Е.А.Железнова, доцент, к.м.н. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская

Е.А.Железнова, доцент, к.м.н. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Кафедра микробиологии с вирусологией и иммунологией Возбудители дифтерии- коринебактерии

Дифтерия Это антропонозная токсикоинфекция, вызываемая Corynebacterium diphteriae и характеризующаяся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой кортико-адреналовой систем периферических нервов а также развитием локального воспаления с образованием фибриновой пленки.

История Corynebacteriym diphtheriae открыты в 1883г.Э.Клебсом. Описаны и получены в чистой культуре в 1884г. Ф. Леффлером.

Таксономическая характеристика Сем. Corynebacteriaceae Род. Corynebacterium (21 вид) Виды: Corynebactertium diphtheriae (патогенный вид) Corynebactertium pseudodiphtheriticum (Hoffmani) Дифтероиды: C. xerosis C. ulcerans C. haemolyticum

Морфология Грамположительные тонкие неветвящиеся полиморфные палочки 0,3-0,8× 1,5-8мкм. Палочки с возможным колбовидным утолщением на полюсах (вид булавы: coryne – булавы). За утолщение ответственны зерна волютина – тельца Бабеша-Эрнста. Коринебактерии относятся к группе коринеформных (“дубинкообразных”) бактерий. Спор, капсул, жгутиков не образуют.

Располагаются под углом или параллельно (“полисадом”). Патогенные располагаются “рассыпанными спичками” или ”римскими цифрами”. Аэробы и факультативные анаэробы.

Различаются по культуральным, биохимическим и др. свойствам

По способности продуцировать экзотоксин делятся на

Биохимическая активность C.diphtheriae Ферментируют: крахмал (диастазная активность), глюкозу, мальтозу, галактозу Обладают цистиназной активностью (проба Пизу) Восстанавливают нитраты в нитриты Не расщепляют мочевину (проба Закса)

Проба на цистиназу (Пизу)

Резистентность микроба 600С - 10 минут 1000С - 1 минута в фибриновой пленке жизнеспособны при 900С в дезинфицирующих растворах (лизол, фенол и др.) :5-10 минут на предметах – до трех месяцев под действием прямых солнечных лучей – несколько часов выдерживают низкие температуры и высушивание

Антигенная характеристика 11серотипов ( 7-основных, 4-дополнительных ) «0» -ПС природы Антиген экзотоксина Предполагается наличие перекрестных антигенов с антигенами сердца и нервной ткани.

Некоторые виды коринебактерий способны вызывать раневые инфекционные осложнения и септицемию. В настоящее время встречаются различные формы дифтерии (не только по локализации, но и по тяжести процесса; растет число комбинированных форм)

Эпидемиология Дифтерия встречается повсеместно. Наиболее интенсивный рост заболеваемости дифтерией отмечается в городах и на территориях с высоким уровнем миграции населения. - 1974г. вопрос о ликвидации дифтерии. - С 1984г. рост дифтерии. - За 1990-1994гг. заболеваемость по России увеличилась более чем в 30 раз. - С 1990г. в России отмечается очередной подъем заболеваемости дифтерией. В период 1993-1995гг. заболеваемость дифтерией в России выросла по сравнению с 1990-1992гг. в 13 раз, смертность от нее – 10 раз.

Заболеваемость

Современная характеристика заболеваемости В последнее время появились высоко токсичные штаммы. Настоящая эпидемия дифтерии характеризуется резким подъемом заболеваемости дифтерии (в 8.5 раз); преобладанием (70-80%) в структуре заболевших взрослого населения; высокой заболеваемостью привитых детей (80%); преобладанием легких форм дифтерии у детей и взрослых (90%) при низкой летальности (2%).

Экология Обитатели кожи слизистых оболочек человека и животных (многие виды рода коринебактерий входят в состав резидентной микрофлоры человека). C. xerosis – постоянный обитатель конъюнктивы глаза. Длительность персистенции (носительство) токсигенных дифтерийных бактерий прямо и в сильной степени коррелирует с повышенной активностью факторов персистенции: гидрофобностью, адгезивностью, антилизоцимной активностью дифтерийных штаммов. Затяжное носительство происходит на фоне дисбиоза аэробной микрофлоры ротоглотки и при сниженном содержании секреторных Ig A.

