ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России Кафедра инфекционных болезней и фтизиатрии К ВОПРОСУ О РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АКТУАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ Д. м. н. , профессор кафедры Марина Анатольевна Никулина Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфектология и рациональная терапия 2016» г. Барнаул, 12 октября 2016 года

АКТУАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ В РФ НА 100 ТЫС. НАС. № Нозологическая форма 2014 2015 рост / снижение 1 Сальмонеллез 29, 08 25, 39 - 12, 7 % 2 ОКИ, уточненные 155, 95 165, 14 7, 8 % 3 ОКИ, неуточненные 361, 14 346, 42 - 4, 1 % 4 Хронический гепатит В 11, 26 10, 79 - 4, 2 % 5 Хронический гепатит С 39, 94 38, 04 - 4, 7 % 6 Ветряная оспа 646, 01 562, 08 - 13, 0 % 7 53, 23 59, 37 11, 5 % 9 Болезнь, вызванная ВИЧ ОРВИ множественной и неуточненной локализации Грипп 10 Пневмония (внебольничная) 8 19662, 46 20657, 76 5, 1 % 8, 96 34, 05 3, 8 раз 354, 07 337, 77 - 4, 6 % 2

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ • Термин «рациональный» (от лат. Rationalis – разумный) трактуется как постижимый с помощью разума; разумно обоснованный, целесообразный. Рациональным считается выбор (решение), если он дает лучшую из имеющихся альтернатив. • Термин «эмпирический» (empirical) – основанный на опыте и наблюдениях. При этом подразумевается, что эмпирический подход не обязательно должен быть доказан/обоснован научно. • Основано ли лечение инфекционных заболеваний в нашей стране на рациональном подходе или же оно проводится эмпирически? Захаренко С. М. «ТЕРАПИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИИ: РАЦИОНАЛЬНАЯ ИЛИ ЭМПИРИЧЕСКАЯ? » . - ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ. - Том 3, № 2, 2011. - С. 81 -86. 3

ПРОБЛЕМА № 1 ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ 4

ТЕРАПИЯ ОКИ üОбсуждать тактику рациональной терапии ОКИ желательно при наличии достоверных сведений об этиологии конкретного эпизода кишечной инфекции. üЗнание этиологии крайне важно для определения тактики этиотропной терапии и менее принципиально – при выборе патогенетической (регидратационной терапии) терапии. КАКОВА СТРУКТУРА ОКИ В НАШЕМ РЕГИОНЕ? 5

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОКИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ В 2013 -2015 НА 100 ТЫС. НАС. 500 450 400 465. 1 395. 6 331. 9 350 300 420. 5 320. 8 ОКИ неустановленной этиологии 279 250 ОКИ установленной этиологии 200 150 100 116. 6 144. 3 88. 6 53. 51 Ротавирусная инфекция 72. 57 Сальмонеллез 17. 68 50 0 ОКИ 37. 18 2013 30. 02 2014 19. 53 2015 6

СТРУКТУРА ОКИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ В 2012 -2014 ГГ. (%) 7

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОКИ Водянистая, не воспалительная Воспалительная Клиническая картина Водянистый стул Стул со слизью, кровью Нет крови и гноя в кале, тенезмов, лихорадки Могут быть тенезмы, лихорадка Абдоминальные боли обычно невыраженные Могут быть выраженные абдоминальные боли Объем стула может быть большим и возможна дегидратация Частая дефекация малыми объемами, дегидратация редко Нет леи коцитов в фекалиях, нет реакции на скрытую кровь Много леи коцитов в фекалиях, реакция на скрытую кровь часто положительная *Kelly W. N. . ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989 8

ВИДЫ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПО ВОЗ: ü острая, водянистая диарея (включая холеру ), длящаяся несколько часов или дней : основная опасность – обезвоживание; ü острая, кровянистая диарея, также именуемая дизентерией: основная опасность связана с нарушением слизистой кишечника , сепсисом и недостаточностью питания; ü рефрактерная диарея, длящаяся 14 дней или более: основная опасность – недостаточность питания и ü тяжелая инфекция без вовлечения желудочно -кишечный тракт ; не исключены и случаи обезвоживания ; ü и диарея на фоне недостаточности питания в тяжелой форме (кахексия или квашиоркор ): основная опасность ассоциируется с тяжелой системной инфекцией, обезвоживанием, сердечной недостаточностью, а также недостаточностью витаминов и микроэлементов. 9

