Ерёмушкин М. А. , д. м. н. ,

Ерёмушкин М. А. , д. м. н. , профессор кафедры «Травматологии, ортопедии и реабилитации» РМАПО, профессор кафедры «Спортивной медицины и реабилитации» ИППО ФМБА, в. н. с. научно-поликлинического отделения ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова»СКОЛИОЗ

Сколиоз – это крест ортопеди и … проф. Турнер Г. И.

Искривление во фронтальной плоскости Функциональный сколиоз • нарушение осанки • укорочение нижних конечностей • анталгия (ишиалгия, воспалительный) • истерический (конверсионные расстройства) + торсия позвонков Структурный сколиоз (сагиттальная и горизонтальная плоскости) СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬКлассификация сколиоза (James, 1967)

Структурный сколиоз (от греч. «кривой» ) – это сложная многоосевая / многоплоскостная деформация позвоночника, которая влечет за собой: — анатомические изменения взаиморасположения органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза; — функциональные нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма; — психологические страдания из-за косметического дефекта.

«На протяжении многих десятков лет многие сотни ученых самых различных специальностей работают над этиологией — причиной возникновения сколиотической болезни. Однако, пока эти титанические усилия тщетны» . академик Я. Л. Цивьян ,

Гиппократ говорил о ведущей роли нарушения мышечного равновесия. Н. Ф. Гагман (1896) в качестве одной из основных причин сколиоза признавал неудобные школьные парты. Данная догадка оказалась столь популярной, что многие родители и по настоящее время, в возникновении сколиоза обвиняют школу и школьную парту. Фолькман (1882), Шультес (1902) выдвинули теорию слабости костной ткани, как первопричины возникновения сколиоза. А. Б. Гандельсманом (1948) вновь был сделан вывод, что основной причиной возникновения сколиоза позвоночника является школьная парта. Высказывались и иные предположения. А именно— аномалии развития позвоночника, нервно-мышечные заболевания и недостаточность витамина D 3 (рахит). Т. С. Зацепин ( 1925), Р. Вреден (1927, 1936), М. И. Куслик (1952) и Груца (1963) поддерживали теорию мышечно-связочной недостаточности или так называемой нервно-мышечной недостаточности. Риссер , Фергюссон , (1936, 1955) придавали значение роли нарушения роста позвоночника. Со второй половины XX века, благодаря работам И. А. Мовшовича, Абальмасовой и др. считают в основе развития структурного сколиоза те или иные генетические нарушения, влияющие на процесс роста позвоночника. ТЕОРИИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

ТЕОРИИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА Существует «остеопатическая» теория возникновения сколиоза, заключающаяся в том, что существует вероятность нарушения в костной структуре черепа: — в процессе роста костей , т. е. внутриутробно (инфекции, травмы, нарушения развития, нарушения предлежания и т. п. ); — в родовом процессе , когда головка плода некорректно вписывается в окружности малого таза (родовые пути) на входе и/или выходе. При нарушениях родового процесса (обвитие пуповиной, затяжной родовой процесс, стремительные роды, наложения и т. п. ). В результате появляется вектор смещения обеих костей от их нормального анатомического положения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Сколиоз возникает при наличии трех факторов: • первичный патологический фактор— наследственный (нарушения на уровне генного аппарата, хромосом, проявляющиеся диспластическими изменениями в соединительной ткани спинного мозга, позвонках, межпозвонковых дисках, сосудах и др. ); • фактор, создающий общий патологический фон и обусловливающий проявления первого фактора в целом сегменте позвоночника (обменногормональные, эндокринные нарушения) —предрасполагающий фактор; • статико-динамический фактор, имеющий особое значение в период формирования структурных изменений позвонков (в период роста скелета) и реализующий действие первых двух факторов.

Гены SH 3 GL 1, GADD 45 B, FGF 22 19 p 13. 3 хромосомы

Знаменитости со сколиозом «В швейцарском городке Айнзидельн 10 ноября 1493 года в скромном домике близ Моста дьявола, принадлежащем чете фон Гогенгейм, родился мальчик. Увидев своего отпрыска, мать ребенка пришла в ужас: он был горбат, с огромной головой и крохотным тельцем. Младенец появился на свет в час, когда солнце стояло в знаке Скорпиона, а значит, ему по гороскопу было предназначено стать врачом или алхимиком. Поэтому и имя ему было выбрано соответствующее — Теофраст в честь знаменитого ученика Аристотеля врача Теофраста. . . » Позже получивший имя Парацельс. Фараон Тутанхамон, принцесса Гессен-Дармштадская Вильгемина (первая жена будущего императора ПАВЛА I), принцесса Евгения (дочь Эндрю, сына Елизаветы II Английской)… Мозес Мендельсон (дед хорошо известного немецкого композитора), Курт Кобейн, Элизабет Тейлор, Изабелла Росселини, Лайза Минелли , Рене Руссо, Сара Мишель Геллар, Ингрид Бергман, Дерилл Ханна, Хлоя Севиньи, Лурдес (дочь певицы Мадонны), Джулио Андреотти, Майя Думченко (балерина), Джеймс Блэк (теннисист)…

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ По данным разных авторов (в исследованиях проведенных в разные годы) распространенность сколиоза колеблется в больших пределах: Н. Ф. Гагман (1896) у 29% московских школьников выявлял сколиоз. А. Б. Гандельсман и соавт. (1948) — распространенность сколиоза среди школьников в Москве и Ленинграде на 1921 г. составила 38%, а детей перенесших блокаду Ленинграда — 82, 1%. В. Я. Фищенко (1991) в пятидесятые годы XX века, выявил сколиоз у 32% исследованных подростков. По данным ЦИТО (1986) при обследовании 5000 детей сколиоз обнаружен у 6, 5%; НИИ им. Турнера (1957) – при исследовании 3000 детей сколиоз выявлен у 3%.

