Функциональные заболевания кишечника Синдром раздраженной кишки доцент М

Функциональные заболевания кишечника. Синдром раздраженной кишки. доцент М. Г. Шпунтов

Функциональные заболевания кишечника - это группа патологических состояний, проявляющихся функциональными нарушениями кишечника при отсутствии в нем морфологических изменений. Римские критерии III (2006 г. ) допускают лишь возможность воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника, как неадекватной реакции иммунной системы кишечника на его бактериальную флору.

Патогенез ведущих симптомов функциональных заболеваний кишечника 1. Повышенная, неадекватная силе 2. 3. 4. раздражителей, возбудимость моторики Сенсорная гиперчувствительность кишечника. Патологическое влияние психоэмоциональных факторов через собственную нервную систему кишечника. Изменение функционального статуса ЖКТ под действием химических и фармакологических агентов.

Перечень основных функциональных нарушений кишечника (РИМ III, 2006 г. ) 1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) 2. Функциональный запор 3. Функциональная диарея 4. Функциональный метеоризм 5. Не классифицируемые функциональные нарушения кишечника 6. Функциональные аноректальные нарушения Выделяют 3 степени тяжести функциональных нарушений кишечника: легкую, среднюю, тяжелую

Синдром раздраженной кишки (СРК) это комплекс функциональных, т. е. не обусловленных органической патологией, кишечных растройств продолжительностью более 3 -х месяцев, проявляющихся болями в животе, метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника, нарушением дефекации. Болезнь – состояние, обусловленное нарушениями структуры и функций организма и его реакциями на эти нарушения.

СРК – сборное понятие, объединяющее различные по этиологии и патогенезу заболевания, которые имеют один общий элемент патогенеза – нарушение продукции и утилизации серотонина. Серотонин (5 -окситриптамин) – биогенный амин, образующийся из триптофана в нервной системе, кишечника, тромбоцитах и других тканях организма человека.

Физиологическая роль серотонина 1. Центральная нервная система – перцепция (ощущение) боли, терморегуляция, аппетит, сон, поведение, память. 2. Желудочно-кишечный тракт – расслабление и сокращение гладких мышц кишечника (перистальтика, сфинктеры), торможение всасывания натрия, стимуляция секреции калия и др. 3. Регуляция сосудистого тонуса

Уровень серотонина у больных СРК (n=100) в ммоль/л группы n кровь моча С преобладанием соматической симптоматики С равной выраженностью соматической и психической симптоматики С преобладанием психической симптоматики Здоровые 56 0, 2 -0, 3 6, 0 -9, 0 16 1, 3 -1, 4 1, 7 -2, 9 29 1, 7 -2, 0 3, 5 -5, 1 - 0, 3 -1, 2 0, 4 -1, 2

Основные этиопатогенетические факторы СРК I. Психосоматические нарушения (заболевания) • Депрессивные, тревожно-фобические, ипохондрические, истеро-невротические растройства • Вялотекущая шизофрения II. Острые кишечные инфекции (как пусковой фактор) III. Дисбактериоз кишечника (как сопутствующий и поддерживающий фактор)

Диагностика СРК Римские критерии III-2006 г. Длительность болезни не менее 6 мес. До обращения пациента Наличие (присутствие) симптомов СРК более 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев Боль или дискомфорт в животе 1. Уменьшающиеся после стула и/или 2. Связанные с изменением частоты стула и/или, 3. Связанные с изменением консистенции стула

Диагностика СРК Римские критерии III-2006 г. Наличие 2 или более следующих симптомов 1. Изменение частоты и формы стула 2. Императивные позывы, чувство неполного опорожнения прямой кишки, дополнительные потуживания при запорах. 3. Выделение слизи из прямой кишки 4. Вздутие или ощущение распирания живота

Опасные симптомы при СРК «красные флаги» Ректальные кровотечения Снижение массы тела Хроническая диарея Постоянное напряжения живота Анемия Лихорадка Начало болезни у лиц после 50 лет Рак и ВЗК у родственников пациента Ночная симптоматика