ТИПЫ ОКИ Токсигенный тип Механизм поражения: увеличение кишечной секреции под действием энтеротоксинов Инвазивный тип Механизм поражения: повреждение энтероцитов путем инвазии микробов или выработки ими цитотоксинов Возбудители Неинвазивные бактерии, Инвазивные и продуцирующие энтеротоксин, цитотоксинпродуцирующие вирусы и т. д. микроорганизмы Vibrio cholerae Salmonella Токсикогенные Escherichia coli Shigella Токсины стафилококков, клостридии Campylobacter Ротавирусы Инвазивные Escherichia coli Norwalk- вирус Crostridium difficile Cryptosporidium Амеба (простеи шие) Giardia Yersinia 10

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОКИ Лечение должно быть комплексным: üОхранительный режим; üТщательный гигиенический уход за больными, находящимися в тяжелом состоянии; üЛечебное питание; üВоздействие на возбудителя; üДезинтоксикация и восстановление гомеостаза; üЛиквидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта. 11

НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОКИ) НАХОДЯТ ОТРАЖЕНИЕ В ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТАХ, ПУБЛИКУЕМЫХ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ) И ДРУГИМИ ОБЩЕСТВЕННЫМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ВРАЧЕБНЫМИ СООБЩЕСТВАМИ РАЗНЫХ СТРАН. 12

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОКИ 13

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ОКИ • Лечение может амбулаторно, что определяется клиническими и эпидемиологическими показаниями. • Госпитализации в инфекционные отделения медицинских учреждений или инфекционные стационары подлежат лица: • относящие к группе риска (младенцы, взрослые старше 50 лет и др. ); • переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме; • при развитии осложнений болезни; • с затяжным и хроническим течением шигеллеза в периоды обострения и страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями; • декретированных групп (работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные); • при угрозе распространения инфекции по месту жительства больного. 14

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ОКИ 1. В лечении ОКИ неустановленной этиологии, сопровождающейся водянистой диареей основной акцент делается на патогенетической терапии. 2. Широкое применение антибиотиков способствует развитию дисбиоза, более медленной репарации слизистой оболочки кишечника, формированию носительства 15

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ДИАРЕИ (ВОДЯНИСТОЙ НЕИНВАЗИВНОЙ) ПО РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ • Признанный терапевтический подход, рекомендованный ВОЗ (лечение острой диареи у детей) ØПредотвращение обезвоживания => ORS +Zn ØЛечение обезвоживания => Rehydration ØПредотвращение нарушения питания => Continue to feed ØСокращает продолжительность и тяжесть диареи, предотвращает рецидивы ESPGHAN рекомендует назначать пробиотики. Только 2 штамма: LGG и Sb, имеют подтвержденную эффективность в лечении острой диареи ORS: Oral rehydration Solution

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОКИ: üэтиотропное лечение больных следует назначать после установления клинико-эпидемиологического диагноза, üантибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к применяемым препаратам, üкомбинация из двух или более антибиотиков применяется только для лечения тяжелых или генерализованных (сальмонеллез) форм болезни, üдлительность курса антибактериальной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении локализованной формы болезни составляет 5 -6 дней; при генерализованной форме сальмонеллеза 17 – 7 -14 дней. Клинические рекомендации ННОИ, 2014

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ОКИ Клинический синдром Терапия у взрослых Спорадические случаи Антимикробная терапия не "водянистой" диареи без показана признаков воспаления кишечника в фекалиях Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях Норфлоксацин по 0, 4 г каждые 12 ч в течение 3 -5 дней Ципрофлоксацин по 0, 5 г каждые 12 ч в течение 3 -5 дней Офлоксацин по 0, 2 г каждые 12 ч в течение 3 -5 дней 18

