Эпидемиология, этиология и патогенез злокачественных новообразований. Профилактика злокачественных новообразований. Организация онкологической службы в России. Деонтология в онкологии. Докладчик: Болотская Е. С
Эпидемиология • Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) и смертности от них - одна из негативных тенденций в динамике состояния здоровья населения России. ЗНО занимают одно из ведущих мест в структуре причин смертности.
Структура заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2012 г.
Структура смертности населения России от злокачественных новообразований в 2012 г.
Факторы окружающей среды Профессиональные факторы Канцерогены Факторы образа жизни Биологические факторы Генетические факторы
Канцерогенез IV III Факторы, инициирующие рост опухоли II I Промоция - образование клона опухолевых леток Инициация - генетические и эпигенетические нарушения Нормальные клетки Опухолевая прогрессия - пролиферация - инвазия - метастазирование Исход опухолевого процесса
Основные периоды развития опухоли I. Доклинический период – время бессимптомного развития опухоли от возникновения опухолевой клетки до появления первых симптомов заболевания: ü на протяжении нескольких лет, через 20 периодов удвоения опухолевой массы опухоль достигает объема 1 куб. мм (1 миллион опухолевых клеток) и может быть выявлена только случайно; ü еще через 10 удвоений опухолевой массы объем опухоли достигает 1 куб. см. - (1 миллиард опухолевых клеток) – опухоль может быть диагностирована при целенаправленном исследовании. II. Клинический период – развитие заболевания в течение 2 -4 лет, с момента появления первых симптомов до гибели больного (за время от 30 -го до 40 -го периодов удвоения масса опухоли достигает 1 -1, 5 кг. ). ü сопровождается развитием симптомов, вначале обусловленных собственно опухолью, затем связанных с нарушением функции органа и появлением отдаленных метастазов.
Профилактика - система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения ЗН и их прогрессирования. Первичная профилактика (предупреждение возникновения ЗН и предшествующих им предопухолевых состояний путем снижения воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма): ü Онкогигиеническая (контроль курения, употребления алкоголя; характер питания; стрессовые ситуации; ионизирующие излучения, ультрафиолетовое облучение, неионизирующие электромагнитные излучения радио- и микроволнового диапазона); ü Биохимическая профилактика (биохимический мониторинг); ü Медико-генетическая профилактика (выявление семей с наследуемыми предрасположенностями к предопухолевым и опухолевым заболеваниям, лиц с хромосомной нестабильностью, организация мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов); ü Иммунобиологическая профилактика; ü Эндокринно-возрастная профилактика (выявление и коррекция дисгормональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза)
Вторичная профилактика: ü ранняя диагностика онкологических заболеваний (скрининг); ü Выявление предопухолевых заболеваний и состояний; ü Формирование групп риска; ü Диспансеризация. Третичная профилактика: ü Предупреждение прогрессирования возникшей злокачественной опухоли (генерализации, рецидива) путем своевременного рационального лечения.
Организация онкологической службы в России • Системой организации онкологической помощи населению или онкологической службой называется совокупность специализированных онкологических учреждений и структур общей лечебной сети, оказывающих помощь больным злокачественными новообразованиями и руководствующихся документами, регламентирующими организацию онкологической службы.
Основные директивные документы: ü Приказ МЗ СССР № 500 от 6. 04. 1987 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов» . ü Приказ МЗ РФ № 420 от 23. 12. 1996 г. «О создании государственного ракового регистра» . ü Приказ МЗ РФ № 270 от 12. 09. 1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» . ü Приказ МЗ РФ № 392 от 31. 12. 1998 г. «О проведении паспортизации онкологических учреждений» . ü Приказ МЗ РФ № 135 от 19. 04. 1999 г. «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» .
üПриказ Минздравсоцразвития РФ от 13. 10. 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» внес поправки в систему организации специализированной помощи. üПриказом предусмотрено, что онкологическая специализированная медицинская помощь может быть организована в учреждениях здравоохранения субъектов РФ (областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр). üПриказ Министерства здравоохранения России от 12. 2009 N 944 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным". Приказ формулирует основные принципы, определяющие структуру и деятельность отдельных составляющих компонентов онкологической службы, и их взаимодействие с ЛПУ общей лечебной сети.
Задачи онкологической службы: ü учет онкологических больных и заболеваний ü анализ заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний ü обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной и поликлинической) медицинской помощью онкологических больных ü осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными ü анализ эффективности деятельности онкоучреждений ü разработка территориальных программ противораковых мероприятий ü осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований ü организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.
