ФИНАНСОВЫЙ МЕХАНИЗМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Система медицинского страхования

ФИНАНСОВЫЙ МЕХАНИЗМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Система медицинского страхования ► Выход в июне 1991 года закона "О медицинском страховании граждан РСФСР" ознаменовал новый этап реформы организации оказания и финансирования медицинской помощи – переход к системе, основанной на обязательном медицинском страховании (ОМС).

Система медицинского страхования ►В соответствии с Законом и другими нормативными актами вводилось всеобщее ОМС населения РФ как система сбора и перераспределения финансовых ресурсов здравоохранения, основанная на обязательных отчислениях в специализированные фонды, предназначенные для оплаты медицинских услуг гарантированного объема и качества и добровольное медицинской страхование.

Система медицинского страхования ► Основные цели создания этой системы: - привлечение дополнительных финансовых средств в здравоохранение, - создание условий, при которых отдельные граждане, работодатели и трудовые коллективы были бы экономически заинтересованы в сохранении и улучшении здоровья, - создание механизма материальной заинтересованности производителей медицинских услуг в качественных и количественных результатах деятельности.

Принципы ОМС 1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС. ► 2. Государственность. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными. ►

Принципы ОМС 3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения. ► 4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (принцип: "здоровый платит за больного"). Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг (принцип: "богатый платит за бедного"). ►

Участники (субъекты) ОМС страхователи (для неработающего населения государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса); ► застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России; ► территориальные и федеральный фонды ОМС; ► страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС; ► медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС. ►

Источники средств ОМС ► обязательные начисления на заработную плату для работающего населения (2, 8% от начисленного фонда оплаты труда, причем в распоряжении Территориального фонда ОМС передается 2, 2%, а в Федеральный фонд ОМС 0, 6%); ► бюджеты соответствующего уровня (платежи на ОМС неработающего населения).

Функционирование системы ОМС ► Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный и территориальные фонды ОМС. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральный фонд ОМС ► Самостоятельное государственное некоммерческое учреждение, осуществляющее выполнение Закона РФ "О медицинском страховании. . . " и реализующее государственную политику в области ОМС граждан.

Федеральный фонд ОМС ► Основными - - функциями ФФОМС являются: осуществление выравнивания условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансированию программ ОМС, проведение финансирования целевых программ в рамках ОМС, аккумулирование финансовых средств ФФОМС и осуществление финансовокредитной деятельности,

Федеральный фонд ОМС организация разработки нормативнометодических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ "О медицинском страховании. . . ", - осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС. -

Территориальный фонд ОМС ► Самостоятельное государственное финансово-кредитное учреждение, осуществляющее реализацию государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования. ► Основными функциями ТФОМС являются: - аккумулирование финансовых средств ТФОМС на ОМС,

Территориальный фонд ОМС осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии по дифференцированному подушевым нормативам, - формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС. -

Функционирование системы ОМС ► Порядок расходования средств, финансовые потоки проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия субъектов ОМС определены Законом и Типовыми правилами ОМС. ► Взаимодействие конкретных субъектов территориальной системы ОМС строится на основе двусторонних договоров гражданско-правового характера.

Функционирование системы ОМС ► Страхователи перечисляют страховые взносы (по договору ОМС) в территориальные фонда ОМС, которые аккумулируют эти взносы и за их счет в последующем осуществляют финансирование страховщиков (страховых медицинских организаций или филиалов территориального фонда ОМС) по заранее рассчитанным дифференциальным среднедушевым нормативам (по договорам финансирования ОМС).

Функционирование системы ОМС ► Медицинские учреждения, независимо от формы собственности, финансируются страховщиками на основе договоров на предоставление лечебнопрофилактической помощи путем оплаты медицинских услуг по заранее согласованным тарифам или по финансовым нормативам. ► Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. ► Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг в территории.

Функционирование системы ОМС ► Цены (тарифы) на медицинские услуги устанавливаются на основе соглашения между территориальным фондом ОМС, ассоциацией страховых медицинских организаций, администрацией территории (орган управления здравоохранения), профессиональной медицинской ассоциацией или ассоциацией медицинских учреждений в форме Территориального тарифного соглашения (Генерального соглашения о ценах и тарифах).

Функционирование системы ОМС ► Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в Территориальную программу ОМС, является страховой полис единой формы.

Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью ► Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению граждан РФ медицинской помощью представляет собой гарантируемый государством перечень медицинских услуг, предоставляемых населению бесплатно. ► Цели: ► создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению медицинской помощи гарантированного объема и качества,

Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью создание единой системы планирования, оказания и финансирования медицинской помощи за счет всех источников финансирования, ► обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи выделяемых для этого финансовых ресурсов, ► повышение эффективности использования государственных финансовых средств для оказания населению субъекта РФ медицинской помощи. ►

Структура территориальной программы государственных гарантий ü Перечень заболеваний и видов медпомощи, предоставляемой населению бесплатно как за счет бюджетов всех уровней, так и средств ОМС. ü Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС и финансируемых из бюджета. ü Сводный расчет объемов и стоимости Территориальной программы (госзаказ).

