ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Пырочкин В. М. Гродно 201 г. 1
Структура заболеваемости болезнями системы кровообращения в Республике Беларусь 3
Артериальная гипертензия повышает риск: ШИнсульта - в 7 раз Ш Сердечной недостаточности - в 6 раз Ш Ишемической болезни сердца - в 4 раза ШЗаболеваний периферических сосудов - в 2 раза
Снижение смертности от ИБС в США 1980 -2000 гг. : основные составляющие Лечение - 47% Модификация факторов риска - 44 § Вторичная профилактика § Снижение ОХС – 24% после ИМ и реваскуляризация – 11% § Лечение ОКС – 10% § Снижение САД – 20% § Лечение ХСН – 9% § Курение – 12% § Реваскуляризация при § Повышение физической стенокардии – 5% активности - 5 % § Другое лечение – 12% Отрицательное влияние на снижение смертности оказали: увеличение ИМТ – 8% увеличение распространенности сахарного диабета - 10% Eng. I. Med. 2007; 356.
Вклад в снижение смертности от ИБС различных медицинских технологий Канада (р-н Онтарио) 1994 г – 2005 г Смертность снизилась на 35% (с 191 до 125 смертей на 100 000) Хирургические и терапевтические методы 43% Снижение факторов риска 48% ОХ – 23% Острый ИМ – 8% Стабильная ИБС – 17% САД – 20% СН – 10% Увеличение распространенности СД привело к увеличению смертности от ИБС на 6% Повышение ИМТ – на 2% JAMA 2010: 303; 1841 -1847
Влияние изменения стиля жизни на уровень АД Параметр Снижение АД Снижение веса (на 1 кг снижения) Диета с пониженным содержанием НЖК ↓ Na. Cl > 2 г 0, 5 -1 мм рт. ст. Физическая активность 4 -9 мм рт. ст. 8 -14 мм рт. ст. 2 -8 мм рт. ст. ↓ потребления алкоголя < 20 2 -4 мм рт. ст. мл/сут JAMA, 2003; 19: 2560
Влияние курения на СС – и общую смертность + 40% + 10% - 5% Никогда не курили Бросили > 2 лет Бросили < 2 лет Курят сейчас Suskin er ol JACC, 2001, 37: 1677 -82
Избыточный вес и висцеральное ожирение
Патогенез АГ при висцеральном ожирении и инсулинорезистентности Резистентность Избыточная масса тела к инсулину Повышенный Уровень инсулина МС АГ Дислипидемия Вазоконстрикция Задержка NA почками Повышение сердечного выброса Высокий риск ССЗ Повышенный тонус симпатической нервной системы Атеросклероз
Симпатоадреналовый контур Эмоциональное или физическое напряжение Выброс катехоламинов Альфа-1 -адрено рецепторы Сужение артериол Альфа – 2 -адренорецепторы – тоорможение выделения норадреналина Бета-1 -адрено. Рецептоы – Тахикардия, Рост УО, МО, Секреция ренина Бета-2 -адренорецепторы- расширение артериол
Ренин-ангиотензин-альдестероновая система ПЕЧЕНЬ Ренин ПОЧКА Ангиотензиноген Отриц ательная обратная связь Повышение АД Задержка NA Брадиинин Ангиотензин I АПФ Ангиотензин II АЛЬДЕСТЕРОН Рецепторы АТ 1 в надпочечниках Неактивные ферменты Рецепторы АТ 1 в кровеносных сосудах Вазоконстрикция
Альтернативные пути образования A II Ангиотензиноген РЕНИН Ангитензин I • АПФ • Катепсин G • химаза Ангитензин II Рецепторы Ангиотензина II Тканев. Акт. Плазминогена Ккатепсин Тонин
Критические утренние часы У больных АГ пик сердечнососудистых осложнений совпадает по времени с циркадным «всплеском» АД в ранние утренние часы
Утренний подъем АД 180 Инсульт (n=1, 167) Инфаркт миокарда (n=2, 999) Ранний утренний подъем АД 50 160 45 140 40 35 120 30 100 25 80 20 60 15 40 10 20 5 0 Инфаркт миокарда (в ч) Цереброваскулярные осложнения (в 2 ч) Программа 0 18: 00 0: 00 6: 00 Время суток 12: 00 Muller et al. N Engl J Med 1985; 313: 1315– 1322 Marler et al. Stroke 1989; 20: 473– 476
