ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Доц. каф. терапии и клинической фармакологии ИПО БГМУ Аллабердина Диана Ураловна
Сахарный диабет является самой драматичной страницей современной медицины, так как эта болезнь характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью
Каждую 21 секунду на планете появляется новый больной сахарным диабетом Press release IDF, 2008
Глобальная эпидемия диабета n По оценкам Международной Федерации по диабету (IDF), среди взрослого населения диабетом страдает 371 млн. человек (2012) Старение населения n Нездоровое питание n Избыточный вес и ожирение n Сидячий образ жизни n Согласно оценкам, к 2030 г. диабетом будет страдать 439 млн. человек. Источник: International Diabetes Federation: www. idf. org/diabetes-prevalence
Диабет является пожизненным состоянием, связанным с серьезными осложнениями Диабетическая ретинопатия Ведущая причина слепоты у взрослых1, 2 Инсульт СС смертность и инсульт в 2 -4 раза чаще 5 Диабетическая нефропатия Ведущая причина терминальной почечной недостаточности 3, 4 Диабетическая нейропатия Ведущая причина нетравматической ампутации нижних конечностей 7, 8 Сердечнососудистые заболевания 8/10 больных диабетом умирает от СС нарушений 6
Сахарный диабет – опаснейший вызов мировому сообществу «Резолюция ООН» 2006 Каждые 10 сек. Ежегодно Умирает 1 больной СД Умирает около 4 млн. больных СД (столько же , сколько от СПИДа и гепатита) Производят более 1 млн. ампутаций Теряют зрение 700 тыс. больных Более 500 тыс. новых пациентов с СД нуждаются в гемодиализе
Заболеваемость СД 1 типа в мире КАРТА!!!! Наивысшая (более 20 на 100 тыс. в год) в Скандинавских странах и Сардинии (Италия) Средняя (7 - 19 на 100 тыс. в год) в США, Россия Низкая (меньше 7 на 100 тыс. в год) Израиль Наименьщая (менее 3 на 100 тыс. в год) Китай, Чили, Мексика
По данным Государственного Регистра больных СД n В РФ в 2012 г. зарегистрировано 3, 8 млн больных СД, из них СД 2 типа болеют более 3, 4 млн человек n В РБ в 2012 г. - 85 621: СД 1 – 5 505 СД 2 – 80 116
По официальной статистике распространенность СД в России = 1. 7% ОДНАКО! По результатам диспансеризации 6, 7 млн жителей России (работников социальной сферы) в возрасте 35 -55 лет сахарный диабет выявлен у 470 тыс. «здоровых» человек, что составляет 7, 1% В возрасте 40 -80 лет в России насчитывается 63 млн. человек, 10% из которых болеют сахарным диабетом, что составляет 6 300 000 человек Гос. Регистр больных СД , 2007
Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов ВОЗ (1999 г. )
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999; версия ADA, 2010) 1. СД типа 1 (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) А. Иммуноопосредованный Б. Идиопатический.
2. СД типа 2 (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее)
3. Другие специфические типы СД: А. Генетические дефекты β-клеточной функции (MODYдиабет взрослого типа у молодых) Б. Генетические дефекты в действии инсулина (лепречаунизм, липоатрофический диабет, синдром Рабс -Менденхолла и др. ) В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма, панкреатэктомия, неопластический процесс, гемохроматоз, кистозный фиброз и др. ) Г. Эндокринопатии Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами (вакор, ГК, тиазиды, ингибиторы протеаз, опиаты, α-интерферон и др. )
n n n Сахарный диабет, по различным данным, развивается у 10 -90% больных хроническим панкреатитом При остром панкреатите преходящая гипергликемия развивается приблизительно в половине случаев, а устойчивая гипергликемия после перенесенного острого панкреатита сохраняется с частотой до 15% По мере разрешения панкреатической атаки уровень глюкозы в крови чаще нормализуется
При обострении хронического панкреатита развитие преходящей гипергликемии связано с отеком поджелудочной железы и ингибирующим влиянием трипсина (содержание которого в крови при остром панкреатите и обострении хроническом панкреатите повышается) на продукцию инсулина
СД при хроническом панкреатите имеет ряд клинико-патогенетических особенностей: n пациенты чаще нормального или худощавого телосложения, нередко обладают холерическим темпераментом n нет связи с ожирением, инсулинорезистентностью, семейной предрасположенностью n хорошая переносимость гипергликемии до 11, 5 ммоль/л n отсутствие манифестации или поздняя манифестация, что объясняют легким течением сахарного диабета, а также низкой потребностью в эндогенном инсулине в связи со снижением общего калоража пищи, мальабсорбцией при внешнесекреторной панкреатической недостаточности