Структура и управление онкологической службой Министерство здравоохранения и социального развития РФ Главный онколог МЗ и СР РАМН Главные онкологи Федеральных округов России НИИ онкологии, радиологии РАМН Министерства и департаменты здравоохранения республик, краев, областей, городов НИИ онкологии, радиологии Минздравсоцразвития РФ Главные онкологи территорий Республиканский, областной (краевой) онкодиспансер Горонкоди спансер Районный (межрайонный) онкодиспансер Онкокабинет Онкоотделение
Основное структурное подразделение онкологической сети – онкологический диспансер, который является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим онкологическую помощь населению на определенной территории. Структура онкологического диспансера определяется в соответствии с уровнем заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и структурой онкологической патологии
Задачи онкологического диспансера: • обеспечение в полном объеме специализированной стационарной и поликлинической помощи онкологическим больным на прикрепленной территории; • диспансерное наблюдение за онкологическими больными; • организационно-методическое руководство ЛПУ соответствующей территории по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований и предраковых заболеваний; • систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований соответствующей территории.
Онкологические кабинеты и онкологические отделения § Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет или онкологическое отделение. § Административно кабинет подчиняется руководству базового учреждения, в организационно-методическом отношении — онкологическому диспансеру.
Основными задачами онкологического кабинета являются: ü организация ранней диагностики злокачественных новообразований; ü диспансеризация лиц из групп повышенного риска; ü реабилитация онкологических больных; ü оказание медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических учреждений.
Диагностические центры § Специализированные межтерриториальные центры осуществляют дообследование и лечение, в т. ч. комбинированное и комплексное, профильных больных, анализ диагностических и тактических ошибок, причин запущенности. § Основные функции: ü учет и диспансеризация онкологических больных; ü организационно-методическое руководство противораковыми мероприятиями; ü анализ показателей онкологической службы.
Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров населения с целью раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Основные задачи: ü проведение профилактических осмотров населения, преимущественно женского, на соответствующей территории с целью выявления злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний половых органов, молочной железы, кожных покровов, прямой кишки, учет лиц, прошедших медосмотр по форме № 278 ü направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения под руководством врачей-онкологов территориальных онкологических диспансеров.
Задачами региональных НИИ являются: • Методическое руководство и координация деятельности онкологических учреждений; • Разработка мероприятий по повышению квалификации в области онкологии врачей и среднего медицинского персонала; • Анализ причин запущенности онкологической заболеваемости по региону; • Периодическое осуществление проверки обоснованности диагноза и правильности лечения; • Лечение отдельных форм онкологической патологии по регионам.
Клиничес кая группа Определение понятий Iа Подозрение на ЗНО Амб. карта N Уточнение 025/у, диагноза в контрольная карта течение 10 дней диспансерного наблюдения N 030/у Iб Предопухолевое заболевание N 030/у II Больные ЗНО, подлежащие специальному лечению IIа Необходимая Тактика Сроки диспансериза ции Снятие с учета и перевод в др. группу Контроль за пациентом в течение 7 -10 дней Подтверждение – перевод в др. кл. гр. ; опровержение – снятие с учета Подлежат лечению в течение 1 мес. ДН в течение 1 года. Осмотр 1 раз в 3 месяца Спустя 12 мес. после выздоровления пациенты снимаются с учета Извещение, контрольная карта, выписка из стационара Специальное лечение не позже 7— 10 дн. после установления диагноза Контроль за пациентом в течение 7 -10 дней Излечение – III кл. гр. ; не излеченные – II кл. гр. ; Отдаленные mts – IV кл. гр. документация Больные ЗНО, подлежащие радикальному лечению (I, II ст. ) III Лица после лечения по радикальной программе Состоял на учете – меняется кл. гр. Не состоял – заводится новая документация ДН на протяжении всей жизни 1 год – после лечения - 1 раз в 3 мес. 2 год - 1 раз в 6 мес. свыше 2 -х лет - 1 раз в год С учета не снимаются. Рецидив, mts - II или IV кл. гр. IV Больные с распространенными формами Инф. карта 30 -б. РР, выписка 027/ly (выписной эпикриз), Симптоматичес кая помощь Вызову на к/о не подлежат. Наблюдаются уч. терапевтом. Снятие с учета после смерти
Учетная документация § Форма № 090/У: "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования " ü Заполняется на каждого больного, которому данный диагноз ЗНО установлен впервые в жизни. ü Заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств. ü При наличии у больного первично-множественных злокачественных новообразований Извещение заполняется на каждое злокачественное новообразование с указанием порядкового номера данной опухоли у данного больного. ü Извещение по форме № 090/У с отметкой "Учтен посмертно" заполняется на умерших от злокачественных новообразований, не состоявших на учете в онкологическом учреждении при жизни. ü Не составляется на больных с заболеваниями при клинической группе Iа и Iб ü Заполняется в день установления указанного диагноза. ü Высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологический диспансер по месту постоянного проживания больного. ü Срок хранения не менее 5 лет.