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОКИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ* Возбудитель Лечение Shigella Ципрофлоксацин 0, 5 г 2 р/д, 1 -3 дня Salmonella Ципрофлоксацин 0, 5 г 2 р/д, 5 -7 дней E. coli Ципрофлоксацин 0, 5 г 2 р/д, 1 -3 дня Yersinia Ципрофлоксацин 0, 5 г 2 р/д, 5 -7 дней Тип диареи Лечение Диарея путешественников Ципрофлоксацин 0, 5 г 2 р/д, 1 -5 дней Внебольничная с лихорадкой Ципрофлоксацин 0, 5 г 2 р/д, 1 -5 дней 1 Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под ред. Ивашкина В. Т. 2011 стр. 590 -591 2 *N. M. Thielman, R. L. Guerrant. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38 -47 3 Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под ред. А. Г. Чучалина, В. В. Яснецова. Москва, 2013 19

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ШИГЕЛЛЕЗОВ Лекарственная группа Фторхинолоны (J 01 MA) Лекарственные средства Ципрофлоксацин Офлоксацин Норфлоксацин Невиграмон Показания Среднетяжелое и тяжелое течение Уровень доказате льности 1++ Производные налидиксовой кислоты (J 01 MB) Производные Фуразолидон нитрофурана Нифуроксазин (G 01 AX) Цефалоспорины Цефамандол II поколения Легкое и среднетяжелое течение 1++ Среднетяжелое и тяжелое течение 1+ Цефалоспорины Цефтриаксон 3 -го поколения Цефотаксим (J 01 DD) При среднетяжелом и тяжелом течении, лекарственной аллергии на другие антибиотики, отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп 1++ Аминогликозиды Гентамицин (J 01 GB) Сульфаниламид Сульфаметоксазол ы (J 01 EE) + Триметоприм Тяжелое течение в составе комбинированной терапии В комплексном лечении при легком и среднетяжелом течении, аллергии на антибиотики, отсутствии эффекта при лечении другими средствами 1++ Клинические рекомендации ННОИ, 2014 1+ 20

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ Лекарственная группа Лекарственные средства Показания Фторхинолоны Ципрофлоксацин Среднетяжелое и (J 01 MA 02) Офлоксацин тяжелое течение Цефалоспори ны 3 -го поколения (J 01 DD) Цефотаксим, Цефтриаксон При среднетяжелом и тяжелом течении, лекарственной аллергии на другие антибиотики, отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп Клинические рекомендации ННОИ, 2014 Урове нь доказ атель ности 1++ 21

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОКИ : üНазначение антибиотиков при водянистых диареях; üШаблонный выбор препарата (без учета возможной этиологии и спектра чувствительности микроорганизма к АБ); üИспользование высокотоксичных препаратов (левомицетин, тетрациклин, доксициклин и др. ); üНеобоснованное расширение показаний для препаратов резерва; üНеадекватный путь введения; üНеправильный расчет дозы препарата и режима дозирования (несоблюдение кратности введения); üПолипрагмазия. 22

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ Ротавирусная инфекция: • Инфекционная активность ротавирусов возрастает при добавлении протеолитических ферментов (например, трипсина, панкреатина). 23

НАЗНАЧАТЬ ЛИ АНТИБИОТИК ПРИ ОКИ? 1. антибактериальная терапия (АБТ) показана при инвазивных ОКИ (шигеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз) и холере 2. при секреторных (водянистых) диареях АБТ, как правило, не показана (так как не влияет на быстроту клинического выздоровления, увеличивает риск бактерионосительства, проявления нежелательных эффектов - дисбиоза и антибиотик-ассоциированных диарей) 3. назначение АБТ препаратов при секреторных диареях обосновано в случае: • • • холеры тяжелом течении генерализованных формах сальмонеллеза у детей до 1 года и лиц старше 65 лет у лиц с иммуносупрессией (сахарный диабет, ВИЧ, прием цитостатиков, онкопатология) 24

