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Dr Biston Patrick Service des Soins Intensifs CHU Charleroi hique til ét à ou Dr Biston Patrick Service des Soins Intensifs CHU Charleroi hique til ét à ou Boite

Avertissement Exercice de style Réflexions et non solutions! Pragmatique/ vie réelle Remplacement Prof JL Avertissement Exercice de style Réflexions et non solutions! Pragmatique/ vie réelle Remplacement Prof JL Vincent Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs Pathologie Age Comorbidités Techniques plus lourdes Chirurgie Support d’organe immunosuppression Evolution Soins intensifs Pathologie Age Comorbidités Techniques plus lourdes Chirurgie Support d’organe immunosuppression

Population Soins Intensifs www. iccollege. be > 75 ans: 33% >80 ans: 17% v Population Soins Intensifs www. iccollege. be > 75 ans: 33% >80 ans: 17% v v CHU Charleroi 600 492 500 v. N 2140 admissions en 2008 v. Moyenne: 61 +/- 18 ans 414 400 371 323 300 216 v. Médiane : 64 ans 200 v. Chirurgie: 47 % 100 93 17 44 21 0 010 9 -1 20 9 -2 30 9 -3 40 9 -4 50 9 -5 60 9 -6 9 70 -7 80 9 99 89 -1 00 > 10 0 v 80 ans: 16 % 148

Réflexion Ethique Mortalité En Belgique: 5 -20% CHU Charleroi: 15 % Survie à tout Réflexion Ethique Mortalité En Belgique: 5 -20% CHU Charleroi: 15 % Survie à tout prix? Qualité de vie Différences culturelles! COUT

Comment meurent les patients aux SI? ? Novembre 2008 16 décès Age moyen 64 Comment meurent les patients aux SI? ? Novembre 2008 16 décès Age moyen 64 ans 53 % Hommes Durée moyenne de séjour 7. 8 (1 -36) APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI? ? 6 patients Full traitement Age NTBR diagnostic Comment meurent les patients aux SI? ? 6 patients Full traitement Age NTBR diagnostic principal thérapeutique facteur aggravant 1965 43 choc septique full traitement 1969 39 pneumocoque full traitement arrivée tardive 1955 53 ARCA full traitement 1976 32 polytraumatisme full traitement ARCA 1958 50 HIC mort cérebrale 1958 50 HSA mort cérebrale

Comment meurent les patients aux SI? ? 2 patients: abstention thérapeutique Age NTBR 86 Comment meurent les patients aux SI? ? 2 patients: abstention thérapeutique Age NTBR 86 95 oui diagnostic principal infarctus mésentérique thérapeutique choc abstention facteur aggravant abstention âge

Comment meurent les patients aux SI? ? Age diagnostic principal thérapeutique facteurs aggravants 81 Comment meurent les patients aux SI? ? Age diagnostic principal thérapeutique facteurs aggravants 81 ischémie MI désescalade défaillance cardiaque 36 LMA désescalade AVC massif 67 ARCA insuffisance respiratoire désescalade Coma persistant désescalade alération conscience 65 Wegener désescalade choc hémorragique 79 HSD engagement désescalade dialyse, âge 85 polytraumatisme désescalade âge AVC massif désescalade âge 69 83 NTBR oui

Comment meurent les patients aux SI? ? 67 % des décès dans notre service Comment meurent les patients aux SI? ? 67 % des décès dans notre service sont associés à une forme ou l’autre de limitation thérapeutique 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux SI? ? Concept de limitation thérapeutique « NTBR » Comment meurent les patients aux SI? ? Concept de limitation thérapeutique « NTBR » Insuffisant Notion de PME Withholding : non escalade Withdrawal: descalade Assurer le confort Concept de futility

Futility when physicians conclude (either through personal experience, experiences shared with colleagues or consideration Futility when physicians conclude (either through personal experience, experiences shared with colleagues or consideration of reported empiric data) that in the last 100 cases, a medical treatment has been useless, they should regard that treatment as futile” Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med. 1990; 112(12): 949– 54.

Futility The statistical basis for this determination is that given 100 successive treatment failures Futility The statistical basis for this determination is that given 100 successive treatment failures “the clinician can be 95% confident that no more than three successes would occur in every 100 comparable trials”

Futility? 40% Ø 85 ans Ø n-=84 30% 20% 10% 0% ICU Hospital 6 Futility? 40% Ø 85 ans Ø n-=84 30% 20% 10% 0% ICU Hospital 6 mois 12 mois Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer, M. D. , Ph. D. , Patrick Biston, M. D. , Jacques Devriendt, M. D. , Christian Madl, M. D. , Didier Chochrad, M. D. , Cesar Aldecoa, M. D. , Alexandre Brasseur, M. D. , Pierre Defrance, M. D. , Philippe Gottignies, M. D. , and Jean-Louis Vincent, M. D. , Ph. D. for the SOAP II Investigators N Engl J Med 2010; 362: 779 -789 March 4, 2010

Outils ? Ordre des médecins Loi philosophie/ religion Ethique médicale Consensus professionnel Outils ? Ordre des médecins Loi philosophie/ religion Ethique médicale Consensus professionnel

Loi Loi

Loi AUTONOMIE Loi AUTONOMIE

PATERNALISME PATERNALISME

Loi Personne de confiance? Conjoint? Enfant? Fils…. Hôpitaux ou une déclaration est signée à Loi Personne de confiance? Conjoint? Enfant? Fils…. Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ? Déclaration anticipée? Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1 F 55 LED, séquelle AVC Insuffisance multiorganique post péritonite fécale Fistules Cas clinique 1 F 55 LED, séquelle AVC Insuffisance multiorganique post péritonite fécale Fistules persistantes Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique. . Refus clairement exprimé « pas d’acharnement » Proposition désescalade thérapeutique Refus de la famille « agressivité » , Plainte…

Cas clinique 1 Quid? A. Respect patiente: LOI B. Respect famille: ? C. Autre Cas clinique 1 Quid? A. Respect patiente: LOI B. Respect famille: ? C. Autre proposition?