По данным M. Diab (2001), B. V. Reamy, J. B. Slakey (2001); E. G. Dawson (2003), сколиозом позвоночника (т. е. искривлениями позвоночника более 10 градусов) страдает более 2% — 4% населения США. При этом больных с искривлениями оси позвоночника от 30 до 40 градусов — 0, 2% и более 40 градусов — 0, 1% населения. Популяционная частота сколиоза –не превышает 5%. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Врожденный Приобретенный – рахитический, – привычный, – статический, – паралитический, – школьный, профессиональный, – травматический, рубцовый, – рефлекторно-болевой, – сколиоз после столбняка, – сирингомиелия. Классификация сколиоза (Зацепин Т. С. , 1949)

Врожденный Рахитический Идиопатический Статический Привычный Паралитический Истерический Травматический Ишиалгический При спастическом параличе При сирингомиелии При туберкулезном спондилите После эмпиемы. Классификация сколиоза (Чаклин В. Д. , 1957)

Классификация сколиоза (James, 1967) I – Без структурных изменений -сколиотическая осанка -ишиалгический -воспалительный -истерический II – С о структурными изменениями -идиопатический -неврогенные (полиомиелит, нейрофиброматоз, Шарко- Мари, Фридрейха, спастический паралич, миеломенингоцеле) -остеопатические (врожденные, юношеский кифоз, старческий остеопороз) -миопатические (мышечная дистрофия, врожденная амниотонии, артрогрипоз) -метаболические (болезнь Марфана) -торакогенные

Классификация сколиоза (Moe, 1978) То же, что James, 1967 + опухоли спинного мозга, с-м Элерса-Данлоса, системные заболевания, ревматоидные заболевания

СТРУКТУРНЫЕ СКОЛИОЗЫ I. Идиопатический (диспластический) II. Врожденные III. Нейрофиброматоз IV. Нейромышечные (полиомиелит, Шарко-Мари, Фридрейха, спастический паралич, миеломенингоцеле, артрогрипоз) V. Мезенхимальная патология (синдром Марфана, синдром Элерса- Данло) VI. Ревматоидные заболевания (ювенильный ревматоидный артрит) VII. Травматические деформации (переломы, постламинэктомические деформации) VIII. На почве контрактур внепозвоночной локализации (эмпиема, ожоги) IX. Остеохондродисплазии (ахондроплазия, множественная эпифизарная дисплазия, спондилоэпифизарная дисплазия)

Классификация типов сколиоза (Schultess , 1907; Плотникова , 1971) Шейно-грудной (или верхнегрудной) Грудной Грудопоясничный (или нижнегрудной) Поясничный Комбинированный (или S-образный)

ТИПЫ СКОЛИОЗА верхнегрудной грудопоясничн ый поясничный

шейный кифосколиоз

верхнегрудной сколиоз (1, 3%)

грудной сколиоз (до 42%)

поясничный сколиоз (до 24%)

Поясничный сколиоз у взрослых • Прогрессирование деформации с выраженным нарастанием дегенеративных изменений • Постоянный болевой синдром с выраженными функциональными ограничениями • Неврологическая симптоматика – нарушение спинального кровообращения, миелоишемия, миелогенная перемежающаяся хромота, паретические синдромы • Низкая эффективность консервативного лечения неврологических расстройств • Сложность оперативного лечения в связи с выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений • Отсутствие общепринятого алгоритма оперативного лечения

поясничный сколиоз 1962 год 16 лет 1984 год 38 лет 1998 год 52 года

1984 год 38 лет 1998 год 52 года поясничный сколиоз

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ (ИДИОПАТИЧЕСКИЕ) СКОЛИОЗЫ

Инфантильные сколиозы до 3 лет Ювенильные сколиозы от 4 до 10 лет Диспластический (подростковый) сколиозы от 10 лет Диспластические (идиопатические) сколиозы:

Распространенность диспластического сколиоза J. Lonstein, США (1982) 1 473 697 детей – 1, 1% T. Takimitsu, Япония (1977) 6 949 детей – 1, 92% S. Willner, Швеция (1982) 17000 детей – 3, 2% девочки, 0, 5% мальчики Soucacos, Греция (1997) 83 000 детей – 1, 7% Y. Span, Израиль (1976) 10 000 детей – 1, 5%

Пациентки П. , 16 лет Диагноз: Диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени Заболевание генетически детерминировано. Девочки страдают чаще чем мальчики

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (от греч. δυσ-— приставка, отрицающая положительный смысл слова и πλάσις — «образование, формирование» ) — системное заболевание соединительной ткани, генетически гетерогенное и клинически полиморфное патологическое состояние , обусловленное нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. Характеризуется дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением. ДСТ морфологически характеризуется изменениями коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов, в основе которых лежат наследуемые мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, структурных белков и белково-углеводных комплексов, а также мутации генов ферментов и кофакторов к ним. Некоторые исследователи допускают патогенетическое значение гипомагниемии. Выделяют дифференцированную (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, Стиклера, несовершенного остеогенеза и др. ) и недифференцированную дисплазию соединительной ткани. Недифференцированная ДСТ — определяющий вариант ДСТ с клиническими проявлениями, не укладывающимися в структуру наследственных синдромов.

Критерии оценки степени выраженности дисплазии соединительной ткани (по Т. Ю. Смольнова и соавт. , 2001) 1. Малые признаки дисплазии соединительной ткани (по 1 баллу) : — астенический тип телосложения или недостаток массы тела — отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у рожавших женщин — нарушение рефракции в возрасте до 40 лет — мышечная гипотония и низкие показатели манометрии — уплощение свода стопы — склонность к легкому образованию гематом при ушибах, —- повышенная кровоточивость тканей — кровотечение в послеродовом периоде — вегетососудистые дисфункции — нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ)

Критерии оценки степени выраженности дисплазии соединительной ткани (по Т. Ю. Смольнова и соавт. , 2001) 2. Большие признаки дисплазии соединительной ткани (по 2 балла): — сколиоз, кифосколиоз — плоскостопие II-III степени — эластоз кожи — гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжению связок и суставов — склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям, — тонзиллэктомия — варикозная болезнь, геморрой — дискинезия желчевыводящих путей — нарушение эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта — угроза преждевременных родов при сроке беременности 32 — 35 нед, — преждевременные роды — быстрые и/или стремительные роды в анамнезе с гипотоническим -кровотечением или без него в третьем периоде родов — пролапс половых органов и грыжи у родственников первой степени родства