ПРОБЛЕМА № 2 РАЦИОНАЛЬНАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ 25

РЕКОМЕНДАЦИИ EASL 20152016 26

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С И КОНТРОЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ • Цель лечения — элиминация HCV-инфекции для предотвращения цирроза печени, декомпенсации цирроза, ГЦР, тяжелых внепеченочных проявлений и смерти (А 1). • Контрольный показатель эффективности лечения — отсутствие РНК HCV при определении чувствительным методом (≤ 15 МЕ/мл) через 12 и 24 нед. после завершения лечения (А 1). • У пациентов с выраженным фиброзом и циррозом элиминация HCV снижает частоту декомпенсации и уменьшает риск ГЦР. У этих пациентов скрининг ГЦР должен продолжаться и после элиминации HCV (А 1). • У пациентов с декомпенсированным циррозом элиминация HCV уменьшает необходимость трансплантации печени. Данных о влиянии элиминации HCV на средне- и долгосрочную выживаемость у таких пациентов нет (В 2). 29 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ EASL, 2016

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ EASL, 2016 ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ ВЫБОР ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА С? Выбор терапии зависит от: • Генотипа/подтипа ВГС, • тяжести заболевания печени • и/или результатов предшествующей терапии. 30

ЧЕМ ЛЕЧИТЬ? ПРЕПАРАТЫ, ОДОБРЕННЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА C В ЕВРОПЕЙСКОМ СОЮЗЕ В 2016 Г. 31 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ EASL, 2016

ION-1: SVR 12 ACCORDING TO CIRRHOSIS STATUS 100 97 100 99. 5 96. 9 100 SVR 12 (%) 80 No cirrhosis Cirrhosis 60 40 20 n/N = 0 179/ 179 32/ 33 SOF/LDV 178/ 178 33/ 33 SOF/LDV + RBV 181/ 182 31/ 32 SOF/LDV 12 Wks 179/ 179 36/ 36 SOF/LDV + RBV 24 Wks • SVR 12 rates did not differ by GT 1 a vs GT 1 b in any treatment arm Afdhal N, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 1889 -1898. 32

ПРЕПАРАТЫ, ОДОБРЕННЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА C В РОССИИ В 2015 -2016 Г. Препарат Форма выпуска Peg. IFN-α 2 а Раствор для инъекции , содержащии 180, 135 или 90 мкг Peg. IFN-α 2 а П/к 180 мкг (или меньше, если показано снижение дозы) 1 раз в неделю Peg. IFN-α 2 b Раствор для инъекции , содержащий 50 мкг на 0, 5 мл Peg. IFN-α 2 b П/к 1, 5 мкг/кг (или меньше, если показано снижение дозы) 1 раз в неделю Цепэг. IFN-α 2 b Раствор для инъекции , содержащий 50 мкг на 0, 5 мл Peg. IFN-α 2 b П/к 1, 5 мкг/кг (или меньше, если показано снижение дозы) 1 раз в неделю Рибавирин Капсулы, содержащие 200 мг рибавирина 2 капсулы утром и 3 капсулы вечером при массе тела < 75 кг или 3 капсулы утром и 3 капсулы вечером при массе тела ≥ 75 кг Софосбувир Таблетки, содержащие 400 мг софосбувира 1 таблетка 1 раз в сутки (утром) Симепревир Капсулы, содержащие 150 мг симепревира 1 капсула 1 раз в сутки (утром) Даклатасвир Таблетки, содержащие 30 или 60 мг даклатасвира 1 таблетка 1 раз в сутки (утром) Асунапревир Таблетки, содержащие 100 мг асунапревира Таблетки, содержащие 75 мг паритапревира, 12, 5 мг омбитасвира и 50 мг ритонавира Таблетки, содержащие 250 мг дасабувира 1 таблетка 2 раз в сутки (утром и вечером) Паритапревир/ омбитасвир/ри тонавир Дасабувир Дозировка и способ применения 2 таблетки 1 раз в сутки (утром) 33 1 таблетка 2 раза в сутки (утром и вечером) КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ EASL, 2015 -2016

(n=1202) 34

PROPHESYS: НИЗКАЯ ЧАСТОТА УВО ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ PEGIFN/РБВ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (REAL WORLD) Исследование PROPHESYS : данные применения Peg. IFN/РБВ в реальной клинической практике у 7 163 первичных пациентов с ХГС* 100 УВО 24 (%) 80 71. 4 60. 6 60 41. 8 41. 0 40 20 67. 9 n 1891 N 4520 732 1025 763 1259 130 317 19 28 Гт1 Гт2 Гт3 Гт4 Гт5/6 0 * ITT population: patients with HCV Гт3 were treated with Peg. IFN-alfa/РБВ for an intended duration of 24 нед. Marcellin P, et al. Hepatology 2012; 56: 2039– 2050. 35