СД при хроническом панкреатите имеет ряд клинико-патогенетических особенностей: n появление симптомов сахарного диабета обычно через несколько лет после появления болевых приступов в животе n склонность к гипогликемическим состояниям n частые инфекции и кожные заболевания n более редкое и позднее, чем при «обычном» сахарном диабете, развитие микроангиопатий, кетоацидоза, гиперосмолярных состояний n хорошо поддается лечению диетой, физической нагрузкой, препаратами сульфонилмочевины (бигуаниды и акарбоза неэффективны) n потребность в лечении инсулином невысока
Е. Инфекции: врожденная краснуха, цитомегаловирус, др. Ж. Необычные формы иммуноопосредованного диабета (синдром «ригидного человека» , антитела к инсулиновым рецепторам, др. ) 4. Другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с диабетом (синдром Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Лоуренса-Муна-Бидля, Прадера-Вилли, хорея Гентингтона и др. ) 5. Гестационный сахарный диабет
ФАКТОРЫ РИСКА (триггеры) для СД типа 1: Инфекционные - Вирусные инфекции: краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, Коксаки В 4, эпидемический гепатит, грибы, паразиты) Неинфекционные - Токсические вещества: нитриты, нитраты, цианистые соединения, мочевая кислота, тяжелые металлы - Стресс - УФ-излучение, радиация
Патогенез развития СД типа 1 Вирусная инфекция, генетическая предрасположенность, факторы питания и окружающей среды Изменение антигенов клеточной поверхности β-клеток Аутоиммунная реакция, инсулит Длительный многолетний процесс деструкции β-клеток Клиническая манифестация сахарного диабета 1 типа
Стадии развития СД 1 типа (Eisenbarth G. S. , 1989) n n n I стадия – генетическая предрасположенность (гаплотипы HLA DR 3, DR 4, B 8, DW 3, DRW 3, B 15, DW 4, DRW 4 и их сочетания) II стадия – гипотетический триггерный фактор III стадия – иммунные нарушения при сохранении нормальной секреции инсулина n IV стадия – выраженные иммунные нарушения, прогрессирующее снижение секреции инсулина при нормальном уровне глюкозы крови n V стадия – клиническая манифестация, гибель 8090% массы β-клеток VI стадия – полная деструкция β-клеток n
Иммунологические маркеры СД 1 -го типа Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA) n Аутоантитела к инсулину (IAA) n Аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе островковых клеток (GAD) n Аутоантитела к тирозинфосфатазе островковых клеток (IA 2α и IA 2β) n
ФАКТОРЫ РИСКА для СД типа 2: 1. Избыточная масса тела 2. Наследственная склонность к СД 3. Атеросклероз 4. Артериальная гипертония 5. Дислипопротеинемия 6. Снижение физический активности 7. Несбалансированное питание 8. Масса тела при рождении более 4 кг 9. Для женщин: гестационный диабет в анамнезе 10. Возраст старше 40 лет 11. Монголоидное, негроидное, латиноамериканское происхождение
Риск развития сахарного диабета 2 типа напрямую связан с ожирением Относительный риск 100 93, 2 80 60 54 40, 3 40 27, 6 15, 8 20 1 2, 9 4, 3 5 <22 22. 022. 9 23. 023. 9 24. 024. 9 8, 1 0 25. 026. 9 27. 028. 9 29. 030. 9 31. 032. 9 33. 034. 9 >35 ИМТ (кг/м 2) Colditz et al. , 1995
Патогенез развития СД типа 2 ОЖИРЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ (на фоне нормальной толерантности к глюкозе) Недостаточная секреция инсулина Снижение продукции инкретинов Сахарный диабет 2 типа
~50% функции -клеток утрачено в момент установки диагноза 50% пациентов с СД типа 2 уже могут иметь осложнения 100 Функция -клеток (% от нормы по HOMA) n Диагноз 80 60 недиагносцированы Функция поджел. железы = 50% от нормы 40 20 0 ― 10 ― 8 ― 6 ― 4 ― 2 0 2 4 6 Годы (лет) 1. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl 1): S 21– 5 2. UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34: 877– 90
Сахарный диабет с поздним аутоиммунным началом (LADA-диабет или тип 1, 5) n n n Поздний аутоиммунный диабет взрослых (возраст дебюта старше 35 лет) Составляет 10% от общего числа больных СД Клиническая картина типична для СД 2 типа без ожирения В течение 1 -4 лет компенсация углеводного обмена достигается применением диеты и пероральных сахароснижающих препаратов Развитие инсулинозависимости через 1 -4 года
