Эндокринопатии новорожденных
Основные заболевания эндокринной системы у новорожденных Диабетическая эмбриофетопатия Сахарный диабет у новорожденных Заболевания надпочечников - острая надпочечниковая недостаточность -врожденная гиперплазия коры надпочечников • Заболевания щитовидной железы - гипотиреоз - тиреотоксикоз новорожденных • Заболевания паращитовидных желез • • •
Пограничные состояния и транзиторные эндокринные синдромы Симпато-адреналовый криз 2. Половой ( гормональный) криз: физиологическая мастопатия (3 -4 с. ж. ), десквамативный вульвовагинит (первые 3 дня жизни), метроррагия (5 -8 с. ж. ), милиа 3. Транзиторный гипотиреоз 4. Транзиторный тиреотоксикоз 5. Транзиторный гипопаратиреоз 6. Транзиторный гиперпаратиреоз 7. Транзиторный сахарный диабет 8. Транзиторная гиперинсулинемия 9. Транзиторная гипофункция коры надпочечников 10. Транзиторный гипоальдостеронизм 11. Транзиторный синдром неадекватной секреции вазопрессина 1.
Этиология транзиторных эндокринных синдромов Вариант физиологической адаптации Морфо-функциональная незрелость Нарушение гомеостаза в системе матьплацента-плод при эндокринных и неэндокринных заболеваниях матери во время беременности Вторичный характер синдромов на фоне различной патологии новорожденных и грудных детей
В настоящее время в России проводится скрининг новорожденных на 5 заболеваний (ВГКН. врожденный гипотиреоз, фенилкетонурия, муковисцидоз, галактоземия)
«Ребенок любит и лечит свою мать» D. Bianchi, 2007
Диабетическая эмбриофетопатия – осложнения у плода, развившиеся вследствие декомпенсации сахарного диабета у матери.
Диабетическая эмбриофетопатия (ДЭ) Этиология ДЭ: Сахарный диабет 1 типа у матери ( у 75% женщин) Гестационный диабет ( у 25% женщин) Аутоиммунный сахарный диабет взрослых у матери
Патогенез метаболичеких нарушений при ДЭ Сахарный диабет у матери ( гипоинсулинемия, гипергликемия) Транспорт глюкозы и аминокислот через плаценту Гипергликемия плода Гиперплазия клеток Лангерганса у плода Гиперинсулинемия плода Активация соматомединов ( инсулиноподобный фактор роста) печени, стимуляция поглощения глюкозы и аминокислот тканями Макросомия ( кроме легких и мозга) Гипогликемия Усиление анаболизма тканевых белков ( гипертрофия миокарда) Повышенное образование гликогена и жиров Замедление расщепления жиров Ацидоз, кетоз Гипергликемия матери и гиперинсулинемия плода – основные причинные факторы развития диабетической фетопатии
Основные проявления ДЭ Врожденные пороки развития ( сердца, кишечника, почек, нервной системы) Макросомия ( масса тела более 4 -х кг) МФН, ЗВУР СДР ( незрелость системы сурфактанта легких) Геморрагический синдром Повышенная вязкость крови ( повышение гематокрита, склонность к тромбообразованию ) Гипогликемия Гипомагниемия, гипокальциемия Поражение нервной системы Гипертрофия миокарда
Критерии диагноза ДЭ Диабет у матери Клиника ДЭ у ребенка Гипогликемия (менее 1, 7 ммол/л) Метаболический ацидоз
Ведение беременности Выявление гестационного диабета Медикаментозная и диетическая коррекция диабета матери Родоразрешение путем операции «кесарево сечение» на 38 неделе гестации
Ведение новорожденного Кислородотерапия Согревание Глюкокортикостероиды Коррекция гипогликемии Коррекция ацидоза Поддержка сердечно-сосудистой системы Посиндромная терапия
Сахарный диабет новорожденного • Первичный (генетически обусловленный: • Вторичный - Внутриутробное поражение транзиторный, перманентный) поджелудочной железы -Трансиммунное поражение поджелудочной железы плода при аутоиммунном СД взрослых - Наследственные аминоацидопатии
Сахарный диабет новорожденного Транзиторный неонатальный диабет ( 45%). Особенность – всегда возвращается во второй декаде жизни ( в 15 -17 лет, а также во время беременности (гестационный)) Перманентный (45%) Синдромы ( аплазия поджелудочной железы) -10%.