Частота маркеров кишечных инфекций у больных СРК 1. Маркеры ОКИ – 71, 9% (пищевые отравления и кишечные инфекции) 2. Дисбактериоз кишечника – 79, 9% (длительно существующий) 3. Измененный профиль личности после перенесенной ОКИ – 20, 1% Так называемый постинфекционный синдром раздраженной кишки (СРК)

Постинфекционный СРК I. Изменения состава мукозной микрофлоры тощей кишки у всех больных: - Снижено содержание всех представителей микрофлоры (более 300 видов) в 20 -30 раз по сравнению с нормой II. Избыточный рост микрофлоры в просвете тонкой кишки – у 50% больных III. Изменения состава фекальной микрофлоры

Нарушения местного иммунитета при постинфекционном СРК, связанные с длительным дисбактериозом Дефицит секреторного иммуноглобулина класса А (Ig A) слизистой оболочки кишки Повышенные показатели провоспалительных цитокинов

Критерии диагноза СРК (Рим, III, 2006 год) Классификация основана только на преобладающей характеристике стула: СРК-С – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула > 25% кишечного транзита и мягкого/водянистого <25%) СРК-Д – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула > 25% кишечного транзита и твердого/шероховатого стула < 25% ) СРК-М – смешанный вариант (частота твердого/ шероховатого и мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита) СРК-И – перемежающийся (альтернирующий) вариант (изменения консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов)

Бристольская шкала Тип 1 – отдельные твердые, как орехи, комки, трудно продвигаются Тип 2 – в форме колбаски, но комковатый Тип 3 – в форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 – в форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 – мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 – рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный кал Тип 7 – водянистый кал без твердых частиц 1 и 2 типы свидетельствуют в пользу запора 6 и 7 типы – в пользу диареи

Внекишечные проявления СРК Головная боль по типу «мигрени» Ощущения комка при глотании Неудовлетворенность вдохом Невозможность спать на левом боку Зябкость пальцев рук Частые мочеиспускания Расстройства настроения Ощущения дрожи

Диагностика СРК 1. Жалобы 2. Анамнез: давность заболевания, ОКИ, 3. 4. 5. психический статус Физическое исследование: осмотр, пальпация живота, кишечная перистальтика Лабораторные исследования: крови, мочи, копрологические, бактериологические, иммунологические Инструментальные исследования

Классификация СРК Римские критерии III СРК с запором СРК с диареей Смешанный СРК (IBS mixed) Неклассифицированный СРК (IBS unsubtyped)

Стратегия ведения больного Диагностические манипуляции и лечение, основанное на объективных результатах исследований Устанавливать реальные цели лечения Антидепресанты (трициклические ингибиторы серотонина и адреналина) – снимают тревогу, анальгезирующий эффект

Принципы лечения СРК с запором Лечебное питание – диета 3 Регуляторы моторики ЖКТ Средства, стимулирующие кишечник Солевые слабительные Средства увеличивающие объем кишечного содержимого Осмотические слабительные

Лечебное питание Диета № 3 Цель диеты: обеспечение полноценного питания с сохранением компенсации при хронических заболеваниях кишечника, проявляющихся дискинетическим синдромом, преимущественно запорами С нормальным содержанием всех ингредиентов пищи, с повышенным введением механических и химических стимуляторов моторики кишечника Питание 5 -6 разовое Пища вареная на воде или приготовленная на пару с исключением продуктов и блюд, усиливающих бродильные и гнилостные процессы в кишечнике и сильных стимуляторов секреции желудка и желчи.

Лечение СРК с запорами Регуляторы моторики: Но-шпа и другие спазмолитики Антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон-мотилин, мотилиум, метоклопрамид-церукал, реглан) Дюспаталин (мебеверин) Метеоспазмил Дицетел Дебридат Купируют боли в кишечнике!