Сахарный диабет с поздним аутоиммунным началом (LADA-диабет или тип 1, 5) n n n Группа высокого риска прогрессирования поражения сердца Обнаруживаются иммунологические маркеры СД 1 типа: аутоантитела к ICA, IAA, GAD Низкий уровень С-пептида Сочетание с HLA: DR 3 и DR 4 и другими 20 генами В случае подтверждения диагноза необходимо назначать инсулин, а не пероральные сахароснижающие препараты
Основные различия СД типа 1 и типа 2 Признак Возраст к началу заболевания Начало болезни Сезонность Масса тела Пол Течение СД типа 1 Чаще до 30 лет, пик пубертат Быстрое, иногда внезапное, с бурным развитием симптомов Часто осенне-зимний период Дефицит СД типа 2 Чаще старше 40 лет Постепенное, медленное Отсутствует Норма или избыток Несколько чаще болеют Чаще болеют мужчины женщины Лабильное, склонное к Стабильное, КА кетоацидозу (КА) редко
Основные различия СД типа 1 и типа 2 Признак СД типа 1 СД типа 2 Инсулин и Спептид плазмы Инсулинопения и снижение С-пептида Лимфоциты в островке инсулит Антитела к островкам поджел. железы Присутствуют в первые недели заболевания Обнаруживаются почти во всех случаях в первые недели заболевания Сочетание с HLA: DR 3 и DR 4 и другими 20 генами В норме или гиперинсулинемия (инсулинопения реже) Обычно отсутствуют Генетические маркеры Обычно отсутствуют Гены системы HLA не отличаются от здоровых
Основные различия СД типа 1 и типа 2 Признак Конкордантность у монозиготных близнецов Наследственная предрасположенность Поздние осложнения Лечение СД типа 1 СД типа 2 Меньше 50% Больше 90% Незначительная частота СД у родственников (<10%) Преимущественно микроангиопатии Диета + инсулин Отчетливое семейное распространение (> 20%) Преимущественно макроангиопатии Диета, пероральные сахароснижающие препараты (реже – инсулин)
Критерии степени тяжести СД (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2009) СД легкого течения - СД 2 типа, компенсированный на диетотерапии, без микрои макрососудистых осложнений
Критерии степени тяжести СД (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2009) СД средней степени тяжести - СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии диабетическая нейропатия
Критерии степени тяжести СД СД тяжелого течения - СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: диабетическая ретинопатия препролиферативная или пролиферативная, диабетическая нефропатия на стадии протеинурии или ХПН диабетическая полинейропатия автономная синдром диабетической стопы постинфарктный кардиосклероз сердечная недостаточность состояние после ОНМК или ПНМК окклюзионное поражение нижних конечностей
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 и 2 типа ПОКАЗАТЕЛИ Компенсация Субкомпенсация Декомпен сация Hb. A 1 c (%) < 7, 0 7, 1 -7, 5 > 7, 5 Гликемия натощак 5, 0 -6, 0 6, 1 -6, 5 > 6, 5 Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды) 7, 5 -8, 0 8, 1 -9, 0 > 9, 0 глюкоза в капиллярной крови, ммоль/л
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии Возраст Молодой Средний Пожилой и /или ОПЖ < 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии < 6, 5% < 7, 0 < 7, 5 Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии < 7, 0 < 7, 5 < 8, 0
Соответствие целевых значений Нв. А 1 с гликемии Нв. А 1 с (%) Гликемия натощак (ммоль/л) Гликемия после еды (ммоль/л) < 6, 5 < 8, 0 < 7, 0 < 9, 0 < 7, 5 < 10, 0 < 8, 0 < 11, 0
Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете ü Сахарный диабет 1 типа (2 типа) легкого течения (средней тяжести, тяжелого), фаза компенсации (субкомпенсации, декомпенсации), целевой уровень Нв. А 1 с или Сахарный диабет вследствие … (указать причину) ü Диабетические микроангиопатии: ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазеркоагуляции или оперативного лечения (если оно было) от … г. нефропатия (указать стадию) ü Диабетическая нейропатия (указать форму)
Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете ü Синдром диабетической стопы (указать форму) ü Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму) Сердечная недостаточность (указать ФК по NYHA) Цереброваскулярные заболевания (указать какие) Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать тип и стадию) ü ü ü Артериальная гипертензия (указать степень) Дислипидемия Сопутствующие заболевания
Скачать презентацию ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Доц каф
Этиопатогенез СД март 2013.ppt