Генетические основы сахарного диабета У детей сахарный диабет чаще неимммунный, а определяется генетическими поломками или мутациями. Описаны различные мутации, способные вызывать как транзиторный, так и перманентный диабет ( 6 q. Zac, E 51 ACreve KCNI 11, Ins, Kir 6. 2, SUR 1).
Диагностика Клиника (полидипсия, отсутствие прибавки в массе тела, снижение аппетита, опрелости, вульвит, баланопостит, липкая моча, «крахмальные» пятна на пеленке, эксикоз) Гипергликемия ( выше 9, 0 ммол/л) Глюкозурия Метаболический ацидоз (срыгивания, рвота, анорексия, шумное токсическое дыхание)
Лечение Инфузионная терапия Инсулинотерапия (0, 1 -0, 2 ед/кг/час) Коррекция метаболических расстройств Поддержка сердечно-сосудистой деятельности
Острая надпочечниковая недостаточность Первичная - врожденная гипоплазия надпочечников - травма (роды в тазовом предлежании) - кровоизлияние в надпочечники (геморрагическая болезнь)-синдром Уотерхаус-Фридериксена - инфекции ( сепсис) Вторичная (недостаточность АКТГ) Ятрогенная ( длительноя терапия ГК и быстрая отмена
Клинические формы ОНН Шоковая Респираторная Абдоминальная
Диагностика ОНН Клиника ( вялость, серые кожные покровы, частый слабый пульс, снижение АД, могут быть судороги, возможна гиперпигментация) Развитие ургентных состояний: шок, коллапс. Биохимия крови ( гипогликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия) Метаболический ацидоз Данные УЗИ (кровоизлияние) Снижение уровня кортизола и/или 11 - ОКС
Лечение ОНН Заместительная терапия глюко- и минералокортикостероидами (гидрокортизон в/в струйно, кортинефф ( 1 т. -0, 1 мг) Коррекция электролитных нарушений Коррекция изменений КОС Сердечно-сосудистая поддержка Инфузионная терапия По показаниям- оперативное вмешательство
Нарушение полового развития Генетический пол (определяется набором половых хромосом) Гонадный пол (строение гонад) Генитальный пол (фенотипический) Психо-социальный План обследования ребенка с гермафродитными гениталиями: Кариотип УЗИ органов малого таза Определение уровня 17 ОНР, тестостерона, кортизола Диагностическая лапароскопия Биопсия ткани гонад Активность 5 альфаредуктазы
Врожденная гиперплазия коры надпочечниковдефект ферментов или транспортных систем, участвующих в синтезе кортизола 5 вариантов: Дефицит белка, переносящего холестерин Дефицит 3 бетадегидрогеназы Дефицит 17 альфагидроксилазы Дефицит 21 -гидроксилазы (93%) Дефицит 11 бетагидроксилазы Общие признаки: Дефицит кортизола Гиперпродукция АКТГ Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников Накопление гормоновпредшественников
Врожденная гиперплазия коры надпочечников Клинические формы Простая (вирильная) Сольтеряющая ( синдром Дебре. Фибигера) Гипертензионная
Патогенез синдрома Дебре-Фибигера (сольтеряющая форма АГС) АКТГ ХОЛЕСТЕРИН ПРЕГНЕНОЛОН ПРОГЕСТЕРОН 17 -ОНР 21 -гидроксилаза ДЕЗОКСИКОРТИКОСТЕРОН 11 -ДЕЗОКСИКОРТИЗОЛ КОРТИКОСТЕРОН ТЕСТОСТЕРОН АЛЬДОСТЕРОН КОРТИЗОЛ ЭСТРАДИОЛ АНДРОСТЕНДИОЛ
Дефицит Р 450 С 21 (93%) Сольтеряющие кризы Кариотип: 46, ХХ – ложный женский гермафродитизм (псевдогермафродитизм) Кариотип: 46, ХУ –ложное преждевременное половое развитие Повышение 17 -гидрооксипрогестерона ( норма – менее 30 нмоль/л) Повышение андрогенов ( по уровню 17 -КС в моче) Повышение АКТГ Повышение активности ренина плазмы; причинаснижение содержания минералокортикоидовальдостерона Снижение кортизола в крови ( ниже 100 нмол/л)
Сольтеряющая форма ВГКН Токсикоз с эксикозом (упорные срыгивания и рвоты, жидкий стул) Отсутствие прибавки в массе тела или прогрессирующая ее потеря Страдальческий внешний вид Вялость, снижение АД Серые кожные покровы Тахикардия, глухость сердечных тонов
