Этапы хирургического вмешательства при тяжелых повреждениях груди и

Этапы хирургического вмешательства при тяжелых повреждениях груди и живота До сту Временн п ый Ре гемостаз виз Окончательн ия ый гемостаз. Прекращение инфицирова Дренирование ния зон Санация повреждений серозных Закрытие полостей хирургических ран 1

Damage control surgery Экстренное вмешательство сокращенного объема с последующей транспортировкой пострадавшего в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) для коррекции нарушенных функций. И возвращением его в операционную для устранения имеющихся повреждений (C. Lucas a. o. 1974; D. V. Feliciano a. o. 1981; M. F. Rotondo a. o. 1993; S. Kushimato a. o. 2003). 2

Критерии сокращения объема операции по H. Stone a. o. (1983) • метаболический ацидоз • коагулопатия • гипотермия 3

Термин Damage control: 1. Комплекс мер борьбы за живучесть корабля (ВМФ) 2. Временный ремонт дорожного покрытия (коммунальные службы) 3. Концепция сокращения объема хирургической операции (M. Rotondo a. o. 1993) I этап: остановка кровотечения и прекращение бактериального загрязнения с временным закрытием брюшной полости II этап: восстановление показателей гомеостаза (ОРИТ) III этап: возвращение в операционную, завершение операции, ушивание лапаротомной раны. 4

E. Moore: через 30 мин необходима повторная оценка полноты гемостаза на операционном столе J. Johnson: Этап «ground zero» 5

Брюшная стенка H. Stone (1983) Ушить наглухо! E. Moore (1996) Закрыть временно! 1. Профилактика - гипотермии - потерь белка S. R. Zacharias a. o. (1999) G. Shibaiyoti a. o. (2004) Не ушивать! 1. Профилактика abdominal compartment syndrome 2. Быстрый повторный доступ без дополнительной травмы 6

S. Lenz a. o. Verfahren zum temporaren Bauchdeckenverschluss bei Trauma und Sepsis. Chirurg, 2006, B. 77, № 79, 580 -585 Быстрое закрытие брюшной стенки клеммами для белья 7

A. K. Leppaniemi Abdominal war wounds – experiences from Red Cross Field Hospitals. World J. Surg, 2005, v. 29, s. 67 -71 «Даже если кровотечение можно временно остановить, интенсивная терапия перед возвратом пациента в операционную оказывается неэффективной и повторную операцию приходится выполнять в состоянии ацидоза, коагулопатии и даже гипотермии» 8

Сроки возврата в операционную K. Kobayashi J. Morris H. Stone A. Hirshberg C. Lucas D. Feliciano − − − − 12 ÷ 24 часа 24 ÷ 36 часов 15 ÷ 69 часов до 90 часов 3 ÷ 5 дней 8 часов ÷ 10 дней После 5 -7 суток → воспалительная инфильтрация тканей брюшной стенки 9

Концепция damage control – одно из главных достижений хирургической тактики последних 20 лет ? 10

«Головокружение от успехов» в 70 г. г. XX в. Ø более глубокие знания патофизиологии критических состояний Ø новые хирургические технологии, инструменты, наркозные аппараты Ø новые анестетики, регуляторы гемодинамики Ø атравматический шовный материал Ø полифункциональный интраоперационный мониторинг Ø доступные компоненты донорской крови Ø аппаратная реинфузия крови Early total care ( «все и сразу» ) 11

J. M. Burch a. o. Ann Surg, 1988, v. 207, № 5, p. 555 -666. «Предсердно-кавальное шунтирование: факты и вымысел» а б 1. Широкая торакофренолапаротомия 2. Катетизация НПВ через правое предсердие 3. Мобилизация печени, наложение турникетов Объем вмешательства несовместим: с объемом травмы, степенью шока, степенью кровопотери 12

«Я считаю долгом совести предостерегать молодых врачей от… извлечения осколков и вообще от всех новых травматических насилий…» Н. И. Пирогов «Есть положения, при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному» . Н. В. Склифосовский 13

«Вопрос о показаниях и противопоказаниях к тому или иному оперативному вмешательству… может считаться спорным. В каких пределах хирург должен вмешиваться и на каком этапе хирургической помощи выгоднее подать оперативную помощь раненому – вот вопросы, которые всегда выдвигались и выдвигаются сейчас хирургией войны» . В. А. Оппель. Очерки хирургии войны. Л. Медгиз, 1940. 14

«… ввиду тяжелого общего состояния резекции (кишечника) не делались: где было возможно, отверстия зашивались, чаще же раненая кишка выводилась наружу» . «… операции, предпринимаемые во время шокового состояния, должны быть по возможности просты и сводится к самым необходимым манипуляциям» . Н. Н. Бурденко. Характеристика хирургической работы в войсковом районе. Собр. соч. М. , АМН СССР, 1951, т. 2, с. 98 -104. 15

16

Временное прекращение хирургических манипуляций в целях стабилизации гемодинамики, гомеостаза да Транспортировка пострадавшего из операционной в ПИТ Транспортировка пострадавшего из ПИТ в операционную ? 17

ФАКТОРЫ 2006 г. 2008 г. Частота применения damage control 36, 6% 12, 9% Уровень летальности 21, 9% 12, 9% Higa G. a. o. J. Trauma, 2010, v. 69, № 1, p. 53 -59 18

Заключение 1. Увлечение зарубежных хирургов как концепцией «early total care» , так и концепцией «damage control» с транспортировкой пострадавшего из операционной в ПИТ и обратно – не привели к заметному улучшению результатов лечения тяжелой сочетанной травмы. 2. Наиболее рациональной является тактика обеспечения временного гемостаза с прекращением хирургических манипуляций и коррекцией гемодинамики и гомеостаза на операционном столе. 3. Временное закрытие лапаротомной или торакотомной раны может быть использовано при невозможности продолжения операции в данном стационаре (ожидание специалиста, перевод в специализированный стационар). 19

Спасибо за внимание 20