Эпидемиология туберкулеза Доцент кафедры фтизиатрии РНИМУ к м

Эпидемиология туберкулеза Доцент кафедры фтизиатрии РНИМУ к. м. н. Александр Федорович МЕЙСНЕР

• • • «Больна я де вочка» (норв. Det syke barn) — картина норвежского художника Эдварда Мунка, написанная им в 1886 году. Хранится в Национальной Галерее Осло. В основе картины лежат воспоминания художника о болезни и смерти его сестры, Софи Мунк. Она скончалась в 1877 году от туберкулеза, через девять лет после кончины матери; ей было всего пятнадцать лет. Девушка умирала долго и мучительно, в горячке, сопровождаемой галлюцинациями, и всё время умоляла спасти её. Смерть сестры произвела неизгладимое впечатление на Эдварда; вскоре после трагедии он разочаровался в религии и в поисках смысла жизни пришёл к искусству. Всего им было создано пять вариантов «Больной девочки» (последняя была написана в 1926 году) и несколько литографий на ту же тему. Позировала для полотна 11 -летняя Бетси Нильсен. Мунк познакомился с ней, когда отправился вместе со своим отцомдоктором навестить маленького мальчика, сломавшего ногу. Бетси была сестрой этого мальчика, и художника поразили сочувствие и нежность, с которыми она ухаживала за братом. Критики обвинили Мунка в излишнем натурализме, в неумении владеть кистью. Сейчас же «Больная девочка» считается одним из величайших живописных произведений Норвегии.

Роберт Кох 1843 -1910 1882 г. – выделил возбудителя туберкулеза 1890 г. – выделил туберкулин 1905 г. – присуждена Нобелевская премия Кoch R. Die Aetiologie der Tuberculose. Berl. Klin. Wschr. , 1882; 15: 221 -230.

Триада Коха 2. Заражение подопытного животного 1. Выделение возбудителя 3. Получение чистой культуры

Создатели противотуберкулезной вакцины Альбер Кальметт (1863 -1933) Камиль Герен (1872 – 1961) 1919 г. – создали вакцинный штамм МБТ 1921 г. – вакцина впервые введена новорожденному ребенку 1925 г. – штамм вакцины БЦЖ передан в Москву

Зелмен Ваксман 1888 -1973 • 1943 г. – получил стрептомицин • 1952 г. – присуждена Нобелевская премия

Патогенные штаммы микобактерий • Mycobacterium tuberculosis – 85 -90% • Mycobacterium bovis – 10 -15% • Mycobacterium avium – менее 3%

Mycobacterium tuberculosis complex » M. tuberculosis » M. bovis » M. africanum » M. microti » M. canettii, » M. pinnipedii » M. caprae

«Бронированный микроб»

МБТ

2 -3 мин. 1, 5 ч. МБТ 5 ч. хлорамин 25 мин.

Звенья эпидемического процесса Условия передачи инфекции 90 -95% Источник бактериовыделения Восприимчивый к инфекции человек

Звенья эпидемического процесса 5 -10% Условия передачи инфекции Источник бактериовыделения Восприимчивый к инфекции человек

МФ

Т-хелпер ИЛ-1 Кислородный взрыв

Альвеолярные макрофаги Активированный макрофаг

Незавершенный фагоцитоз микобактерии

Эпителиоидноклеточная гранулема – морфологическая основа туберкулезного воспаления Казеозный некроз Эпителиоидные клетки Многоядерная клетка Пирогова-Лангханса Макрофаги Фибробласты

Морфологические изменения при туберкулезе Туберкулезный бугорок в костном мозге Очаг казеозного некроза в мозговых оболочках Очаг казеозного некроза в легком

Пути проникновения МБТ в организм человека • • Аэрогенный Алиментарный Контактный Трансплацентарный • Р. Кох: «бациллы обычно вдыхаются с воздухом»

Туберкулез – социально зависимое заболевание

Факторы риска заболевания туберкулезом • • Социальные Пребывание в очагах туберкулезной инфекции Военные конфликты Миграция Стрессовые ситуации Низкий материальный уровень Плохая экологическая обстановка • • Биологические Пубертатный период Беременность, роды, послеродовый период Пожилой возраст (старше 65 лет)

Факторы риска заболевания туберкулезом • Медицинские • Хронические заболевания органов дыхания (в т. числе ХОБЛ и бронхиальная астма, ) • Сахарный диабет • Язвенная болезнь желудка и 12 ПК • Перенесенная гастрэктомия • Пневмокониозы • Гормональная и цитостатическая терапия • Гемодиализ • Психические заболевания • ВИЧ – инфекция • Алкоголизм, наркомания