Лечение СРК с запорами Средства, стимулирующие кишечник: Растительные – сенна, глаксенна, кора крушины, корень ревеня, семена подорожника (5 г. внутрь) Стимуляторы перистальтики или агонисты ацетилхолина: ацетил холин, тегасерод, цизаприд (в РФ не зарегистрирован) Бисакодил или дульколакс – раздражающие рецепторы толстого кишечника; пикосульфат натрия или гуталакс, лаксигал

Лечение СРК с запорами Средства размягчающие кишечное содержимое Вазелиновое масло Глицерол в свечах (глицелакс, свечи с глицерином, лаксолин) Касторовое масло Докузат натрия (ректальный гель в тюбиках)

Лечение СРК с запорами Солевые слабительные средства Натрия сульфат или глауберова соль Соль карловарская искусственная Моршинская слабительная соль Магния сульфат

Лечение СРК с запорами Средства увеличивающие объем кишечного содержимого Пшеничные отруби Морская капуста Семя льна Семя подорожника Препараты метилцеллюлозы (4 -9 г/сут. ) Агар-агар Шрот расторопши

Лечение СРК с запорами Осмотические слабительные Препараты лактулозы (синтетический аналог клетчатки) Сорбитол Препараты полиэтиленгликоля (макроголь-4000) Плохо всасываемые моно и дисахариды (лактоза) Соли магния, сульфатов, фосфатов

Лечение СРК с преобладанием диареи Диета с исключением фруктозы, сорбитола, алкоголя, кофе, газированных напитков, продуктов, усиливающих метеоризм (капуста, молоко, бобовые); ограничение продуктов богатых грубыми пищевыми волокнами Лоперамид (опиат местного действия) ингибирует в кишечнике высвобождение ацетилхолина и простогландинов, внутрь в капсулах по 2 мг. (4 мг/сут)-доза подбирается индивидуально

Принципы терапии СРК, ассоциированного с дисбактериозом Кишечные антисептики (интетрикс, эрсефурил, фуразолидон, энтерофурил, макмирор, нитроксолин, невиграмон) Энтеросорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неоинтестопан) Пробиотики (бифидумбактерин, бифиформ, линекс, пробифор и др. ) Пребиотики (хилак форте, лактулоза, ПАМБА) – создают условия для устранения дисбактериоза

Болезни «цивилизации» Атеросклероз Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертония Ожирение, сахарный диабет Аллергические и аутоиммунные заболевания Желчно-каменная болезнь Мочекаменная болезнь

Функциональное питание Продукты, содержащие пищевые волокна, олигосахариды, бифидобактерии и другие вещества, оказывающие регулирующее действие на системы и органы человека через нормализацию его микробиоценоза И. И. Мечников (1845 -1916) Лауреат Нобелевской премии (1908)

Лайнус Полинг Внес вклад в становление функционального питания (60 -80 годы XX века) Учение : «Ортомолекулярная медицина» Концепция этой медицины: все пищевые продукты обладают не только пищевой ценностью, но и лечебным эффектом

Функциональное питание Выделенные из пищевых продуктов компоненты в определенных дозах могут быть лечебно-профилактическими средствами Открытия «Ортомолекулярной медицины» обосновали производство в промышленных масштабах продуктов функционального питания и биологически активных добавок (БАДов)

Особенности продуктов функционального питания Не являются медикаментозными препаратами Созданы на основе естественных продуктов питания Содержат биологически активные вещества Длительный регулярный прием ФП приводит к улучшению здоровья Не оказывают повреждающего эффекта Биоусвояемость 10 -50% среднесуточной потребности

Значение летучих короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического (жирного) ряда Энергетический источник слизистой оболочки толстой кишки Регенерация эпителия толстой кишки Регуляция р. Н внутри просветной среды толстой кишки Поддерживают нормальный состав микрофлоры кишечника Способствуют подавлению роста условнопатогенной микрофлоры Нормализуют моторную функцию кишечника Их уровень в биологических средах отражает качество кисломолочных продуктов и эффективность пробиотиков

Состав продукта «Активиа творожная»

Основные механизмы действия пробиотических продуктов Рост облигатной микрофлоры толстой кишки Подавление условно-патогенной микрофлоры Усиление метаболической активности микрофлоры толстой кишки Повышение абсолюбтного суммарного числа летучих жирных кислот Переключение на амилолитический тип брожения Изменение р. Н внутрипросветной среды кишечника Регенерация эпителия слизистой оболочки толстой кишки Стимуляция выработки секреторного Ig. A, подавление синтеза провоспалительных цитокинов