Европейские рекомендации по артериальной гипертензии Цели терапии «Первичной целью лечения больного артериальной гипертензией является достижение максимального снижения долговременного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности» Лекарственная терапия гипертензии «Антигипертензивная терапия приводит к достоверному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в то время как ее эффект на общую смертность менее значим» «Существует консенсус, что крупномасштабные рандомизированные исследования, оценивающие фатальные и нефатальные исходы, представляют собой наиболее мощную доказательную базу»
Выбор антигипертензивного препарата ØГлавная польза антигипертензивной терапии – снижение АД ØДоказано, что отдельные классы препаратов могут различаться в плане эффекта или у определенных категорий больных ØПрепараты не являются равноценными в плане побочных эффектов, особенно в каждом конкретном случае ØОсновные классы антигипертензивных препаратов – диуретики, -блокаторы, антагонисты кальция, ИАПФ, антагонисты АТ II – подходят для начальной и длительной терапии
Высокая приверженность к лечению возможна, если лекарство: ü хорошо переносится и отсутствуют побочные эффекты ü устраняет симптомы заболевания и улучшает качество жизни üудобно в применении (1 раз в сутки)
Формула эффективного контроля артериальной гипертензии Адекватный контроль АД (целевые уровни) Коррекция Органопротекция ФР Приверженность пациента лечению Снижение риска ССО и смерти
РЕКОМЕНДАЦИИ РМОАГ и ВНОК (2008) Пациенты с высоким и очень высоким риском • • • • САД≥ 180 мм рт. ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. САД>160 мм рт. ст. при низком ДАД< 80 мм рт. ст. Сахарный диабет Метаболический синдром ≥ 3 факторов риска Поражение органов мишеней ГЛЖ по данным ЭКГ и Эхо. КГ Утолщение стенки ОСА (КИМ > 0, 9 мм или атеросклеротическая бляшка Увеличение артериальной жесткости Умеренное повышение сывороточного креатинина Уменьшение СКФ или клиренса креатинина Микроальбуминурия или протеинурия Сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания АКС
Целевые уровни АД • < 140 мм рт. ст. - для всех категорий больных • < 130 мм рт ст. – у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО • 110/70 мм рт. ст. – нижняя граница безопасного снижения АД Российские рекомендации РМОАГ и ВНОК (2008)
ЭКВАТОР - эффективное лечение Преимущества ЭКВАТОРА артериальной гипертензии в сочетании с: Монотерапия Достижение целевого АД возможно примерно у 50% больных с АГ 1 степени без сердечно-сосудистых осложнений 23
Стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата. Это лишает уверенности как врача так и больного и в конечном итоге ведет к низкой приверженности к лечению
“Порочный круг” возможных последствий монотерапии Неконтролируемое АД Отказ от лечения Ухудшение приверженности к лечению Увеличение дозы Увеличение частоты нежелательных явлений
“Порочный круг” возможных последствий монотерапии • Антагонисты кальция – активация симпато -адреналовой системы и задержка жидкости в организме • Диуретики – истощение запасов натрия стимулирует ренин-ангиотензиновую и активирует симпато-адреналовую системы • Бета-адреноблокаторы – усиление симпатического тонуса периферических сосудов (вазоконстрикция) • Ингибитора АПФ – усиление секреции ренина (механизм обратной связи) 26
27
"Правило 20/10" «Если АД на 20/10 мм рт. ст. выше целевого, терапию необходимо начинать с 2 -х препаратов, одним из которых должен быть тиазидовый диуретик» 1, 2 1 - JNC-VII. JAMA, May 21. 2003 -Vol 289, No 19. 2 - JNC-VI. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413 -2446.