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Борьба с туберкулезом в мире; эпиднадзор, планирование, финансирование. Отчет ВОЗ 2007. Женева, ВОЗ (WHO/HTM/TB/2007. 376) STAKHANOV© 2010 Случаи ТБ (все) на 100 000 < 10 10 -24 25 -74 75 -124 125 -198

Эпидемиология • – это фундаментальная наука, на которую опираются профилактическая медицина и общественное здравоохранение. Она необходима тем, кто занимается клинической практикой, исследованиями и формированием политики общественного здравоохранения.

Эпидемиология • – медицинская наука, занимающаяся исследованием факторов и условий, определяющих частоту и распространение заболеваний и инвалидности среди населения. • в н. вр. охватывает все виды заболеваний инфекционные и не инфекционные. •

Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом Ганс Л. Ридер 2001 г. • Для эффективной борьбы с туберкулезом совсем не обязательна глубокая теоретическая подготовка…

Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом Ганс Л. Ридер 2001 г. • Wells W. E. On air-bome infection. Stady II. Droplets and droplet nuclei. Am. J. Hyg. , 1934; 20: 611 -8 «Мелкие капли оседают медленно, а испаряются быстро. Большие капли оседают быстро без значительного уменьшения в размере за счет испарения» • 1 приступ кашля = 5 мин. громкого разговора => • 50% выделенных капель через 30 минут после кашля все еще будут находиться в воздухе.

• Ежегодно 8 млн. человек заболевают 8 млн туберкулезом • 2, 5 -3 млн. человек умирают от 2, 5 -3 млн. умирают туберкулеза • Инфицировано свыше 2 млрд. – Инфицировано свыше 2 млрд треть всего населения планеты Всемирная Организация Здравоохранения

Основные эпидемиологические показатели • Заболеваемость – число впервые Заболеваемость – выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100000 населения • Распространенность (болезненность)- общее Распространенность (болезненность)- число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года на 100000 населения

Основные эпидемиологические показатели • Смертность – число лиц умерших от Смертность – туберкулеза в течение года в расчете на 100000 населения • Инфицированность – процент лиц с Инфицированность – положительной реакцией на туберкулин, по отношению к общему числу обследованных

Российская Федерация (2009 г. 2010 г. ) • Заболеваемость – 86, 2 77, 4 на 100 Заболеваемость тыс. населения • Распространенность – 185, 1178, 7 на Распространенность 100 тыс. населения • Смертность – 16, 515, 4 на 100 тыс. Смертность Департамент здравоохранения г. Москвы Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом; 2010 г.

Регистрация новых случаев ТВ Российская Федерация 2010 г. • • • www. mednet. ru: Впервые выявлено больных – 109 904 чел. население 141, 9 млн. Из них в Московской обл. – 2 858 чел. • Москве - 4 736 чел. • население 11, 6 млн.

Москва 2010 г. 2011 г. • Заболеваемость – 45, 5 40, 8 на 100 тыс. Заболеваемость (постоянные жители – 27, 6 24, 2 на 100 тыс. ) • Распространенность – 68, 7 58, 6 на 100 Распространенность тыс. (бактериовыделители – 25, 8 20, 6 на 100 тыс. ) • Смертность – 5, 6 4, 2 на 100 тыс. Смертность (постоянные жители - 3, 1 2, 6 на 100 тыс. ) Департамент здравоохранения г. Москвы

Эпидемиологические показатели детско-подросткового туберкулеза Российская Федерация (2010 г. ) Москва (2011 г. ) Дети: Дети • Заболеваемость - 15, 2 на 100 тыс. * Дети: • Заболеваемость – 22, 0 на 100 тыс. Подростки: • Заболеваемость - 36, 3 на 100 тыс. Подростки: Подростки • Заболеваемость – 27, 5 на 100 тыс. *Расчет проводится на детское или подростковое население

СТРУКТУРА ВНЕЛЕГОЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 2011 г. (по данным МГНПЦ БТ г. Москвы) Туберкулез костей и суставов: 47, 3% Туберкулез мочеполовой системы: 18, 7% Туберкулез периферических лимфатических узлов: 7, 3% Туберкулез ЦНС и мозговых оболочек: 8, 0% В Москве всего было выявлено 207 случаев внелегочного туберкулеза.