PROPHESYS: НИЗКАЯ ЧАСТОТА УВО ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ PEGIFN/РБВ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ У ПАЦИЕНТОВ ГТ 1 С ЦИРРОЗОМ Исследование PROPHESYS : данные применения Peg. IFN/РБВ в реальной клинической пратике у 7 163 первичных пациентов с ХГС* 100 УВО 24 (%) 80 58. 7 60 54. 8 40. 7 40 20 41. 0 18. 3 n N 37 63 143 261 257 631 188 495 26 142 F 0 F 1 F 2 F 3 F 4 0 *ITT population: patients with HCV Гт3 were treated with Peg. IFN-alfa/РБВ for an intended duration of 24 нед. 36 Ferenci P, et al. Hepatology international 2014; 8: 83– 93.

БЕЗИНТЕРФЕРОНОВЫЕ РЕЖИМЫ В РФ С 2015 Г. Ø Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир + Дасабувир ± Рибавирин Ø Асунапревир + Даклатасвир Ожидаемые схемы: Ø Софосбувир + Рибавирин Ø Софосбувир + Симепревир Ø Софосбувир + Даклатасвир 37

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ HCV ГЕНОТИПА 1 Вариант доступный в России: • Пациентов с HCV генотипа 1 можно лечить без. ИФН схемой, состоящей из комбинации с фиксированнои дозой 75 мг омбитасвира, 12, 5 мг паритапревира и 50 мг ритонавира в одной таблетке (по 2 таб. в сутки однократно вместе с едои ) и дасабувира (250 мг) (по 1 таб. 2 раза в сутки) (А 1). • Пациентам с HCV генотипа 1 b c компенсированным циррозом печени могут лечиться 12 нед без рибавирина. (A 1). • Пациентам с HCV генотипа 1 b без цирроза печени (до фиброз 3) – 8 -12 нед без рибавирина. (В 1). • Пациентам с HCV генотипа 1 а без ЦП с рибавирином в течение 12 нед. (по 1000 или 1200 мг в сутки при массе тела соответственно < 75 или ≥ 75 кг) (A 1). • Пациентам с HCV генотипа 1 а и циррозом печени принимать с рибавирином в течение 24 нед. (по 1000 или 1200 мг в сутки при массе тела соответственно < 75 или ≥ 75 кг) (A 1). 38

КОМПОНЕНТЫ СХЕМЫ ТЕРАПИИ ЭББВИ (3 DAA = “ 3 D”) Омбитасвир ABT-267 Ингибитор NS 5 A Ингибитор протеазы Паритапревир ABT-450 • Дасабувир ABT-333 Ингибитор полимеразы Adapted from: Manns MP & von Hahn T. Nat Rev Drug Discov 2013; 12: 595– 610. 39

Эффективность 3 D у различных категорий пациентов Ранее не леченые 100 90 99 99 GT 1 b РБВ(+) GT 1 b РБВ(-) С неудачей П/Р 97 100 Цирроз ЧП-A 100 Трансплантация Ко-инфекция 100 97. 1 100 % УВО 12 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pearl III GT 1 b РБВ(+) GT 1 b РБВ(-) Pearl II GT 1 b 12 нед РБВ (-) нед РБВ (+) 24 Turquoise II-III Gt 1 трансплантация Coral I Пресс-релизы по результатам исследований 3 -ей фазы ABT-450, ABT-267, ABT-333; февраль 2014, 2015 Gt 1 b ко-инфекция ВИЧ Turquoise I 40 40

GARNET, 2015 • Показана эффективность УВО 12 у 97% (161/166) больных с генотипом 1 b без цирроза (METAVIR оценка F 0 -F 3) после курса терапии 8 недель комбинации 3 D (омбитасвир, 12, 5 мг паритапревир и 50 мг ритонавир в одной таблетке (по 2 таб. в сутки однократно вместе с едои ) и дасабувир (250 мг) (по 1 таб. 2 раза в сутки) без рибавирина). 41