Критерии оценки степени выраженности дисплазии соединительной ткани (по Т. Ю. Смольнова и соавт. , 2001) 3. Тяжелые проявления дисплазии соединительной ткани (по 3 балла): — грыжи — спланхноптоз — варикозная болезнь и геморрой (хирургическое лечение), хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями — привычные вывихи суставов или вывихи более двух суставов в анамнезе — нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта, подтвержденное результатами лабораторных исследований дивертикулы, долихосигма — поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции Сумма баллов: до 9 — легкая степень тяжести (маловыраженная) от 10 до 16 — средняя степень тяжести (умеренно выраженная) от 17 и выше — тяжелая степень (выраженная)

Признаки гипермобильности суставов (критерии Бейтона) 1. Пассивно отогнуть назад V палец в пястно-фаланговом суставе более чем на 90% 2. Пассивно привести I палец к ладонной поверхности руки 3. Пассивно разогнуть локтевой сустав >10% 4. Пассивно разогнуть коленный сустав >10% 5. Интенсивно прижать ладони к полу, не сгибая коленей Примечание: один балл может быть получен для каждой стороны при манипуляциях 1– 4, поэтому показатель гипермобильности составляет максимально 9 баллов. Показатель от 4 до 9 баллов расценивается как состояние гипермобильности.

Фактором, определяющим клиническую картину сколиоза, является величина искривления.

Клинический осмотр

Осанка – привычная поза, которую человек принимает стоя или сидя без излишнего мышечного напряжения. Отклонения от правильной осанки принято называть нарушением, или дефектом осанки. Наиболе часто нарушения осанки формируются в периоды их бурного роста (6– 7 и 11– 13 лет у девочек, 7– 9 и 13– 15 лет у мальчиков). Виды дефектов осанки (по Wagenhaeuser) Нарушение осанки в сагиттальной плоскости • Сутулость • Круглая спина • Плоско – вогнутая спина • Кругло – вогнутая спина Нарушение осанки во фронтальной плоскости (асимметричная осанка)

Признаки правильной осанки — прямое положение головы и одинаковые углы, образованные боковой поверхностью шеи и надплечьем; — среднее положение линии остистых отростков; — нормальные физиологические кривизны позвоночника; — углы лопаток расположены на одной горизонтальной линии, сами лопатки – на одинаковом расстоянии от позвоночника, прижаты к туловищу; — симметричность треугольников талии (пространство между боковой поверхностью тела и внутренней поверхностью свободно опущенной вниз руки); — грудная клетка симметрична относительно средней линии, при осмотре спереди и сзади не имеет западений или выпячиваний. Как правило, молочные железы у девушек и соски у юношей находятся на одном уровне; — симметричен живот, брюшная стенка вертикальна, пупок находится на передней срединной линии; — угол наклона таза находится в пределах 35 -55 °. Он меньше у мужчин, чем у женщин.

1. Фотографирование (фотометрия) 2. Метод свинцовых пластинок 3. Метод Билли-Кирхгофера 4. Метод Микулича 5. Сколиозометрия 6. Метод отвеса 7. Гониометрия 8. Топографическая фотометрия. Методы объективного учета статической функции позвоночника и грудной клетки

Топографическая фотометрия

Точки-ориентиры: — верхушка остистого отростка 7 -го шейного позвонка (точка C) — латеральные поверхности акромиальных отростков (точки A и A′) — медиальные точки остей лопаток (точки S 1′) — нижние углы лопаток (точки S 2′) — верхушка остистого отростка 12 -го грудного позвонка (точка D) — латеральные поверхности крыльев таза (точки I и I′) — верхняя точка межъягодичной складки (точка G)

Точки-ориентиры:

Методы объективного учета динамической функции позвоночника и грудной клетки Методы, учитывающие состояние подвижности позвоночника 1. При помощи сантиметровой ленты 2. С использованием угломера 3. При помощи штангенциркуля 4. Гониометрический (по Гамбурцеву) 5. Кино- и видеосъемка с кинезиологическим анализом двигательных актов Методы, определяющие функциональное состояние мышц спины 6. Методом штангенциркуля (по Мoшкову) 7. Становая динамометрия 8. Изокинетическая динамометрия 9. Электромиография (в т. ч. функциональная ЭМГ) 10. Стандартные двигательные задания 11. Функциональные пробы на выносливость к продолжительной физической нагрузке

Клинические тесты Тест устойчивости осанки Matthiass

Тест Адамса (скрининг-тест на выявление сколиоза) При наклоне туловища вперед в области спины выявляется реберный горб (гибус).

Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика) I. Оценка мышечной силы 5 баллов — движение выполняется в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием 4 балла — движение выполняется в полном объеме при действии силы тяжести и при минимальном внешнем противодействии 3 балла — движение выполняется в полном объеме при действии силы тяжести 2 балла — движение выполняется только в облегченных условиях 1 балл — ощущается только мышечное напряжение при попытке произвольного движения 0 баллов — отсутствуют любые признаки мышечного напряжения при попытке произвольного движения

Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика) I. Оценка мышечной силы (мышцы живота)5 баллов. ИП: лежа на спине, руки сложены на затылке, нижние конечности в тазобедренных суставах согнуты до 60 гр. , подошвы опираются на пол. Кисти положены на затылок, локти разведены. Движение: движение совершается до тех пор, пока таз не начнет опрокидываться ( «приседание» ). Сопротивление не оказывается. 4 балла. ИП: лежа на спине, руки горизонтально вытянуты вперед, бедра согнуты до 60 гр. , подошвы на опоре. Движение: равномерное медленное присаживание до момента, когда таз начнет опрокидываться, руки остаются в прежнем положении. Сопротивление: не оказывается. 3 балла. ИП: лежа на спине, руки вдоль туловища, нижние конечности согнуты, подошвы на опоре. Движение: испытание состоит в том, чтобы несколько приподнять плечи и оторвать их от опоры. Руки при этом слегка поднимаются. 2 балла. ИП: лежа на боку, руки за головой, нижние конечности согнуты в бедрах до 60 гр. Движение: сгибание туловища с приведением согнутых бедер к груди в максимально возможной амплитуде. 1 балл. ИП: лежа на спине, конечности вытянуты, разогнуты. Напряжение мышцы в брюшной стенке будет пальпироваться кистями и пальцами при кашле, при максимальном выдохе и т. д.

Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика) I. Оценка мышечной силы (мышцы спины)5 баллов. ИП: лежа на животе, грудная клетка на опоре, фиксирована руками, ноги свешиваются. Движение: разгибание туловища из положения опущенных нижних конечностей вплоть до горизонтального уровня для грудного отдела, или непрерывное максимальное разгибание дальше для поясничного отделов. Сопротивление не оказывается. 4 балла. ИП: лежа на животе, грудная клетка свешивается с опоры, туловище согнуто до 30 градусов, руки вдоль туловища. Бедра, таз и поясничный отдел фиксированы на опоре. Движение: разгибание из положения опущенного туловища вплоть до горизонтального уровня для грудного отдела, или непрерывное максимальное разгибание дальше для поясничного отделов. Сопротивление не оказывается. 3 балла. ИП: положение лежа на животе на опоре, руки вдоль туловища. Фиксация не требуется. Движение: «лодочка» поднимание туловища и ног. 2 балла. ИП: лежа на животе или на боку, руки вдоль туловища, туловище лежит на опоре. Фиксация: бедра, таз закрепляются жестко с обоих сторон руками. Движение: туловище разгибается так, чтобы голова и разведенные плечи отрывались от опоры. 1 балл. ИП: положение лежа на животе, туловище лежит на опоре. Пациент пробует выполнить движение, чтобы поднять по крайней мере голову. Натяжение мышц разгибателей туловища пальпируется пальцами вдоль поз-ка.

II. Оценка выносливости к статической нагрузке Для оценки выносливости к статической работе использовали тест с удержанием до отказа. Регистрировалось время удержания в тестовой позиции соответствующей наиболее ослабленной мышце. Для мышц живота Для мышц спины Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика)

II. Оценка выносливости к статической нагрузке Физиологическая возрастная норма: Для мышц живота – До 12 лет – до 40 сек. От 13 до 15 лет – от 40 до 60 сек. От 16 до 44 лет – от 60 до 70 сек. От 45 до 60 лет – от 40 до 60 сек. От 61 и старше – до 40 сек. Для мышц спины – До 12 лет – до 60 сек. От 13 до 15 лет – от 60 до 90 сек. От 16 до 44 лет – от 90 до 150 сек. От 45 до 60 лет – от 60 до 90 сек. От 61 и старше – до 60 сек. Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика)

III. Оценка выносливости к динамической нагрузке Для оценки выносливости к динамической работе пациенту предлагалось выполнять тестовое движение в среднем темпе до отказа от нагрузки. Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика)

Для мышц живота. И. П. – лежа на спине, ноги согнуты в коленях под углом 90 гр. , руки скрестно на груди (пальцы рук касаются лопаток). Партнер прижимает ступни ног испытуемого к полу. По команде «Марш!» тестируемый должен энергично согнуться до касания локтями бедер и обратным движением вернуться в И. П. Засчитывается количество сгибаний за 1 мин. Для мышц спины. И. П. — лежа на животе, грудная клетка свешивается с опоры, туловище согнуто до 30 градусов, руки вдоль туловища. Бедра, таз и поясничный отдел фиксированы на опоре. По команде «Марш!» — разгибание из положения опущенного туловища вплоть до горизонтального уровня для грудного отдела, или непрерывное максимальное разгибание дальше для поясничного отделов. Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика) III. Оценка выносливости к динамической нагрузке

Модифицированный тест ССД (сила-статика-динамика) III. Оценка выносливости к динамической нагрузке Физиологическая возрастная норма: Для мышц живота До 12 лет – до 20 раз От 13 до 15 лет –до 30 раз От 16 до 44 лет –до 40 раз От 45 60 лет – до 30 раз От 61 и старше – до 20 раз Для мышц спины До 12 лет – до 20 раз От 13 до 15 лет –до 30 раз От 16 до 44 лет –до 40 раз От 45 60 лет – до 30 раз От 61 и старше – до 20 раз

Тест ходьбы на месте (по Fukuda-Unterberger) В норме любой человек, который топчется на месте с закрытыми глазами, после 50 шагов поворачивается вокруг своей оси максимум на 20 -30°. Этот угол является единственным параметром определяющим тоническую асимметрию. Пациент должен поднимать бедра на угол 45°. Нормальный ритм составляет 72 -84 шага в минуту. Исходное положение — глаза закрыты, голова в нейтральном положении (неподвижная, без наклонов и поворотов). Ноги босые (без обуви, без носок, чулок или колготок). Зубы не сомкнуты. Кисти вытянутых вперед рук соприкасаются. Важно отсутствие посторонних звуков и освещения.

Тест Фукуды — Унтербергера целесообразно дополнить повторными тестами с поворотами головы направо и налево. Под влиянием затылочного рефлекса у здорового человека при повороте головы направо тонус его мышц разгибателей правой нижней конечности увеличивается, а левой — уменьшается. В тесте с головой, повёрнутой вправо, пациент поворачивается вокруг своей оси влево. При повороте головы налево увеличивается тонус разгибателей левой нижней конечности и уменьшается — правой. В тесте Фукуды с головой, повернутой налево, разворот тела происходит вправо. При исходно нарушенном тонусе мышц постуральной системы выявленная в обычном тесте Фукуды ротация тела модифицируется соответствующим образом при проведении теста с поворотами головы. Например, когда пациент выполняет тест с поворотом головы вправо, он поворачивается вокруг своей оси влево больше, чем когда его голова была в нейтральном положении. Разность между углами поворота вокруг оси (или спина), наблюдаемыми в конце теста с головой в нейтральном положении и при повороте головы, выражает интегральный «выигрыш» затылочного рефлекса (правый или левый). Сравнение этих двух «выигрышей» выявляет преимущество «выигрыша» вправо или влево. Тест ходьбы на месте (по Fukuda-Unterberger)