Стартовая комбинированная терапия является залогом быстрого достижения целевого АД у большинства больных и значительно улучшает приверженность к терапии
Частота назначения 2 -х и более антигипертензивных препаратов, % Необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД
Степень снижения уровня ДАД, % Степень снижения ДАД у пациентов с АГ I-II ст. при различных режимах назначения антигипертензивной терапии Merrill DD, Byymy RL, Carr A, Dauer AD, Colima CA, et al. Lisinopril/HCTZ in essential hypertension. Abstract no. P III 1 -2. Clin Pharmacol. Ther 1987; 41(2): 227
Рациональные комбинации Диуретик Бета-блокатор АТ 1 -блокатор Антагонист кальция Альфаблокатор и. АПФ J Hypertens 2003; 21: 1011– 1053. J Hypertens 2007, 25: 1105– 1187
Преимущества комбинированной гипотензивной терапии ü Большая вероятность достижения целевого АД (воздействие на различные патогенетические механизмы) ü Синергизм и аддитивное действие отдельных составляющих комбинации (ослабляет или уравновешивает механизмы противодействия понижению АД) ü Лучшая защита органов-мишеней ü Лучшая переносимость лечения ü Меньшие дозы – уменьшение побочных эффектов) ü Уменьшение или нивелирование побочных эффектов первого препарата 33
Состояния, при которых рекомендуется ЭКВАТОР - эффективное лечение Преимущества ЭКВАТОРА начало лечения с комбинированной терапии артериальной гипертензии в сочетании с: ü Давление, превосходящее целевое на 20/10 мм рт. ст. ü Сопутствующий сахарный диабет (целевое давление 130/80 мм рт. ст. ) ü Хроническое заболевание почек (целевое давление 130/80 мм рт. ст. ) ü Поражения органов – мишеней (например, гипертрофия левого желудочка) ü Наличие другого сердечно-сосудистого заболевания (коронарная патология или 34 перенесенное ОНМК)
Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии АГ Тип терапии Монотерапия Комбинированная терапия Обычными формами Фиксированны е комбинации Низкая Высокая Сложность для приема Простая Сложная Простая Возможность титрования доз Высокая Низкая Частота побочных эффектов Средняя Низкая Комплайенс Средняя Средний Высокий Цена Средняя Высокая Низкая Низкий Средний Высокий Частота положительного ответа Контроль гипертонии
Частота применения антигипертензивных лекарственных средств (по данным анализа амбулаторных карт больных АГ в Республике Беларусь) АК Другие Фикс. комбинации
Комбинированная терапия Метаанализ 20 242 пациентов q Лечение фиксированными комбинациями снижает риск неприверженности у больных АГ на 24% Bangalore S, Kamalakkannan G, Parcar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 713 -719
Комбинированная терапия • Комбинированная терапия предусматривает применение малых и средних доз препаратов, что уменьшает риск осложнений медикаментозной терапии • Лучше использовать фиксированные формы комбинированной терапии (большая приверженность в лечении + в 3, 2 раза ниже экономический эффект) (Чазова И. Е. 2009)
Комбинации диуретиков • Триампур композитум (триамтерен - 25 мг и гидрохлортиазид – 12, 5 мг), • Спиронолактон 50 плюс (спиронолактон – 50 мг и фуросемид – 20 мг), • Амилорид композитум, Модуретик (амилоридгидрохлорид – 5 мг и гидрохлортиазид – 50 мг). 39
Двойной механизм действия гидрохлортиазида: быстрый и отсроченный быстрый почки Повышает выделение Na+, Cl- и объем выделяемой мочи Механизм действия отсроченный сосуды Снижает сократимость артериальной стенки и периферическое сосудистое сопротивление
Комбинации БАБ • β-адреноблокатор + АК дигидропиридинового ряда – Логимакс ( метопролола сукцинат 50 мг и фелодипин – 5 мг), • Алотендин (5 -10 мг амлодипина+5 мг бисопролола) • Нерекомендуюся: подростки, молодые мужчины, мет. синдром, сах. диабет, ХОБЛ, БА, нарушения липидного обмена Особенно показана у больных с ИБС, тяжелой АГ 41
Комбинации β-блокатора и Диуретика Вискальдикс - Пиндолол 10 мг + Клопамид 5 мг Тенорик - Атенолол 100 /50 мг + Хлорталидон 25 мг Тенорет - Атенолол 100/50/25 мг + Хлорталидон 50 мг/12, 5 мг Атенол-Н - Атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг Лопрессор - Метапророл 50/100 мг +ГХТЗ 25/50 мг Индерит - Пропранолол 40/80 мг + ГХТЗ 25 мг Лодоз - Бисопролол - 2, 5 / 10 мг и ГХТЗ – 6, 25 мг Конкор плюс - Бисопролол – 5 / 10 мг и ГХТЗ – 12, 5 мг Данная комбинация не рекомендуется из-за увеличения числа случаев СД и нарушения липидного обмена
Комбинации АК • Тарка ( верапамил SR -180/240 и трандолаприл – 1/2/4 мг), • Лотрель (амлодипин – 2, 5/5 мг и беназеприл – 10/20 мг), • Лексель (фелодипин – 5 мг и эналаприл – 5 мг) • Эксфорж (амлодипин 5, 10 мг и валзартан- 80, 160 мг) • Престанс (амлодипин 5 мг + периндоприл 10 мг) • Наиболее рациональная фиксированная комбинация – Экватор (амлодипин – 5 мг и лизиноприл – 10 мг), выпускаемый фармацевтической компанией Гедеон Рихтер 43
Гемодинамические эффекты амлодипина и лизиноприла 44
Время достижения максимального уровня в плазме у различных антагонистов кальция Постепенное начало действия – минимальный риск побочных эффектов
Амлодипин является рацемической смесью L и R изомеров. В основе терапевтического действия данного препарата лежит способность блокировать медленные каналы Lтипа в гладкомышечных клетках сосудов. Этот эффект реализуется за счёт L-изомера. Все побочные реакции амлодипина связаны именно со способностью L-изомера вызывать периферическую артериолярную вазодилатацию. Функция R-изомера состоит в стимуляции синтеза NO эндотелиальными клетками.