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТЕРАПИИ • Нет абсолютных противопоказаний к использованию препаратов прямого противовирусного действия (Daa. S). • Софосбувир - использовать с осторожностью у больных с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл / мин / 1, 73 м ), так безопасность софосбувир у больных с тяжелой почечной дисфункцией до сих пор выясняются. • Софосбувир противопоказан у пациентов, получающих амиодарон. • Схемы лечения, включающие ингибитор протеазы NS 3 -4 A (simeprevir, ритонавир, paritaprevir или grazoprevir) не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным ЦП (Child-Pugh B) или с компенсированным ЦП, но с предыдущими эпизодами декомпенсации и противопоказаны пациентам декомпенсированный ЦП (Child-Pugh C). 42 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ EASL, 2016

FDA ПРЕДУПРЕЖДАЕТ • О риске реактивации вируса гепатита В (HBV) у любого пациента, который с микст-инфекцией ВГВ, получающих препараты прямого противовирусного действия (DAA) против гепатита С. • В некоторых случаях, реактивация HBV у пациентов, получающих DAA привело к фульминантной печеночной недостаточности и смерти. • В РКП выявлено 24 случая реактивации ВГВ у пациентов с сочетанной инфекцией (HCV / HBV), получавших Daas в течение 31 месяцев с 22 ноября 2013 года по 18 июля 2016 года 2 -7 (http: //www. fda. gov/Drugs/Drug. Safety/ucm 522932. htm) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. The Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System (FAERS). Balagopal A, Thio CL. Editorial commentary: another call to cure hepatitis B. Clin Infect Dis 2015; 61: 1307 -9. Collins JM, Raphael KL, Terry C, Cartwright EJ, Pillai A, Anania FA, et al. Hepatitis B virus reactivation during successful treatment of hepatitis C virus with sofosbuvir and simeprevir. Clin Infect Dis 2015; 61: 1304 -6. De Monte A, Courjon J, Anty R, Cua E, Naqvi A, Mondain V, et al. Direct-acting antiviral treatment in adults infected with hepatitis C virus: Reactivation of hepatitis B virus coinfection as a further challenge. J Clin Virol 2016; 78: 27 -30. Ende AR, Kim NH, Yeh MM, Harper J, Landis CS. Fulminant hepatitis B reactivation leading to liver transplantation in a patient with chronic hepatitis C treated with simeprevir and sofosbuvir: a case report. J Med Case Rep 2015; 9: 164 Kimura H, Ohkawa K, Sakakibara M, Imanaka K, Matsunaga T, et al. Sustained hepatitis C virus RNA clearance accompanied by elevation of hepatitis B virus DNA after short-term peginterferon-α, ribavirin and simeprevir therapy in chronic hepatitis patient having dual infection with hepatitis B and C viruses. Kanzo 2015; 56: 422 -27 Wang C, Ji D, Chen J, Shao Q, Li B, Liu J, et al. Hepatitis due to reactivation of hepatitis B virus in endemic areas among patients with hepatitis C treated with direct-acting antiviral agents. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Jul 5. pii: S 1542 -3565(16)30370 -6. doi: 10. 1016/j. cgh. 2016. 023. [Epub ahead of print]. 43

ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ГРУПП HBV КОИНФЕКЦИЯ • Существует потенциальный риск реактивации ВГВ во время или после выведения ВГС, но риск непредсказуем. • Пациенты до начала терапии гепатита С препаратами на основе DAA должны быть проверены на HBs. Ag, анти-НВс и анти-HBs. • Если присутствует HBs. Ag или HBV ДНК у HBs. Agотрицательных, или анти-HBc – положительные ("оккультный" гепатит В), одновременно показана терапия HBV аналогами нуклеозидов / нуклеотидов • и мониторинг аминотрансфераз, анти-HBs и анти. НВс. 44 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ EASL, 2016