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулёз в настоящее время является самым частым вторичным заболеванием и составляет 50 -78% от общего числа всех случаев лёгочной инфекции.

ТУБЕРКУЛЁЗ ВИЧ-статус Риск развития ТБ в течение жизни Отрицательный 5 -10% Положительный 50%

Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции нужно рассматривать, как два взаимовлияющих и, возможно, конкурирующих заболевания Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулёза при заражении ВИЧ приводит к переходу инфицированности туберкулёзом в заболевание. Туберкулёз усиливает репликацию ВИЧ и приобретает прогрессирующее течение.

Поражаемые контингенты при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза идентичны. В. В. Покровский подчеркивает, что с 1999 г. наркоманы и лица из ИТУ являются ведущими уязвимыми контингентами по заражению ВИЧ-инфекцией. Л. П. Алексеева и Ф. А. Батыров отмечают, что наркоманы, лица из ИТУ, лица БОМЖ, в связи с асоциальным образом жизни, чаще заболевают туберкулёзом и ВИЧинфекцией.

В России в 2007 г. зарегистрировано 327899 ВИЧ инфицированных, в 2008 г. – 440000 Наиболее высокий уровень ВИЧ-инфекции выявлен в Москве, Санкт-Петербурге, Московской, Калининградской, Самарской, Свердловской областях, Краснодарском крае. К 2015 году ожидается около 500 тыс. (? ) ВИЧ-инфицированных. (50% из них заболеют туберкулезом)

Из 327899 ВИЧ-инфицированных: Детей – 1796 Детей, от ВИЧ-инфицированных матерей – 594 Умерло: взрослых – 7992 (более 2% от общего числа), детей – 170 Больных СПИДом – 1488, (детей – 200) из них умерло – 107 (детей – 133) Всего детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей, находящихся на диспансерном наблюдении до установления диагноза ВИЧ-инфекции – 14081

МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА q МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ - 30 – 40% ОБНАРУЖЕНИЕ МБТ В ЛЮБОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ МАТЕРИАЛЕ q ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ - 3% МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В МАТЕРИАЛЕ ПУНКТАТА ИЛИ БИОПСИИ q РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ – 60 – 70%

Направления действия «генов устойчивости» Бактериальная клетка Плазмида Насос, выбрасыва ющий антибиотик Фермент, расщепляющий антибиотик Гены, устойчивые к действию антибиотиков Фермент, модифицирующий антибиотик

Лекарственная устойчивость: Множественная лекарственная устойчивость – (MDR – multidrug resistance) – микобактерии туберкулеза устойчивы как минимум к двум основным препаратам – H и R. Суперустойчивость (широкая лекарственная устойчивость, extensive drug resistance) – устойчивость к H и R в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и хотя бы к одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, каприомицин)

Лекарственная устойчивость: Первичная лекарственная устойчивость – устойчивость, обнаруженная у микобактерий туберкулеза, выделенных от больных туберкулезом, никогда не получавших специфической химиотерапии или получавших такое лечение менее одного месяца. Вторичная лекарственная устойчивость – устойчивость возбудителя, приобретенная пациентом в процессе лечения.

Лекарственная устойчивость, РФ 2010 г. : Множественная лекарственная устойчивость среди вв бактериовыделителей 2010 г. по ф. 33 – 30, 3%. Множественная лекарственная устойчивость среди больных с рецидивами туберкулеза (форма № 7 -ТБ) - 34, 7%.

Динамика лекарственной устойчивости МБТ в 2008 – 2009 г. 100 86. 8 85. 7 90 76. 9 80 7065. 8 56. 4 60 50 36. 8 40 28. 2 30 23. 7 23. 4 21. 1 20 7. 9 6. 5 10 0 H R - 2008 S E K - 2009 Pt Fn (H+R)

ОТКАЗЫ ОТ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ. Москва (% от состоящих на конец года не привитых БЦЖ в родильных домах) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ В ПОЛИКЛИНИКАХ ДЕТЕЙ, НЕВАКЦИНИРОВАННЫХ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ И ОТДЕЛЕНИЯХ. Москва

ОТКАЗЫ ОТ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ В ДЕТСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ МОСКВЫ (%% от состоящих на конец года не привитых БЦЖ в поликлиниках)

Осложнения на вакцинацию БЦЖ, г. Москва (абс. ) n Удельный вес осложнений от числа вакцинированных новорожденных по годам: 2003 – 0, 02 % 2004 - 0, 05 % 2005 - 0, 02 % 2006 – 0, 02% 2007 – 0, 01%