60° 153 27 °Рентгенография (проекции лежа и стоя)

Нейтральный позвонок Вершинный позвонок. Нейтральный позвонок основная дуга противо дуга

Торсионный компонент деформациивыпуклая вогнутая выпуклая вогнутая

3 ° 25 ° 28 ° 17 мм 23 мм 24 мм 15 мм 20 мм 21 мм 7 лет 14 лет 17 лет Торсионный компонент деформации

26° 60° 70° 7 лет 14 лет 17 лет

Метод измерения угла деформации по Коббу

Метод измерения угла деформации по Коббу I до 10 ° II 11°- 30° III 31°- 60° IV более 61° по В. Д. Чаклину (1965) по А. И. Казьмину (1981) I до 30 ° II 31° — 50° III 51° — 70° IV более 70°

Метод измерения угла деформации по Фергюсону

Ядро окостенения гребня подвздошной кости на уровне передневерхней кости, соответствующее показателю R 1, появляется в возрасте 10 -11 лет (Садофьева В. И. , 1990) Полная оссификация апофизов до стадии R 4 занимает период от 7 мес. до 3, 5 лет, в среднем составляя 2 года (Wyburn G. M. 1944, J. E. Lonstein, 1995). Закрытие апофизарной зоны роста (показатель R 5) отмечается в среднем в период от 13, 3 до 14, 3 лет у девочек и от 14, 3 до 15, 4 лет у мальчиков, однако может наблюдаться и в более поздние сроки, особенно у детей с задержкой созревания скелета Тест Риссера не является абсолютно точным, однако он наиболее прост для определения и обладает высокой степенью достоверности при оценке прогрессирования сколиозов. Тест Риссера

Риск прогрессирования сколиоза Искривление (градусы) Степень теста Риссера Риск 10 — 19 2 — 4 Низкий 10 — 19 0 — 1 Средний 20 — 29 2 — 4 Средний 20 — 29 0 — 1 Высокий >29 2 — 4 Высокий >29 0 — 1 Очень высокий.

Стабильность деформации 98 º 72º стоя лежа 180 — стоя 180 — лежа. Индекс стабильности А. И. Казьмина 0 – мобильная деформация 1 – ригидная деформация

Мобильность деформации 70 -75% от веса индекс мобильности = величина общего угла в положении лежа с вытяжением величина общего угла в положении стоя 100% — деформация считается ригидной с уменьшением значения индекса мобильность деформации повышается. × 100 %

98º 72º 50º стоя лежа с вытяжением

Рентгенологические признаки прогрессирования Тест Риссера – критерий роста позвоночника, окостенение ядер гребней подвздошных костей (12 -14 лет); Расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления, это дистрофические изменения хряща – эпифизеолиз апофизов тел позвонков; Остеопороз тел позвонков на выпуклой стороне деформации (признак Мовшовича).

Компьютерная томография

Исторический экскурс Гиппократ явился родоначальником используемого до настоящего времени комбинированной системы вытяжения и коррекции искривлённого позвоночника. Цельс Корнелий рекомендовал лечить искривления позвоночника – горбы – дыхательной гимнастикой и бинтованием грудной клетки. Гален в своих трудах, касаясь деформаций позвоночника, первым начал применять термины «лордоз», «кифоз» и «сколиоз» Амбруаз Паре (1510 – 1590) в своих трудах приводит описание искривлений позвоночника, для лечения которых он рекомендовал механотерапию и ношение специальных жестяных корсетов. Фабрициус Гильданус (1560 – 1634) первым изобразил анатомическую картину сколиоза Глиссон (1597 – 1677) впервые рассматривался патогенез деформации позвоночника связывал сколиоз с рахитом и рекомендует их лечение гимнастикой и вытяжением. Никола Анри (1658 – 1742) определил ортопедию как искусство предупреждения и лечения деформаций тела у детей. В своих трудах включает передовые для того времени методы корсетолечения деформаций у взрослых.

«Выпрямить горб обещав Диодору, три камня квадратных, Тяжеловесных ему на спину Сокл наложил. Сдавленный тяжестью, умер горбун; после смерти, однако, Стал он действительно прям, как измерительный шест». Никарх (I в. н. э. )Исторический экскурс

Исторический экскурс Per Henrik Ling (1786 – 1839) был основоположником общеизвестной шведской системы гимнастики, которую стали применять систематически и обоснованно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Schaw (1824) уже почти 180 лет назад указывал, что одной лечебной физкультуры недостаточно для лечения сколиоза. Venel, Delpech, (1827), убедившись в малой эффективности корсетов, широко пропагандировали методы лечебной гимнастики, кинезотерапии, гелиотерапии. Аббот (1914) – понятие о системе трех точек и необходимости разгрузки, использование гипсовых корсетов Кон И. И. , Беленький В. Е. и др. (1973) — выработка индивидуального статикодинамического режима— исключение порочных поз, соблюдение оптимальной двигательной активности, функциональное исправление деформаций позвоночника и грудной клетки лечебной гимнастикой, соблюдение общего ортопедического режима (проведение школьных занятий в положении лежа на кровати, использование специальных ортопедических укладок, сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедического фиксирующего корсета).

По мере изучения методик лечения установлено, что длительное принудительное вытяжение позвоночника приводит к серьёзным осложнениям и, что растягивающая сила действует только на непоражённые сегменты позвоночника. При лечении диспластического сколиоза ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: мануальная терапия вытяжение позвоночника упражнение на развитие гибкости и мобильности позвоночника (висы, скручивание, прогибы, наклоны и т. п. ) занятия йогой, художественной гимнастикой, тяжелой атлетикой и др.

При лечении диспластического сколиоза у подростков учитывается угол деформации в положении стоя, степень костной зрелости (основные факторы), а также интенсивность прогрессии, момент появления menses, семейный анамнез, косметический дефект(дополнительные факторы). • Искривление от 0 до 20° — рекомендуется укрепление мышечного корсета с помощью ЛФК-упражнений, динамическое наблюдение у ортопеда. • От 20 до 40° (после определения риска прогрессии) — корсетотерапия по методике Шено, лечебная гимнастика, массаж, плавание. • Свыше 40° — показано оперативное лечение.

