Факультет фундаментальной медицины МГУ Кафедра хирургии Лекция Хирургия

Факультет фундаментальной медицины МГУ Кафедра хирургии Лекция: Хирургия легких и плевры Доцент Петров Д. Ю.

Константин Дмитриевич Есипов (1874– 1935) в 1922 торокопластика впервые в России Николай Георгиевич Стойко (1881– 1951) – создал первую школу фтизиохирургов. Сергей Иванович Спасокукоцкий (1870– 1943) развивал хирургию гнойных заболеваний легких и плевры, а также актиномикоза.

Борис Эдмундович Линберг (1885 – 1965), который в 1933 г создал первое отделение грудной хирургии Лев Константи нович Бо гуш (1905 – 1994 г) — советский хирург, один из основоположников торакальной хирургии в СССР, создатель школы в хирургии. Михаил Израилевич Перельман родился 20 декабря 1924 года

Заболевания легких и плевры подлежащие хирургическому лечению Абсцесс легкого Гангрена легкого Эмпиема плевры Медиастинит Туберкулез легких и плевры Бронхоэктатическая болезнь Рак легких Доброкачественные образования легких Неотложные плевральные состояния

Абсцесс легкого – четко ограниченный очаг имеющий полость, стенки и содержимое. Гангрена легкого – нарушение питания и некроз большого массива легочной ткани не имеющий четких границ.

Этиология абсцессов и гангрены легкого Бронхолегочный путь Гематогенно-эмболический путь Лимфогенный путь Травматическое повреждение легкого

Клиническая картина Гипертермия Лейкоцитоз Боли в грудной клетке I стадия – формирование острого абсцесса до прорыва в бронх II стадия – прорыв абсцесса в бронх 75% абсцессов легких излечиваются консервативно

Осложнения абсцессов и гангрены легкого Дыхательная недостаточность Пиопневмоторакс Эмпиема плевры Перикардит Легочные кровотечение 25 -30% Сепсис Амилоидоз

Кровохарканье n выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. n Кровь может располагаться в мокроте равномерно и тогда вся мокрота прокрашивается красным, розовым или бурым цветом, а может располагаться в виде отдельных прожилок.

Легочное кровотечение n выделение через дыхательные пути значительного количества крови либо во время кашля, либо без кашля, когда кровь вытекает из дыхательных путей в полость рта струей. Сильное легочное кровотечение (более 240 мл крови в течение 24 часов) представляет непосредственную опасность для жизни больного.

Кровохарканье n Острый и хронический бронхиты n Бронхоэктазы n Туберкулёз лёгких n Рак лёгкого n Примерно в 20% случаев причину кровохарканья установить не удаётся.

Легочные кровотечения 1 -ая степень – кровохарканье 2 -ая степень – массивное кровотечение 3 -я степень – профузное кровотечение

Классификация по объему n Малое 20 -50 мл в сутки n Среднее 50 -600 мл в сутки n Большое более 600 мл в сутки

Инфекционные заболевания Бронхит острый и хронический Бронхоэктазы симптомом «сухих бронхоэктазов» . Туберкулёз Острая пневмония 75% пациентов, инфицированных пневмококком сопровождает стафилококковые пневмонии, вызванные Klebsiella (мокрота типа «смородинового желе» ), или Legionella (болезнь легионеров) или Pseudomonas. n Абсцесс лёгкого острый и хронический n Мицетома (аспергиллома)рост колоний Aspergillus fumigatus в старой туберкулёзной каверне. n Паразитарные заболевания лёгких (эхинококкоз, аскаридоз) n n

Травмы n Ранение лёгкого при переломе ребра, огнестрельных или проникающих ранах грудной клетки- развивается пневмоторакс. n Ушиб лёгкого после тупой травмы грудной клетки n Вдыхание дыма или токсических веществ

Новообразования n Кровохарканье значительно чаще наблюдается при центральном раке, чем при периферическом. n Аденома бронха