Ordre des médecins Art. 95 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant Ordre des médecins Art. 95 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui être apporté. 
Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de l'information que celui-ci souhaite. Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant l'euthanasie. Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins Art. 96 Le médecin informe le patient, en temps opportun et Ordre des médecins Art. 96 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis médical. Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin doit obtenir le consentement du patient. 
Il doit veiller à ce que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche favorisant l’autonomie. AUTONOMIE La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche favorisant l’autonomie. Ce concept en accord avec l’éthique médicale est malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes AUTONOMIE Chacun a le droit de prendre en charge sa Ethique médicale: grands principes AUTONOMIE Chacun a le droit de prendre en charge sa propre personne (le droit à l'autodétermination, principe du consentement éclairé) BIENFAISANCE L’intervention est supposée apporter un bien au patient. NON MALFAISANCE L'intervention est supposée ne pas causer de tort au patient. JUSTICE DISTRIBUTIVE Les ressources disponibles doivent être distribuées de manière juste envers les citoyens.

Bienfaisance ? Naturellement! Limites? ? ? Bienfaisance ? Naturellement! Limites? ? ?

Bienfaisance ? Bienfaisance ?

BIENFAISANCE NON MALFAISANCE BIENFAISANCE NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques Obligatoire oui mais ! Autonomie patient Famille Loi Religion/ philosophie Réponses extrèmes Limitations thérapeutiques Obligatoire oui mais ! Autonomie patient Famille Loi Religion/ philosophie Réponses extrèmes End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS After the documentation of brain death, all « life-sustaining » Cas clinique 2: WELPICUS After the documentation of brain death, all « life-sustaining » treatments should be discontinued: (en dehors de la problématique du Don d’Organe) a. 100% b. 75% c. 50% d. 25%

Limitations thérapeutiques Ex: ISRAEL Loi évite le sujet de la fin de vie Opinion Limitations thérapeutiques Ex: ISRAEL Loi évite le sujet de la fin de vie Opinion religieuse « forte » Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration) Pas d’intervention extérieure Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009 8: 00 - 10: 00 a. m. Time Period 7 TUESDAY, MAY 19, 2009 8: 00 - 10: 00 a. m. Time Period 7 PLENARY SESSION Presiding: Eric C. Rackow, M. D. CELEBRITY BALLROOM MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES 8: 00 - 8: 30 ETHICS AND PRACTICE † Forgoing Life Support: The European Perspective Jean-Louis Vincent, M. D. , Ph. D. 8: 30 - 9: 00 ETHICS AND PRACTICE † Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience Charles L. Sprung, M. D.

Rôle de la religion JAMA. 2003; 290: 790 -797. Rôle de la religion JAMA. 2003; 290: 790 -797.

Justice Distributive « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement que l’on est loin Justice Distributive « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement que l’on est loin du lit du patient » Politique de Santé publique Nombre et définition d’un lit de SI Ressources médicales et infirmières Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI Oui mais: Conflit d’intérêt évident ( Edwards) Pas d’analyse de Cas clinique 3: TAVI Oui mais: Conflit d’intérêt évident ( Edwards) Pas d’analyse de la qualité de vie « test de marche 6 minutes » non réalisé Utilisation ressources Quartier opératoire Lits SI Complications Avis – KCE ! financement sur « fond propre » 20 000 euro! Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins Intensifs (2000) Prof. Berré J. ULB Prof. Déclaration de la société Belge de Soins Intensifs (2000) Prof. Berré J. ULB Prof. Installé E. UCL Prof. Colardyn F. RUG Prof. Lamy M. ULG Prof. Damas P. ULG Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St. -Paul Mme. De Marré F. ULB Prof. Lauwers P. KUL Prof. Devlieger H. KUL Mr. Lothaire Th. Prof. Ferdinande P KUL Prof. Reynaert M. UCL Prof. Goenen M. UCL Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand Hornu Mr. Grosjean P. Mr. Slingeneyger de Goeswin Prof. Vincent JL. ULB WWW. SIZ. be

Ethique aux Soins Intensifs La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie des Ethique aux Soins Intensifs La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie possible. Les progrès considérables de la science médicale en général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les limites de la vie. Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent amené de nos jours : à influencer le moment du décès. mais plus des trois quarts de ces décès sont associés à une décision thérapeutique, soit de non -escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs Est un reflet de la qualité des soins Sélection des Ethique aux Soins Intensifs Est un reflet de la qualité des soins Sélection des patients admission Plans thérapeutiques clairs Evolution au cours du temps HIV, oncologie, gériatrie Evolution d’un patient Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs La prise en charge de la fin de vie aux Ethique aux Soins Intensifs La prise en charge de la fin de vie aux SI Doit être multidisciplinaire Staff médical: discussions journalières Patient/ famille Personnel infirmier Médecin traitant Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité) Mais la décision finale appartient au staff des SI