10-25 мл/мин).     Американские 3 этап- функция почек снижена значительно (СКФ 10-25 мл/мин). Американские стандарты предписывают начинать терапию диализом у больных с СД при клиренсе креатинина 15 мл/мин, а у пациентов без диабета при клиренсе креатинина 10 мл/мин.

>Трансплантация  почки.    Годичная и 5-летняя выживаемость трупных трансплантированных почек составляет Трансплантация почки. Годичная и 5-летняя выживаемость трупных трансплантированных почек составляет 89,4% и 64,7% соответственно. Аналогичные цифры для трансплантатов от живых доноров составляют 94,5% и 78,4% соответственно.

>Использованная литература:  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова.- Использованная литература: Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова.- М.: ГОЭТАР - Медиа,2007.- 688с. Набер К.Г., Бишоп М.С. и др. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов.- Смоленск, 2008.- 224с. Батюшкин М.М. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу / М.М.Батюшкин – Элиста: ЗАОр НПП «Джангар», 2007.-168с.: ил. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск X- М.: «ЭХО», 2009-896с. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. Клинические классификации заболеваний внутренних органов с примерами формулировки диагнозов: Учебное пособие для студентов – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2005г.- 160с. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей в 3-х томах. Под ред. Ф.И.Комарова Т.2. Болезни органов дыхания, почек, эндокринной системы/ М.И.Балаболкин, Е.В.Гембицкий, Е.Е.Гогин и др. Под ред. Е.В. Гембицкого.- М.: Медицина, 1996.- 512с.