Сердечно-сосудистые заболевания Легочная гипертензия: митральный стеноз, первичная легочная гипертензия. Причиной кровохарканья является разрыв легочных вен или капилляров за счёт повышенного давления в системе легочной артерии. n Отёк лёгкого. Пенистая, окрашенная кровью мокрота, значительная одышка, сопутствующая сердечная патология. n Эмболия легочной артерии n

Врождённые аномалии n Муковисцидоз. Кровохарканье появляется при развитии бронхоэктазов. n Гипоплазия сосудов лёгкого, бронхиальные кисты n Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера -Вебера)

Заболевания неизвестной этиологии n n n Гранулематоз Вегенера Редкое заболевание. Прогрессивное изъявление слизистой оболочки верхних дыхательных путей, инфильтративный процесс и каверны в лёгких, гломерулонефрит. Диагноз подтверждают биопсией поражённой ткани. При вариантной форме поражается дыхательный тракт без вовлечения почек. Синдром Гудпасчера Редкое заболевание, проявляющееся внутрилегочными кровоизлияниями и гломерулонефритом. Заболеванию лёгких обычно предшествует патология почек (от нескольких дней до нескольких недель). Диагноз подтверждают обнаружением антител к клубочковой и альвеолярной базальным мембранам в плазме или биоптатах почек и лёгких. Системная красная волчанка (СКВ) СКВ страдают преимущественно женщины. Типичны поражения кожи, суставов, ЦНС, почек и крови. Острый волчаночный пневмонит зачастую сложно отличить от обычной пневмонии, инфильтраты при СКВ двусторонние, «летучие» и нередко сопровождаются кровохарканьем. Диагноз подтверждают положительным LE-тестом, повышенными титрами AHAT и антител к ДНК. Узелковый полиартериит Полиорганная симптоматика (легкие поражаются редко, чаще проявляется поражением почек, сердечнососудистой системы и органов ЖКТ) в сочетании с лихорадкой и снижением массы тела. Для диагностики используют висцеральную ангиографию и гистологическое исследование артерий мелкого и среднего калибра. Саркоидоз

Бронхоэктатическая болезнь – воспалительно-деструктивное заболевание легких с преимущественным поражением бронхов распространяющееся на всю толщу их стенки и окружающие ткани. Ведущее к стойкому расширению просвета бронха и утрате дренажной функции

Эмпиема плевры Острая эмпиема Хроническая эмпиема

Медиастинит Острый медиастинит - Первичный - Вторичный Хронический медиастинит

Неотложные плевральные состояния кровотечение - гемоторакс n повышение внутриплеврального давления - напряженный пневмоторакс (гидропневмоторакс) - массивный плевральный выпот n

Гемоторакс n Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. n Геморрагический выпот с гематокритом больше 50%

этиология травма грудной клетки: проникающая и непроникающая n ятрогения n биопсия плевры, катеризация подключичиной или югулярной вены, верхней полой вены, дренирование плевральной полости, трансторакальная или трансбронхиальная биопсия лимфоузла, чреспищеводные манипуляции. . . ) n нетравматический –(опухоль плевры, антикоагулянтная терапия, спонтанный разрыв сосудов (аневризма аорты), заболевания крови, грудной эндометриоз, . . n послеоперационный

Патогенез • Быстрое накопление большого объёма крови в плевральной полости сопровождается нарушением вентиляции лёгких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и возможным смещением средостения, что приводит к клинике острой дыхательной и сердечной недостаточности, анемии.

патогенез n Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует сворачиванию крови • Позднее плевральная жидкость инактивируется, поэтому кровь сворачивается, т. е. образуется свернувшийся гемоторакс.

Классификация n по динамике: нарастающий ; ненарастающий; n по наличию осложнений: свернувшийся; инфицированный. n В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс.