Именно благодаря наличию двух изомеров возможны все терапевтические свойства амлодипина, которые в настоящее время вывели этот препарат на лидирующие позиции в лечении АГ и профилактике сердечнососудистых катастроф. Препарат, лишённый R-изомера, не будет оказывать антиатерогенное воздействие и не рацемату органопротективными свойствами!!!!! будет обладать аналогичными
Достижение целевого уровня АД у больных АГ через 6 месяцев лечения препаратом “ЭКВАТОР” Количество больных, достигших целевого уровня АД, % После 6 месяцев приема Экватора наблюдалось: • уменьшение ГЛЖ • уменьшение жесткости артерии • КИМ в ОСА Данные РНПЦ «Кардиология»
Изменение распределения вариантов циркадного ритма САД у больных АГ в процессе лечения препаратом “ЭКВАТОР” (%) СИ САД исходно СИ САД через 6 месяцев Данные РНПЦ «Кардиология»
Изменение распределения вариантов циркадного ритма ДАД у больных АГ в процессе лечения препаратом “ЭКВАТОР” (%) СИ ДАД исходно СИ ДАД через 6 месяцев Данные РНПЦ «Кардиология»
Динамика СУП САД и ДАД у больных АГ в процессе лечения препаратом “ЭКВАТОР” в течение 6 месяцев Данные РНПЦ «Кардиология»
ЭКВАТОР - эффективное лечение Преимущества ЭКВАТОРА артериальной гипертензии в сочетании с: ü ишемической болезнью сердца ü сахарным диабетом ü метаболическим синдромом ü нефропатией любого генеза ü цереброваскулярными заболеваниями ü атеросклерозом периферических артерий ü хронической обструктивной болезнью легких ü хронической сердечной недостаточностью 52
Комбинированные и. АПФ • Ко-Ренитек (эналаприл – 10 мг и гидрохлортиазид – 12, 5 мг), • Энап Н / Энап НL (эналаприл – 10 мг и гидрохлортиазид – 25 / 12, 5 мг), • Энам Н (эналаприл -10 мг и гидрахлортиазид – 12, 5 мг), • Нолипрел / Нолипрел форте (периндоприл - 2 / 4 мг и индапамид – 0, 625 / 1, 25 мг), • Капозид (каптоприл – 50 мг и гидрохлортиазид – 25 мг), • Презид (лизиноприл – 10 мг и гипотиазид – 12, 5 мг), • Деликс 5 плюс (рамиприл – 5 мг и гидрохлортиазид – 25 мг), • Аккузид (квинаприл – 10 мг и гидрохлотиазид – 12, 5 мг), • Фозид 20 (фозиноприл – 20 мг и гидрохлортиазид – 12, 5 мг). • КО-Диротон (Лизиноприл 10 мг + ГХТ 12, 5 мг N 10 и 30 и Лизиноприл 20 мг + ГХТ 12, 5 мг N 10 и 30 53
Эффекты Комбинации ИАПФ и Диуретика ИАПФ Диуретик üмодулирование эффектов ü почечной экскреции Na РААС и воды ü ОЦК üстимуляция выработки альдостерона обратное üДилатация артерий всасыванию калия üАктивация РААС и/или симпатической нервной системы Наиболее эффективная и частая комбинация
Контррегуляторное действие тиазидного диуретика гидрохлортиазида и ИАПФ лизиноприла Диуретики и. АПФ Юкстагломерулярные клетки Ренин Уменьшение ОЦК Увеличение освобождения ренина Ангиотензин II Вазоконстрикция Натрийурез Уменьшение реабсорбции Na+
КО- ДИРОТОН Единственная фиксированная комбинация и. АПФ и диуретика без метаболизма в печени ь ь ь ь ь Оптимальная фиксированная комбинация для лечения АГ у следующих категорий пациентов: Пожилые пациенты Пациенты с сахарным диабетом Пациенты с нарушенной функцией почек Пациенты с патологией печени Пациенты с церебро-васкулярной патологией Пациенты с ХСН Пациенты с метаболическим синдромом Пациенты с рефрактерной гипертензией Пациенты, принимающие большое количество лекарств Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии 2010 г. ДВОЙНАЯ ЗАЩИТА
КО- ДИРОТОН Дополнительные возможности в лечении АГ у пациентов высокого риска: ь Достижение целевого уровня АД у 81, 5% пациентов ь Усиление органопротективного действия ь Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений: - инфаркта миокарда – на 24% - мозгового инсульта – на 29% ь Уменьшение частоты побочных эффектов ГХТ на 28% ь Удобство приема – 1 таблетка в сутки ь Высокая приверженность пациентов лечению ДВОЙНАЯ ЗАЩИТА
ДИРОТОН (лизиноприл)
ДИРОТОН (лизиноприл)