Структура осложнений на иммунизацию вакциной БЦЖ, г. Москва (абс. )

Группы риска детей по результатам туберкулинодиагностики. Москва

СТРУКТУРА КОНТИНГЕНТОВ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Москва

СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ПОДРОСТКОВ, ЗАБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (2004 ГОД) 22% 2% 4% 30%

РЕЗУЛЬТАТЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА ОСЛЕДОВАНИЕ К ФТИЗИАТРУ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ 51% 49%

Характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации в 2006 году И. М. Сон

В 2005 г. ВВП по сравнению с 2004 г. вырос на 6, 4 %; Основные социальноэкономические показатели РФ в последние годы имеют тенденцию к росту: На треть увеличился внешнеторговый оборот; На 10, 5 % возросли инвестиции в основной капитал; Реальные доходы населения возросли на 8, 8 %; Реальная заработная плата возросла на 9, 7 %; Реальный размер назначенных месячных пенсий – на 9, 6 %. Но для основной части населения улучшения уровня жизни не произошло.

Заболеваемость туберкулезом в России (1992 -2006 гг. )

В 2006 г. произошло снижение v показателя заболеваемости туберкулезом на 0, 8%, v абсолютного числа выявленных больных туберкулезом – на 1, 3%, v населения – на 5, 6%.

Заболеваемость туберкулезом постоянных жителей. РФ. 1998 -2006

Структура заболевших туберкулезом. Российская Федерация (2006 год) находятся в местах лишения свободы жители других территорий постоянные жители включая умерших неизвестными

v Каждый 56 -й больной туберкулезом был выявлен посмертно; v У каждого 37 -го при выявлении диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез; v 41, 6% при выявлении уже были бактериовыделителем, из них у 9, 4% определена МЛУ; v Каждый 5 -й больной туберкулезом является жителем села.

Распределение впервые выявленных больных туберкулезом по возрасту (%). 2006 г. РФ.

Распределение впервые выявленных больных туберкулезом мужчин по возрасту (%). 2006 г. РФ

Распределение впервые выявленных больных туберкулезом женщин по возрасту (%) 2006 г. РФ.

Заболеваемость туберкулезом детей. Российская Федерация (1992 -2006 гг. )

Возрастные показатели заболеваемости туберкулезом. Российская Федерация. 2006 г.

Удельный вес больных, умерших от туберкулеза в течение первого года наблюдения в Российской Федерации (1992 -2006 гг. )

Распространенность туберкулеза среди населения. РФ. 1998 -2006 гг.

v Распространенность туберкулеза среди населения продолжает снижаться v На 31. 12. 2006 г. на учете в противотуберкулезных учреждениях состояло 289 015 больных активным туберкулезом v «Оторвались от наблюдения» (IВ группа) – 2, 2% v 6, 6% состояли под наблюдением по поводу рецидива туберкулеза v 6, 1% состояли под наблюдением по поводу туберкулеза внелегочных локализаций v Летальность больных туберкулезом составила 7%

Распределение контингентов ПТД по группам учетам (%)

Всего в России в 2006 году функционировало 386 (в 2005 году – 466) 466 противотуберкулезных диспансеров. Из них 332 со стационарами (в 2005 году – 393). 393 При этом коечный фонд практически не изменился. В 2006 г. в среднем функционировало 55219 коек, в 2005 г. – 55976

86% ПТД имеют стационары из них с числом коек:

Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007 -2011 гг. )» Подпрограммы: Сахарный диабет (8%) Туберкулез (34, 4%) Анти-ВИЧ/СПИД (11, 4%) Онкология (16, 2%) Инфекции, передаваемые половым путем (5%) Вирусные гепатиты (8, 6%) !!! Развитие психиатрической помощи (10%) !!! Вакцинопрофилактика (3, 9%) Артериальная гипертония (2, 5%) !!! Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф нет

Объем финансирования на 2007 -2011 гг. составляет 76 393, 5 млн. в том числе из средств: 45, 9 % Бюджетов субъектов РФ – 52, 4% Внебюджетных источников – 1, 7% v Федерального бюджета – v v

Финансирование Подпрограммы «Туберкулез» на 2007 -2011 гг. Всего 26300, 0 млн. руб. из них: Капитальные вложения Бюджеты субъектов федерации 19, 80% 62, 80% Федеральный бюджет 37, 20% НИОКР 0, 60% Прочие нужды 79, 60%