Алгоритм выбора лечебной тактики Искривлени е (градусы) Степень теста Риссера Лечение 10 to 19 0 to 1 ЛФК 10 to 19 2 to 4 ЛФК 20 to 29 0 to 1 Корсетолечение 20 to 29 2 to 4 ЛФК и корсетолечение 29 to 40 0 to 1 Корсетолечение 29 to 40 2 to 4 Корсетолечение >40 0 to 4 Оперативное

Средства коррекции сколиотической деформации позвоночника 1. Двигательный режим ограничения осевой нагрузки 2. Лечебная гимнастика (Methode Lyonaise, Side-Shift, Dobosiewiecz, Schroth). 3. Тренировка с БОС мышц стабилизаторов позвоночника 4. Ручной и подводный струевой массаж 5. Гидрокинезотерапия 6. Электростимуляция мышц 7. Элементы спорта (лыжи, плавание, выездка и др. ) 8. Ортезирование (корсет)

ВЕДУЩЕЕ МЕСТО СРЕДИ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ЗАНИМАЕТ ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

Программа лечебной гимнастики при диспластическом сколиозе 1 этап — коррекция осанки 2 этап — стабилизация деформации 3 этап — коррекция деформации 4 этап — профилактика статико-динамических и неврологических нарушений

Последовательность назначения гимнастических упражнений при диспластическом сколиозе Симметричные упражнения (ИП – лежа, сед на пятках, стоя) Симметричные упражнения с утяжелителями и сопротивлением Асимметричные упражнения (ИП – лежа, сед на пятках, стоя) Асимметричные упражнения с утяжелителями и сопротивлением Деторсионные упражнения (ИП – полувис, «чистый» вис)

Занятие ЛФК: Вводный этап: общеразвивающие тренирующие осанку, выправляющие ось тела и позвоночника. Основная часть: специальные упражнения корригирующей гимнастики (Симметричные, Ассиметричные, Деторсионные). Заключительная часть: упражнения на балансирование, равновесие, дыхательные.

Упражнения для укрепления мышц брюшной стенки

Упражнения для укрепления мышц спины с активной самокоррекцией сколиотической деформации

Упражнения с палкой для укрепления мышц спины и активной самокоррекции грудного кифоза

Асимметричные корригирующие упражнения при сколиотической деформации (и. п. лежа на валике)

Упражнения для укрепления мышц спины и активной самокоррекции при сколиотической деформации

Упражнения с палкой для укрепления мышц спины и активной самокоррекции при сколиотической деформации

Упражнения для укрепления мышц спины с активной самокоррекцией сколиотической деформации

Упражнения с палкой для укрепления мышц спины с активной самокоррекцией сколиотической деформации

Упражнения для укрепления мышц спины и активной самокоррекции при сколиотической деформации

Упражнения с палкой для укрепления мышц спины и активной самокоррекции при сколиотической деформации

Асимметричное корригирующее упражнение при сколиотической деформации (тренировка мышц брюшной стенки)

Упражнения для укрепления мышц брюшной стенки на наклонной плоскости

Упражнение для укрепления мышц брюшной стенки на наклонной плоскости

Упражнение с палкой для укрепления мышц брюшной стенки на наклонной плоскости

Корригирующие упражнения на валике (и. п. смешанный вис) деротация латерофлексия экстензия

Постуральное упражнение при сколиотической деформации (и. п. лежа на гамаке)

Тренировка пояснично-подвздошной мышцы при грудо-поясничной сколиотической деформации (и. п. лежа на спине)

Деторсионное корригирующее упражнение при сколиотической деформации

Асимметричное дыхательное упражнение на коррекцию деформации грудной клетки при сколиозе (и. п. лежа на валике)

Деторсионные упражнения на «Pilates Chair»

Деторсионные упражнения на «Pilates Chair»

Деторсионные упражнения на «Pilates Chair»

Изменение механизма движения грудной клетки в время дыхания с использованием внешних корригирующих воздействий. Коррекция патологических выступов деформированного позвоночника при помощи ручных техник, а также различных вспомогательных приспособлений. Schroth-методика (построена на дыхательных упражнениях)

Метод функционального биоуправления – ФБУ (БОС) Это целевая тренировка активности определенной мышцы или группы мышц, осуществляемых с помощью обратных связей. Показатели тренировки паравертебральных мышц выводятся на экран монитора.

Ортопедический режим Представляет собой круглосуточный режим разгрузки позвоночника, что особенно важно при прогрессирующих сколиозах II-III степени.

Методики электростимуляции мышц при сколиотической деформации по Сосину И. Н. (1967, 1981, 1996) по Коцу Я. М. и Андриановой Г. Г. (1971) по Кувеневу Ж. Ф. (1981) по Axelgaard J. et al. (1983) по Кондрашину Н. И. и Синицыну А. К. (1988) по Веселовскому В. П. и Самитову О. Ш. (1988) по Статникову А. А. и Статникову В. А. (1993) по Harvey S. (1994 -1998) по Васильевой М. Ф. (1995) по Витензону А. С. и Паламарчуку Е. Э. (1994 -1999)

Методика электростимуляции при диспластическом сколиозе (по М. Ф. Васильевой, 1995) 1 курс 1 поле+2 поле 1 режим; 3 род работы; 75%; 100 -75 Гц; 2 -3 сек. ; 1 поле — 10 мин. , 2 поле — 5 мин. , до безболезненной вибрации; еж. ; № 10. 2 курс 1 поле+2 поле+3 поле 1 режим; 3 род работы; 75%; 70 Гц; 2 -3 сек. ; 1 поле — 5 мин. , 2 поле — 5 мин. , до безболезненной вибрации; еж. ; № 10. 1 режим; 4 род работы; 75 %; 100 -70 Гц; 2 -3 сек. ; 3 поле — 10 мин. 3 курс 2 поле+3 поле 1 режим; 3 род работы; 75%; 100 -70 Гц; 2 -3 сек. ; 2 поле — 5 мин. , до безболезненной вибрации; еж. ; № 10. 1 режим; 4 род работы; 75%; 100 -70 -50 -30 Гц; 2 -3 сек. ; 3 поле — 10 мин. С 6 процедуры 2 поле — 5 мин. , 1 режим, 3 род работы; 75%; 70 Гц; 2 -3 сек. 3 поле — 10 мин. , 1 режим, 2 род работы; 75%; 30 Гц; 2 -3 сек. до безболезненной вибрации, еж. , № 10. 4 курс 3 поле 1 режим; 2 род работы; 75%; 30 Гц; 2 -3 сек. ; 10 мин. , до безболезненной вибрации; еж. ; № 10. PS: 1 и 2 курсы проводятся без перерыва, затем перерыв 1 -1, 5 -2 мес. , затем 3 и 4 курсы без перерыва. 1 поле 2 поле 3 поле

Патент на изобретение СПОСОБ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ МЫШЦ ПРИ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА заявка № 2000125960/14(027703) от 17. 10.