Учетная документация • Форма № 027 -1/У: "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием". ü Заполняется лечащим врачом на каждого больного злокачественным новообразованием в день выписки больного из стационара и высылается в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения. ü Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. ü Не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. ü Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения. ü Срок хранения Выписки не менее 10 лет.
Учетная документация § Форма № 027 -2 у: "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы ЗНО". ü Заполняется на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии заболевания, а при визуально доступных локализациях - в III стадии (губы, полости рта, околоушной слюнной железы, больших слюнных желез, небной миндалины, прямой кишки, заднего прохода и анального канала, кожи, мошонки, вульвы, полового члена, молочной железы, влагалища, шейки матки, щитовидной железы, яичка. ü Составляется всеми ЛПУ, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного. ü Оформление Протокола и разбор причин запущенности следует проводить и в случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, а также в случае, если диагноз злокачественного образования был установлен посмертно.
Учетная документация • • • Протокол составляется одновременно с составлением "Выписки из медицинской карты больного злокачественным новообразованием» (ф. N 027 -1/У). Составляется в 2 экземплярах: один прилагается к Медицинской карте стационарного больного (ф. N 003/У) или амбулаторного больного (ф. N 025/У), другой направляется в онкологический диспансер территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного. Протокол должен быть выслан не позднее 3 -х дней после его составления. В Протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в лечебные учреждения любого уровня подчиненности со дня первичного обращения за медицинской помощью. Указываются ЛПУ, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала специального лечения, а также практические предложения и организационные выводы. Срок хранения Протокола ф. N 027 -2/У - пять лет.
Учетная документация • ü ü ü Форма № 030 -б/у: "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" Составляется на каждого больного со ЗН любой локализации, проживающего в районе обслуживания данного онкологического учреждения (кабинет, отделение, диспансер), который должен был взят под диспансерное наблюдение. При первично-множественных опухолях (синхронных, метахронных, синхронно-метахронных) при установлении диагноза второго (третьего и т. д. ) ЗНО новая карта не заполняется. Контрольная карта служит для учёта больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ), заболеваниями, подозрительными на злокачественные (кл. гр. la), а также предопухолевыми заболеваниями (кл. гр. Iб). Заполняется в трехдневный срок с момента получения онкологическим учреждением сигнальной информации о выявлении у больного ЗНО. Архивный срок хранения Контрольных карт - 10 лет.
Учетная документация • Форма № 030 -6/ГРР "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" ü расширенный аналог "Контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", включает больший объем информации, предусматривает кодирование всех вносимых данных. • Учетная форма №О 3 О-6/ТД "Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" ü промежуточный носитель информации для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в "Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (формы № 030 -6/У) или "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (формы № 030 -6/ГРР).
Деонтология в онкологии • Онкологическое заболевание служит мощным стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. • Психологическая помощь онкологическому больному, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.
• Особого внимания заслуживает статья 31 «Право на информацию о состоянии своего здоровья» • Проблема информирования онкологических больных о состоянии их здоровья, диагнозе, прогнозе, различных аспектах лечения была и остается одной из самых трудных, напряженных этических проблем медицины. • Американские коллеги сообщают больному, как правило, не только диагноз, но и примерный прогноз онкологического заболевания. • В Законе говорится: информация о неблагоприятном прогнозе заболевания не должна сообщаться пациенту «против его воли» . Но если он об этом спрашивает, то врач обязан сообщить объективное положение дел пациенту, а далее «и членам его семьи» , если пациент не запретил говорить им об этом.
• Далеко не все пациенты готовы услышать правду не только о прогнозе заболевания, длительности и тяжести лечения, но и о самом диагнозе злокачественного новообразования. • Недостаточно правдивое информирование пациента о диагнозе, распространенности процесса и т. д. имеет минус: такому больному трудно объяснить необходимость калечащей операции или тяжелого лекарственного и лучевого лечения с длительным пребыванием в стационаре, иногда вдали от дома и семьи. • Наконец, есть еще один фактор, в силу которого правдивое информирование больных все чаще будет иметь место: онкологическое лечение, как правило, дорогое. Назначая его пациенту, необходимо обосновать высокую стоимость лечения, так как нередко больным приходится покупать препараты самим.
• Но необходимо учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, используя специальную литературу, информацию из Интернета. • Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, образованностью, интеллектом, полом и возрастом. • Оказание помощи больным злокачественным заболеванием в самой тяжелой стадии является одной из наиболее сложных задач деонтологии. У больного до самой смерти должна сохраняться надежда на выздоровление. И помочь сохранить эту надежду – задача врача.
Скачать презентацию Эпидемиология, этиология и патогенез злокачественных новообразований. Профилактика злокачественных
Эпидемиология злокачественных новообразований.ppt