Ложный женский гермафродитизм при ВГКН 5 степеней вирилизации наружных половых органов ( по Prader): от гипертрофии клитора до формирования пенильной уретры и урогенитального синуса
Критерии диагноза ВГКН • • • Простая форма УЗИ внутренних половых органов Определение кариотипа Сольтеряющая форма Биохимические маркеры ( гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, гипогликемия) Низкий уровень кортизола и/или 11 -ОКС Повышенная экскреция 17 -КС Патогенетический маркер- повышение в крови уровня основного предшественника-17 -ОНР
Дифференциальный диагноз простой формы АГС Синдром тестикулярной феминизации Синдром Тернера ( дисгенезия гонад) Истинный гермафродитизм
Дифференциальный диагноз сольтеряющей формы АГС Острая кишечная инфекция Острая кишечная непроходимость Другие причины синдрома срыгиваний и рвот (пилоростеноз)
Лечение сольтеряющей формы ВГКН Заместительная терапия глюкокортикостероидами (гидрокортизон (кортеф), преднизолон ) и минералокортикоидами (ДОКСА и кортинефф) Инфузионная терапия Терапия сосудистой недостаточности Поддержка сердечной деятельности Коррекция ацидоза
Диффузный токсический зоб у женщины Опасность для женщины: а) Сердечно-сосудистая недостаточность б) Осложнения в родах: предэклампсия, стремительные роды Опасность для плода и новорожденного: а) Внутриутробная смерть б) Рождение маловесных детей в) Церебральные дисфункции г) Врожденные пороки развития д) Краниостеноз ж) Врожденный тиреотоксикоз з) Врожденный гипотиреоз
Гипертиреоз плода и новорожденных Патогенез обусловлен проникновением через плаценту от матери к плоду LATSтиреоидстимулиующего иммуноглобулина G с усилением функции щитовидной железы и развитием симптомов заболевания
Гипертиреоз плода и новорожденного Плод: 1. Ранняя и усиленная спонтанная двигательная активность 2. Тахикардия плода 3. Ускоренное внутриутробное созревание
Гипертиреоз новорожденного Повышенная возбудимость Тремор, судороги Эпизоды асфиксии Повышенный аппетит при недостаточной прибавке в массе тела Возможен экзофтальм Увеличение щитовидной железы Изменения со стороны сердца ( тахикардия, одышка, аритмия, ОСН, расширение границ, громкие напряженные тоны, цианоз, высокий вольтаж, укорочение PQ) Возможна надпочечниковая недостаточность
Диагностика Тиреотоксикоз у матери Клиническая картина тиреотоксического криза Повышение Т 3, Т 4 Снижение ТТГ Повышение ЙСБ более 450 ммол/л
Лечение тиреотоксикоза новорожденных Инфузионная терапия Седативная терапия Бета-блокеры (пропранолол) Глюкокортикостероиды Малые дозы раствора Люголя По показаниям – тиреостатические препараты ( мерказолил, пропилтиурацил)
Гипотиреоз новорожденных Врожденный Транзиторный
Классификация гипотиреоза Первичный: а) Дисгенезия щитовидной железы (90%) б) Дисгормоногенез (10%) Вторичный/третичный: а) Пангипопитуитаризм б) Изолированный дефицит синтеза ТТГ в) Аномалии гипоталамо-гипофизарной системы Рецепторный ( периферическая резистентность к гормонам щитовидной железы) Транзиторный гипотиреоз: а) Медикаментозный б) Гипотиреоз, обусловленный тиреоидблокирующими антителами В) Идиопатический гипотиреоз
Причины транзиторного неонатального гипотиреоза Недоношенность МФН Недостаток йода ( йододефицитный регион) Патология щитовидной железы женщины: а) аутоиммунный тиреоидит ( тиреоидблокирующие антитела) б) диффузный токсический зоб, леченный тиреостатиками
Клинические проявления ВГ у новорожденного Пупочная грыжа Отечность, типичное лицо Позднее отхождение мекония Макроглоссия Затянувшаяся желтуха Грубая сухая кожа Переношенная беременность Большая масса тела при рождении Мышечная гипотония МФН Плохая прибавка в массе тела Позднее отпадение пупочного канатика и плохая эпителизация пупочной ранки Низкий грубый голос