ПРОБЛЕМА № 3 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ 45

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ ПРИ ХВГ Должны рассматриваться при отсутствии возможности проведения Противовирусной терапии: ü При развитии холестаза (адеметионин, УДХК) ü Наличии сопутствующих метаболических и токсических заболеваниях печени (адеметионин, УДХК, глициризиновая кислота, эссенциальные фосфолипиды) ü Сопутствующей панкреатобилиарной патологии (УДХК, гепатопротекторы с желчегонным эффектом) 46 Гусев Д. А. , 2012

ГРУППЫ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ • Препараты с доказанной эффективностью • Препараты с сомнительной эффективностью • Препараты с недоказанной эффективностью! 47

Механизм действия препарата адеметионина при хроническом вирусном гепатите С Улучшает вирусологический ответ [3] Повышает частоту достижения раннего и стойкого вирусологического ответа на фоне комбинированной противовирусной терапии (IFN-а+RBV) [4] Уменьшает симптомы внутрипеченочного холестаза Нормализация биохимических показателей (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин) вне зависимости от генотипа вируса гепатита С и достижения вирусологического ответа [3] Антидепрессивный эффект [1] Уменьшает частоту и тяжесть проявления симптомов депрессии на фоне комбинированной противовирусной терапии (IFN-a+RBV) [2] 1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Гептрал® (Адеметионин), таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения от 10. 03. 2015 2. Буеверов А. О. «Гептрал® (адеметионин) в комплексной противовирусной терапии хронического гепатита С (Предварительные результаты)» Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии , 2, 2010, с. 1 -6 3. К. В. Жданов. Д. А. Гусев, А. Н. Рязанов Адеметионин в терапии хронического вирусного гепатита С Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2, 2009, с. 24 -29 4. Feld JJ, Modi AA, El-Diwany R, Rotman Y, Thomas E, Ahlenstiel G, et al. Sadenosyl methionine improves early viral responses and interferonstimulated gene induction in hepatitis C nonresponders. Gastroenterology 2011; 140 (3): 830– 839. 48

МЕСТО АДЕМЕТИОНИНА В ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Применение адеметионина позволяет восстановить поврежденные гепатоциты и достичь нормализации уровня билирубина, ЩФ и ГГТП вне зависимости от степени достижения вирусологического ответа и генотипа. А так же значительно улучшить психоэмоциональное состояние пациентов, уменьшить проявления депрессии. ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИДЕПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ Адеметионин — препарат, обладающий уникальным сочетанием свойств гепатопротектора и антидепрессанта (Выборных Д. Э. , Кикта С. В. , 2010; Подымова С. Д. , 2010).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ УДХК ПРИ ХГС (1 ГОД ТЕРАПИИ УДХК) Нехолестатический хронический гепатит С (ХГС) и цирроз печени в его исходе, не подлежащие ИФН-терапии или не ответившие на нее 23 УДХК, 600 мг/сут, 12 мес. 45 22 плацебо 23 Улучшение функциональных печеночных проб 1 0 Элиминация РНК ВГС 0 P. S. 1 Исследованные тесты: АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛДГ, элиминация галактозы, клиренс антипирина P. S. 2 Эффективность не зависела от генотипа вируса ГС P. S. 3 Эффективность особенно выражена при циррозе печени 50 Lirussi F. et al. , 2001 4

УДХК И ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТОКАРЦИНОМЫ ПРИ ХГС 102 пациента НСV – ЦП, класс А по Ч-П 5 лет наблюдений 56 с УДХК Средняя длительность Лечения за 5 лет 37, 3± 15, 9 мес. 46 без УДХК Гепатокарцинома 17, 9% Р=0, 025 Независимо от уровня Ал. Т Tarao K, Fujivama S, Oh. Kawa S et al. , 2005 39, 1% 51 8

МЕСТО ПРЕПАРАТА УРСОСАН В РЕКОМЕНДАЦИЯХ РОПИП И РГА ПО ЛЕЧЕНИЮ НАЖБП И ХОЛЕСТАЗА, 2016 Г 52

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! ДАРИТЕ ЗДОРОВЬЕ РАЦИОНАЛЬНО, НА ОСНОВЕ ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ! 53

Скачать презентацию ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России

09. - Никулина МА рациональная терапия 12.10.16.pptx

Количество слайдов: 53