По величине кровопотери: малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл); n средний (до нижнего края IV ребра, середина лопатки, кровопотеря до 1, 5 л ), n большой (до нижнего края II ребра, выше уровня середины лопатки, кровопотеря до 2 л ) n тотальный (тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения); n

Критерии продолжающегося кровотечения при продолжающемся кровотечении полученная при пункции кровь сворачивается (положительная проба Ривилуа–Грегуара), несворачивание – остановившегося; n Петрова – в пробирку наливается 5 -10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь гемолизировалась. Если гемолизат был равномерно окрашенным ("лаковая" кровь) – кровь не инфицирована, если в ней выявлялась мутная взвесь, хлопья – инфицирована; n

Лечение гемоторакса n немедленное дренирование – Удаление крови – Остановка кровотечения ликвидацией плеврального пространства – оценка кровопотери – Коррекция анемии. Возможна аутотрансфузия

Показание к хирургическому лечению продолжающееся кровотечение n повторное накопление крови после аспирации, n выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2 -3 часа, (более 300 мл за 3 -4 часа) свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого повреждение жизненно важных органов.

Показания к экстренной торакоскопии n при ранениях груди у пациентов со стабильной гемодинамикой : 1) средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс; 2) подозрение на ранение сердца; 3) подозрение на ранение диафрагмы; 4) напряженный пневмоторакс.

Торакоскопия нецелесообразна у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано как с высоким риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов, так и с необходимостью вентиляции одного легкого. n Абсолютными противопоказаниями к торакоскопии следует считать достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов: большой и тотальный гемоторакс (при условии, что с момента ранения прошло не более 4 ч), гемоперикард и тампонаду сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов. n

Торакотомия n Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональной способности легких.

Синдром плеврального выпота n По характеру экссудата: фибринозный (сухой), серозный, серознофибринозный, гнойный (эмпиема плевры), гнилостный, геморрагический, эозинофильный, хилезный.

хилоторакс n n n Истечение и накопление лимфы а плевральной полости Обычно результат хирургической травмы в зоне средостения Травматический и нетравматический: 2/3, одностороннийl нетравматический: 1/3, двусторонний, сочетается с синдромом сдавления верхней полой вены

Анатомия грудного протока

хилоторакс Экссудат молочного вида n Необходимо отличать хилезный и хилезоподобный выпот n Химический состав: триглицериды > 110 mg/d. L Если триглицериды составляют 50 -110 mg/d. L необходимо производить электрофорез липопротеидов. Хиломикроны подтверждают хилез. Если триглицеридов < 50, это не хилез n Хилезоподобный экссудат содержит холестерол (кристалы холестерина) и встречается при длительно существующем выпоте. n

Причины хилезного ПВ n опухоль 54% – лимфома n травма 25% – хирургическая – другая n идиопатический n смешанный 6% 15%

Хилезоподобный ПВ n Может встречаться при: Туберкулезе Ревматоидном артрите Терапевтическом пневмотораксе

Лечение хилоторакса n Лечение лимфомы или опухоли, поражающей лимфоколлекторы. n Диета с ограничением жиров, сухоедение Дренирование плевральной полости с активной аспирацией октреотид Чрескожная эмболизация Хирургическая перевязка грудного лимфатического протока Плевроперитонеальный шунт n n n

Туберкулез легких

Пневмоторакс

Гидроторакс

Пневмогидроторакс

Рак легких По локализации: • прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронха; • периферический, исходящий из периферического отдела сегментарного бронха и его ветвей, а также из альвеолярного эпителия; • смешанный (массивный).

Рак легких По микроскопическому виду: • плоскоклеточный (эпидермоидный) рак; • аденокарцинома; • недифференцированный анапластический рак: мелкоклеточный, крупноклеточный; • железисто-плоскоклеточный рак; • карцинома бронхиальных желез: аденоиднокистозная, мукоэпидермоидная.

Объемы оперативных вмешательств на легких и плевре Дренирование плевральной полости Сегментэктомия Атипичная резекция Лобэктомия Пульмонэктомия Декортикация плевры Торакопластика

Спасибо за внимание!