Клинические проявления у детей грудного возраста (2 -3 мес. ) Задержка психо-моторного развития Типичный фенотип Гипотермия Сухие кожа и волосы Мышечная гипотония Запоры Брадикардия
Критерии диагноза Повышение уровня ТТГ Снижение уровня Т 3, Т 4 УЗИ щитовидной железы Содержание ЙСБ не изменено или снижено
Дифференциальная диагностика врожденного и транзиторного гипотиреоза ТТГ НОРМА >20, <50 мк. Ед/мл >50 мк. Ед/мл Ретест (в сыворотке) Т 4, ТТГ Врожденный гипотиреоз Т 4 < нормы ТТГ > нормы Норма Врожденный гипотиреоз Транзиторный гипотиреоз
Лечение врожденного гипотиреоза Заместительная терапия препаратами щитовидной железы ( L-тироксин: в возрасте 0 -3 месяцевдоношенным 10 -15 мкг/кг/с, недоношенным 8 -10 мкг/кг/с) Ноотропная терапия
Причины поздней диагностики ВГ • • Перевод новорожденного из р/д в ОПН до скрининга Роды на дому Ложно ( +) результаты у незрелых и недоношенных с отсроченным подъемом ТТГ Пересыл по почте Сложный поиск ребенка Затягивание времени проведения ретеста Затягивание на этапе окончательной верификации диагноза Недостаточная информированность и техническая подготовленность персонала • • • Что делать? Контроль ТТГ каждые 2 недели у недоношенных Сообщать в поликлинику о переводе ребенка в ОПН Технически правильное проведение и оформление скрининга Указание адреса фактического проживания, телефона Своевременная консультация эндокринолога
Заболевания паращитовидной железы Гипопаратиреоз - гипо-аплазия паращитовидных желез - транзиторный Гиперпаратиреоз
Критерии диагноза врожденного гипопаратиреоза Клиника: - судороги - кишечный синдром -глазные симптомы ( светобоязнь, блефароспазм, катаракта) • Биохимические маркеры ( повышение фосфора, снижение кальция, снижение магния) • Снижение / отсутствие паратгормона в крови) •
Лечение врожденного гипопаратиреоза Витамин Д 3 Паратгормон
Благодарю за внимание!
Вопросы к лекции Перечислите все заболевания, на которые в России проводится неонатальный скрининг и подчеркните среди них относящиеся к эндокринопатиям Назовите патогенетический маркер диагностики ВГКН Уровень какого вещества определяется в Российском неонатальном скрининге на гипотиреоз и как этот показатель изменяется при гипотиреозе по отношению к норме?
Нарушение полового развития Кариотип: 46, ХУ/46, ХХистинный гермафродитизм (овотестис) Кариотип 46, ХХ –ложный женский гермафродитизм или синдром вирилизации Кариотип 46, ХУ –ложный мужской гермафродитизм – синдром неполной маскулинизации УЗИ матка + матка- тестикулярная ткань нет есть фенотипический жп. ж. п. м. п.
Определение пола Ложный мужской гермафродитизм: Чистая дисгенезия яичек Синдром рудиментарных яичек, Смешанная дисгенезия яичек - - женский пол - может быть как мужской, так и женский
Дефекты биосинтеза тестостерона Дефект метаболизма тестостерона (дефект 5 альфаредуктазы) ( тестостерон Дегидротестостерон) женский мужской
Синдром тестикулярной феминизации женский пол
Ложный женский гермафродитизм ( 46, ХХ) женский пол
Патогенез метаболических нарушений при ДЭ ( продолжение) • • Гипергликемия матери Гиперинсулинизм у плода и новорожденного Гипогликемия Повышенное образование гликогена и жиров Замедление расщепления жиров Ацидоз, кетоз Митогенное действие гиперинсулинизма
Гипотиреоз новорожденных Врожденный гипотиреоз ( порок развития щитовидной железы) Генетически детерминированный дефект ферментативных систем щитовидной железы Транзиторный гипотиреоз новорожденных
Скачать презентацию Эндокринопатии новорожденных Основные заболевания эндокринной системы у
Эндокринопатии новорожденных и грудных детей.ppt