Методика наложения электродов (аппарат “Стимул-1”)

Техника проведения процедуры электростимуляции

Массаж при асимметричном дефекте осанки и I степени диспластического сколиоза Задачи: 1. повысить тонус ослабленных и снизить тонус напряженных мышечных групп, 2. улучшить трофику (кровоток, обменные процессы) в сегментарно заинтересованных зонах туловища. Исходные положения: 1. лежа на животе, под голеностопными суставами валик, 2. лежа на боку, со стороны вогнутости дуги искривления, нижняя нога выпрямлена, а верхняя согнута в коленном и тазобедренном суставах, 3. лежа на спине, под коленными суставами валик. План процедуры и методические особенности техники. С едативная методика выполняется со стороны выпуклости искривленной дуги позвоночника, а тонизирующая со стороны вогнутости. Вначале массируются участки со стороны выпуклости, и только затем участки со стороны вогнутости. Следует включать также массаж передней поверхности грудной клетки и живота. В исходном положении лежа на боку со стороны вогнутости, акцент делается на m. serratus anterior и m. intercostalis со стороны выпуклости дуги. При значительном снижении силы и выносливости мышечных групп спины на первых процедурах используется недифференцированная седативная методика массажа, впоследствии постепенно переходя к дифференцированному воздействию.

Специальные приемы массажа

Массаж при сколиотической деформации позвоночника (диспластический сколиоз II-III и IV степени) Задачи — 1. повысить тонус ослабленных и снизить тонус напряженных мышечных групп, 2. улучшить трофику (кровоток, обменные процессы) в сегментарно заинтересованных зонах туловища. Исходные положения — 1. лежа на животе, под голеностопными суставами валик, 2. лежа на боку, со стороны вогнутости дуги искривления, нижняя нога выпрямлена, а верхняя согнута в коленном и тазобедренном суставах, 3. лежа на спине, под коленными суставами валик. План процедуры и методические особенности техники. При II-III-ей степени сколиотической деформации позвоночника показан дифференцированный массаж мышц спины и живота с более интенсивным тонизирующим воздействием на вогнутой стороне искривления и седативным на выпуклой. Особенности методики связана с тем, что на стороне выпуклости искривления паравертебральные мышцы находятся в растянутом состоянии, т. е. напряженны, а на стороне вогнутости места прикрепления мышц сближены, т. е. расслабленны. Из приемов седативного воздействия используются преимущественно приемы поглаживания и разминания (смещения в горизонтальной плоскости), а из арсенала тонизирующих приемов – растирание, прерывистая вибрация (в вертикальной плоскости). При IV степени диспластического сколиоза методика массажа иная – и со стороны выпуклости и со стороны вогнутости используются приемы седативной направленности, с целью улучшения крово- и лимфотока и трофики мягких тканей спины.

I степень II-III степени IV степень. Дифференцированная методика массажа при коррекции сколиотической деформации позвоночника

Корректор осанки Др. Shaw, 1828 Корректор осанки, начало XIX в.

Корсеты XVII-XVIII вв.

Милуоки (Milwaukee) корсет Обладает стабилизирующим (не позволяющим развиваться искривлению) действием на позвоночник, а не корригирующим (исправляющим это искривление). Имеет кольцо на шее соединенное штангами с тазовым корсетом. Больной должен активно выпрямляться приопоре назатылочный пелот. Такие корсеты применяются странах Американского континента.

К орригирующий корсет сколиоза изготовых модулей изготовляемых по профилю здорового человека. Бостонский корсет (Boston brace)

Напередней изадней вертикальных шинах прикреплена разъемная тазовая гильза сбрюшными пелотами. Взависимости отвида сколиоза нашины прикрепляются поясничный игрудной пелоты. Корсет Лион (или Стагнара) (Lion/Stagnara)

Корсет КРО Корсет Блаунта

Корсет ленинградского типа с костыликами и пилотом (реклининатором)

— усиление давления на позвоночник за счёт увеличения «зон пустоты» с противоположной от искривления стороны. — давление на позвоночник должно быть не односторонним, а и «по его оси» , то есть деротирующим. Корсет Шено «Позвоночник стремится вернуться к ровному положению не только за счёт давления корсета, но и за счёт собственного дыхания пациента, то есть более естественным для человека путём» . (Jaques Cheneau)

Современные корсеты с доказанной клинической эффективностью (типа Шено) являются активными ортопедическими изделиями, которые обеспечивают исправление существующей деформации, препятствуя дальнейшей прогрессии сколиоза. Эффективное использование корригирующих корсетов при лечении диспластического сколиоза возможно при условии продолжающегося роста пациента. Диапазон угла искривления, при котором назначается корригирующий корсет, по данным различных авторов колеблется от 20 до 60 градусов по Коббу (на переднезадней рентгенограмме позвоночника, выполненной стоя).

Принципы корригирующего действия корсета Шено: • Конструкция корсета учитывает все основные отделы скелета, заинтересованные в процессе деформации. • Коррекция осуществляется создаваемой системой действия сил в трёх точках. • Силы давления, действуя на выпуклости поверхности тела создают эффект трансформации вогнутых участков в созданные в корсете свободные пространства. • Сочетанное действие указанных сил создает деротационный эффект на деформацию позвоночника, что является ведущим препятствием для процесса прогрессирования. • Направленное натренированное дыхание создает условия расправления объема легочной ткани, которая воздействует на деформацию грудной клетки и позвоночника изнутри.