Комбинации блокаторов АТ 1 рецепторов • Лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг (Гизаар) • Ирберсартан 150/300 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг (Ко. Апровель) • Эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг (Теветен плюс) • Телмисартан 80 мг + гидрохлотиазид 12, 5 мг (Микардис плюс) • Кандесартан 16 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг (Атаканд плюс) • Кандесартан 16 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг (Блопресс) • Валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг (Ко-Диован) Лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг (Ко-Сентер) 60
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА) для лечения АГ предпочтительны при: • Сахарном диабете Диабетической протеинурии / микроальбуминурии • Нарушении функции почек • Гипертрофии левого желудочка • Кашле на фоне приема ингибиторов АПФ • Перенесенном ИМ • Сердечной недостаточности • Мерцательной аритмии • Метаболическом синдроме Карпов Ю. А. Европейские рекомендации по артериальной гипертонии 2007: Блокаторы ангиотензиновых рецепторов усиливают позиции// Русский медицинский журнал. 2007; т. 15 № 20: 1434
Антагонисты рецепторов A II (АРА) q В патогенетической цепи действуют «ниже» ингибиторов АПФ q Длительный эффект q Однократный ежедневный прием q Нет привыкания и непереносимости q Эффективность не уступает другим классам антигипертензивных средств q Высокая безопасность q Удобство применения
Отказ от антигипертензивной монотерапии в течение года наблюдения (n= 445, 356) * * Диуретики Бета-блокаторы * Альфа-блокаторы Блокаторы кальциевых каналов o ИАПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина 0, 5 - * 1, 83(1, 81 -1, 85) 1, 64(1, 62 -1, 67) 1, 23(1, 20 -1, 27) 1, 08(1, 06 -1, 09) * * 0, 92(0, 90 -0, 94) 1, 0 2, 0 + Mancia, 2009
АРАII – наименьший риск развития новых случаев СД
По просьбе доктора L. Sipahi (клиника университета Кливленда, Огайо) FDA рассмотрела его мета-анализ и результаты других рандомизированных исследований сартанов и решило, что данная группа препаратов не увеличивает риск развития злокачественных новообразований Кардиология 5, 2011
Спектр применения комбинированной терапии, назначаемых врачами при лечении АГ 37, 5%
В медицинской практике лечение по снижению АД часто откладывается пока не начнется поражение органов, когда полная обратимость уже не достижима. Более широкое использование оценки субклинического поражения органов может помочь принять своевременное решение о начале лечения, способствуя его успеху Дополнения к рекомендациям ЕОАГ/ЕОК, 2009
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ С УЧЕТОМ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Субклиническое поражение органов ГЛЖ ИАПФ, АК, БРА Асимптомный атеросклероз АК, ИАПФ МАУ ИАПФ, БРА Почечная дисфункция ИАПФ, БРА
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ С УЧЕТОМ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Состояния: ИСАГ (у пожилых) Диуретики, АК МС ИАПФ, БРА, АК СД ИАПФ, БРА Беременность АК, ББ, метилдопа Черная раса Диуретики, АК
НАЗНАЧЕНИЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ С УЧЕТОМ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Клинические события Перенесенный инсульт Перенесенный ИМ Все классы гипотензивных препаратов ББ, ИАПФ, БРА Стенокардия ББ, АК СН Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона Фибрилляция предсердий: пароксизмальная постоянная Почечная недостаточность /протеинурия Заболевания БРА, ИАПФ ББ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА, петлевые диуретики АК
Предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям АГП, содержащим два препарата в одной таблетке Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсолютной невозможности ее использования, т. к. фиксированная комбинация АГП: • Всегда будет рациональной • Является самой эффективной стратегией достижения и удержания целевого уровня АД • Обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшает риск ССО • Позволяет сократить количество таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов лечению • В 3, 2 раза ниже экономический эффект И. Е. Чазова и соавт. « Диагностика и лечение АГ» . Рек. РМООАГ, ВНОК (Проект 2010 г) 72
Лечить или не лечить АГ? Сегодня этого вопроса нет.
Скачать презентацию ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Фиксированные комбинации Пырочкин В.М..ppt