Источники Больной Бактерионоситель (токсигенной палочки). Носительство токсигенных коринебактерий обусловлено антитоксическим иммунитетом без антимикробного иммунитета. Эпидемический процесс поддерживают бактериносители токсигенных коринебактерий Входные ворота слизистые оболочки и поврежденная кожа

Пути передачи инфекции Воздушно-капельный Контактный, трансмиссивный (чаще в тропиках ) Алиментарный (молочные продукты, кремы)

Восприимчивость Всеобщая Заболеваемость выше у лиц без антитоксического иммунитета и с низким уровнем антитоксического иммунитета У городского населения (в 2,5 раза выше, чем сельского)

Восприимчивость У детей 7-10 лет (в допрививочный период). Дети 3-14 лет (особенно 6-8 лет) составляет 94% больных. Наиболее тяжелое течение отмечается у детей первых трех лет жизни и у взрослых в возрасте 40-49 лет, а так же среди лиц, ведущих «антисоциальный» образ жизни (каждый четвёртый умерший злоупотреблял алкоголем).

Факторы патогенности Нейраминидаза(инвазия возбудителя ) Гиалуронидаза (повышение проницаемости кровеносных сосудов и выход плазмы, отек окружающих тканей ) Дифтерийный токсин (термолабильный, с молекулярной массой 60кД; включает большой и малый фрагменты). Гистотоксины(блокада синтеза белка в ССС, ЦНС, почках, надпочечниках) Мощные нейтротоксины

Патогенез Дифтерия – токсикоинфекция (токсикоз) без бактериемии. Колонизация носоглотки Формирование фибриновой пленки.

Токсин вызывает некроз поверхностных слоев слизистых оболочек. Вазодилатация и увеличение проницаемости сосудистой стенки приводит к выходу плазмы крови. Плазма свертывается, осаждается фибрин, формируя пленку.

На слизистых оболочках, покрытых многослойным эпителием (зев, глотка) возникает дифтеритическое воспаление, при котором фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью. На участках с однослойным эпителием (гортань, трахея, бронхи) развивается крупозное воспаление, при котором фибринозная пленка сравнительно легко отделяется от подлежащей ткани.

Иммунитет ●Постинфекционная защита Антитоксический иммунитет ●Постинфекционный иммунитет средней силы (вторично болезнь протекает в более лёгкой форме). ●Поствакцинальный иммунитет ●Состояние ИС во время инфекции увеличивается ФНО-α, ИЛ-1-β, Ig A, Ig G.

Факторы защиты Неспецифические факторы. Фагоцитоз Фагоцитозу и завершенности фагоцитоза препятствуют Токсины микроба Крупные размеры Сосредоточение микроба в фибриновой пленке

Неспецифические факторы 2. Система комплемента Комплементарному лизису препятствуют Бактерии грамположительные, т.е. с толстой клеточной стенкой, которую система комплемента лизирует слабо. Белки система комплемента в экссудате действуют слабо, так как микробы «замурованы» в фибриновую оболочку

Факторы защиты Специфические факторы Больные разделяются на группы с превалированием либо клеточного (ГЗТ), либо гуморального иммунного ответа. 1)Клеточный иммунитет (-) Инфекция внеклеточная, поэтому HLA I не изменяется. 2)Гуморальный иммунитет Антитоксические тела защищают. Антисоматические антитела «не могут» простимулировать ни фагоцитоз, ни активацию системы комплемента в силу их неэффективности

Клиника В продромальный период повышается температура, появляется озноб, недомогание. При легком течении болезни- катаральное воспаление.

Формируется пленка (псевдомембрана; фибрин). На миндалинах, небных дужках, язычке, иногда на месте прорезывающегося зуба и на слизистой щеки наблюдается при островчатой форме плотно сидящие налеты в виде небольших бляшек или точек белого или серовато-белого цвета. После отторжения фибринозной пленки обнажается резко болезненная кровоточащая поверхность.

Клиника Ведущие синдромы Кардиопатия (30% больных). При тяжёлых расстройствах проводимости резко нарастают симптомы сердечной недостаточности: - падение АД - резкое увеличение печени и ее болезненность - рвота - боли в животе Тяжесть поражения миокарда соответствует тяжести дифтерии. Нейропатия (спазм аккомадации, парез глотки, тетрапарез и пр.) Энцефалопатия Дифтерийный токсин вызывает нарушения рецепторного аппарата нервной системы, проводникового отдела; вызывает последовательную демиелинизацию сначала вегетативных, затем чувствительных и позже двигательных нейронов).