С учётом последующего опыта лечения сколиоза в немецком г. Висбаден (Wiesbaden) внутрь пластиковых корсетов стали применять так называемые вставки-пелоты, оказывающие дополнительную коррекцию, которые устанавливались на корсет изнутри по мере роста пациента, что более оперативно улучшает коррекцию деформации и продлевают срок службы корсета. Шено-Бостон-Висбаден (CBW — Cheneau-Boston-Wiesbaden-Korsett)

Уменьшение количества пластика у корсета, сравнительная незаметность корсета для окружающих при сохранении корригирующего воздействия. Шено-Лайт (от английского light – «облегчённый» )

Существует множество других производных вариантов корригирующих корсетов, например, Шено-Мюнстер-Тулуза, Риго-Шено, Рамуни, однако во всех моделях заложены принципы корригирующего действия корсета Шено. На сегодняшний день большинство корсетов в Германии изготавливают не по гипсовому слепку фигуры, а с помощью компьютерного моделирования тела пациента под будущий корсет, что упрощает процедуру изготовления ортеза. По классической технологии (Hand made) производство корсета начинается с изготовления гипсового «негатива» . Rigo Narr Rahmouni Белорусский НИИТО НПЦ им. Альбрехта

Этапы снятия гипсового слепка

Этапы снятия гипсового слепка.

Заливка «негатива» жидким гипсом Гипсовый «позитив»

Инструментарий для изготовления гипсового «позитива»

Разметка «позитива» с использованием рентгенограмм

Формирование пелотов, зон расширения

Подсоединение «позитива» к вакуумной системе.

«Блоковка» корсета.

Установка крепежей, подгона, шлифовка.

Внешний вид в корсете (НПЦ им. Альбрехта С-Пб)

3 месяца Адаптация к корсету происходит поэтапно, с постепенным увеличением времени ношения и обычно занимает от 2 до 3 недель. К концу периода адаптации время ношения корсета должно быть не менее 21 часа.

• Период первоначальной коррекции (от 3 до 6 первых месяцев) требует «усердных» 21 -22 ч. в день ношения корсета. Если в рамках первоначальной коррекции результат не доходит, по меньшей мере, до трети угла искривления (оптимально >40 %), то первым делом необходимо проверять качество корсета. • Период сохранения коррекции, срок ношения составляет от 16 до 20 ч в сутки. • Период отмены корсета (R 5). Ношением преимущественно в ночное время с акцентом на усиленную ЛФК (по меньшей мере, в течение последующих 6 месяцев). Корсет значительно ограничивает движения позвоночника (в определенных направлениях) и требует ежедневной тренировки мышц спины при помощи упражнений ЛФК. Оптимальным при ношении корсета является Шрот-гимнастика не менее 1 часа в день. По мере роста пациента производится подгонка, моделирование, замена корсета, проводится рентген-контроль каждые 6 месяцев, по данным которого определяется эффективность коррекции деформации корсетом.

Медикаментозная терапия Сульфат меди 1% , Окись цинка, Сульфат цинка, Цинк-хелат, Магнерот (Оротовая кислота), витамины группы В, Магния цитрат, Стекловидное тело, Кальцитринин, L-карнитин, Карнитина хлорид, АКТОВЕГИН, Хондроитинсульфат, Структум, Хондроксид, ДОНА, Эргокальциферол, Альфакальцидол, Кальций D 3 -никомед, Остеогенон, Метионин, Глутаминовая кислота, Глицин, Ретаболил, Рибоксин, Милдронат, Лецитин и др.

1. декомпрессия невральных структур 2. удаление гипертрофированных желтых связок, дегенеративно-измененных дисков и остеофитов располагающихся в позвоночном канале 3. коррекция деформации 4. фиксация позвоночника Оперативное лечение

Предоперационная подготовка Задачи: формирование положительной установки на активное участие в процессе реабилитации обучение упражнениям раннего послеоперационного периода Средства: рациональная психотерапия лечебная гимнастика

Системы Харингтона, Люкке, CD, Legasy

Ранний послеоперационный период Задачи: профилактика гипостатических пневмоний, тромбозов, пролежней и т. п. купирование болей тренировка антигравитарных мышц и пояса верхних конечностей подготовка к вставанию Средства: лечебная гимнастика массаж ЧЭНС рефлексотерапия магнитотерапия

Поздний послеоперационный период Задачи: тренировка мышц-стабилизаторов позвоночника тренировка ортостатики обучение ходьбе Средства: лечебная гимнастика массаж гидрокинезотерапия электростимуляция мышц-стабилизаторов позвоночника и антигравитарных мышц

Резидуальный период Задачи: тренировка выносливости к статическим и динамическим нагрузкам мышц- стабилизаторов позвоночника воспитание рациональной осанки тренировка локомоций Средства: лечебная гимнастика массаж лечебное плавание

Пациентка Ш. , 17 лет диагноз: диспластический равосторонний грудной сколиоз IV степени, декомпенсированный

рентгенограммы с вытяжением стоя лежа 95 º 72 º 48 ºПациентка Ш. , 17 лет диагноз: диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени, декомпенсированный

95 º 48 º 43 ºПациентка Ш. , 17 лет диагноз: диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени, декомпенсированный коррекц ия 52 º- 55%

Пациентка Ш. , 17 лет диагноз: диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени, декомпенсированный 75 º 25 º

Пациентка Ш. , 17 лет диагноз: диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени, декомпенсированный

Пациентка Ш. , 17 лет диагноз: диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени, декомпенсированный +7 см

Пациентка М. , 14 лет диагноз: диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени, компенсированный

Пациентка М. , 14 лет диагноз: диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени, компенсированный

В настоявшее время, несмотря на столь длительное изучение вопроса лечения сколиоза, по сей день не существует радикального метода лечения способного полностью устранять деформацию позвоночника или гарантированно останавливать ее прогрессию у подростков.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!