Структура территориальной программы государственных гарантий ü Согласованные объемы медпомощи и порядок их финансирования в муниципальных образованиях (муниципальный заказ). ü Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации госгарантий; ü Условия и порядок предоставления бесплатной медпомощи населения региона РФ.

Бюджетное финансирование ► Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» предусмотрено разграничение финансовых средств государственной и муниципальной систем здравоохранения - с одной стороны, и финансовых средств системы ОМС - с другой стороны. ► Установлено, что размеры финансирования государственных и муниципальных систем здравоохранения определяются органами исполнительной власти.

Бюджетное финансирование ► Бюджетные ассигнования на здравоохранение могут использоваться по следующим основным направлениям: - финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ; - обеспечение профессиональной подготовки кадров; - финансирование научных исследований;

Бюджетное финансирование развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения; - финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях (фтизиатрических, дерматовенерологических, психиатрических, наркологических); - оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, стихийных бедствиях, катастрофах. -

Личные средства граждан и предприятий ► Граждане РФ имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников.

Добровольное медицинское страхование ► Организационно-экономический и правовой механизм ДМС основан на следующих важнейших принципах. ► 1. Дополнительный характер. Программа ДМС реализуется в дополнение к программам ОМС и включает в себя медицинские услуги, за которые государство не может гарантировать своим гражданам оплату из средств ОМС.

Добровольное медицинское страхование 2. Негосударственный (частный, смешанный) характер. Услуги по добровольному медицинскому страхованию осуществляются за счет личных средств граждан и прибыли предприятий. Государство не участвует в финансировании ДМС и не создает специализированных структур для его проведения. ► 3. Коммерческий, рисковый характер. Страховые медицинские организации проводят операции ДМС в целях извлечения прибыли. Финансовая устойчивость и выполнение обязательств перед страхователями и застрахованными обеспечиваются за счет образования собственных страховых фондов и резервов, а также перестрахования. ►

Добровольное медицинское страхование Участниками ДМС являются: ► страхователи (предприятия, учреждения, организации и граждане, осуществляющие страхование за счет собственных средств (прибыли или дохода); ► застрахованные (физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, либо граждане, непосредственно заключившие договор страхования); ► страховщик (страховая организация, имеющая лицензию на проведение операций ДМС); ► медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинских услуг, включенных в программы ДМС. ►

Добровольное медицинское страхование ► 1. 2. ► Источники средств при ДМС: средства предприятий, учреждений, организаций, заключивших договоры по ДМС; личные средства граждан, заключивших договоры по ДМС; Средства аккумулируются в медицинских страховых организациях, имеющих лицензию на право проводить операции по ДМС.

Добровольное медицинское страхование ► Размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно, на основе расчетов тарифных ставок в зависимости от стоимости медицинских услуг, уровня потребления видов медицинской помощи, включенных в страховые программы, числа застрахованных, качества страхуемых рисков, рентабельности и других факторов.

Оказание платных услуг ► Платные медицинские услуги реализуются, как в интересах населения, получающего значительно больший объем медицинской помощи, так и учреждений здравоохранения, получающих дополнительные финансовые средства для развития.

Нормативно-правовое регулирование ► Постановление Правительства РФ от 13. 01. 96 № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", ► приказ Минздравмедпрома РФ от 23. 03. 96 № 109 "О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению « ► Приказ МЗ и СП Саратовской области от 04. 07. 2000 № 712 «О платных услугах»

Виды медицинской помощи, оказываемой на платной основе ► медицинская помощь лицам, не имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи (например, иностранцам при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений). ► медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения;

Виды медицинской помощи, оказываемой на платной основе ► медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД). ► по желанию пациента оказание медицинской помощи, предоставляемой бесплатно (обычно это связано с улучшенной сервисностью при оказании платных услуг, лучшим обеспечением медикаментами и т. д. ).

Основные характеристики системы здравоохранения РФ ► Источники финансирования – сохранение значительной роли бюджетных средств (4060%), медленный рост значимости средств ОМС (до 40 -60%), крайне незначительная доля частных средств (не более 5 -7%) ► Распорядители средств здравоохранения – конкуренция новых и традиционных фондодержателей (фондов ОМС, СМО и органов управления здравоохранением)

Основные характеристики системы здравоохранения РФ ► Способы финансирования медпомощи – разнообразные: от сохранения сметного финансирования до внедрения системы оплаты отдельных медицинских услуг ► Статус медицинских организаций – самостоятельно хозяйствующие юридические лица в форме учреждения ► Статус медработников (правила найма и оплаты труда) – не изменился – работники с тарифной системой оплаты труда