Признаки тяжелой формы озноб, температура 39-400 в первый день тошнота и рвота, иногда повторная головная боль, головокружение, энцефалоптия слабость, миалгии (боли в мышцах), затруднение при глотании аритмичные сердцебиения ступор, кома Осложнения: миокардит пневмония, острая дыхательная недостаточность (ОДН) сывороточная болезнь, анафилактический шок острая почечная недостаточность (ОПН) шок

Заболевания: дифтерия зева, гортани, кожи, раны, глаза, уха, половых органов.

Профилактика Дифтерия относится к управляемым инфекциям (массовая вакцинация приводит к выработке поствакцинального иммунитета) Специфическая профилактика вакцинация -АКДС (адсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячный анатоксин). Анатоксин формируется только антитоксический иммунитет. Экстренная профилактика - противодифтерийная антитоксическая сыворотка

Календарь профилактических прививок детей и подростков

Лечение специфическая детоксикация -противодифтерийная антитоксическая сыворотка гипербарическая оксигенация - неспецифическая детоксикация антибактериальная терапия -бензилпенициллин или тетрациклин с олеандомицином гипосенсибилизирущая терапия - глюкокортикоиды (преднизалон, гидрокартизон) - антигистаминные препараты антикоагулянты антигипоксанты

Лабораторная диагностика выделение возбудителя из очага воспаления определение токсических свойств возбудителя определение антитоксических антител в парных сыворотках Экспресс-диагностика (6часов) дифтерийной инфекции с помощью ИФА и моноклональных антитоксических АТ (анализ эпителиоцитов ротоглотки).

Экспресс-“ориентация” -микроскопия материала с тампона, смоченного (свернутой) сывороткой -ИФМ -растирание пленки между двумя стеклами с добавлением соли теллура – К2ТеО4 (темнеет; пленка не растирается)

Бактериологическая диагностика Материал - пленки (на границе здоровой и воспаленной ткани) - слизь - молоко, мороженое - смывы с различных предметов (игрушек и пр.) Материал берут двумя тампонами (один для мазка, другой для посева). Исследование материала надо производить не позднее 3-4 часов после его взятия.

Микроскопия простая окраска или по Граму (вид бактерий в виде “рассыпанных спичек”) окраска корифосфином (красно-коричневое свечение)ИФМ метахромазия: зерна волютина окрашиваются в цвет, отличный от красителя.

метод Леффлера (метиленовая синька)

метод Нейссера (зерна волютина)

Нетеллуритовые среды Сывороточный агар (среда Ру) -колонии мелкие зернистые не сливающиеся с уплотнением в центре (шагреновый рост) Среда Леффлера

Теллуритовые среды и свернутая сыворотка являются элективными для дифтерийной палочки, так как обладают бактерицидными свойствами в отношении микрофлоры полости рта. Теллуритовые агары -Колонии серовато-черные или черные вследствие восстановления теллура. а) Среда Клауберга.

Теллуритовые агары -Колонии серовато-черные или черные вследствие восстановления теллура. а) Среда Клауберга.

Колонии:C. diphtheriae – круглые черные или темно-серым центром биовар гравис: R-формы, крупные серо-черные плоские шероховатые с радиальной исчерченностью (“цветок маргаритки”) биовар митис: S-формы, мелкие черные блестящие, выпуклые гемолитические колонии.

Кровяно-теллуритовый агар

биовар интермедиус: промежуточные признаки (мелкие блестящие черные с прозрачными краями; R и S- колонии). C. psedudodiphtheriticum (Hoffmani) – мелкие серые колонии с коричневым центром. Дифтероиды – выпуклые блестящие колонии серого цвета с черным центром.

в) Среда Тинсдаля (цистин-теллурит-сывороточный агар) Колонии окружены темно-коричневым ореолом, круглые, выпуклые, блестящие черные или темно-коричневые.

Проба на цистиназу (Пизу)

Идентификация В жидкой питательной среде gravis – пленка на поверхности и золотистый осадок. mitis – равномерная муть. intermedius – зернистый осадок