Дородовый разрыв плодных оболочек Модуль 5MO Дородовый разрыв

Дородовый разрыв плодных оболочек Модуль 5MO

Дородовый разрыв плодных оболочек Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) происходит в сроке 24 – 37 недель беременности Дородовый разрыв плодных оболочек при доношенной (ДРПО) происходит в сроке 37 или больше недель беременности

Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): проблема Возникает всего лишь при 2% всех беременностей, НО Приводит к: 40% преждевременных родов Восходящей инфекции Хориоамниониту у матери Значительной заболеваемости и смертности новорожденных Сепсис Недоношенность Легочная гипоплазия RCOG, 2006

Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): диагноз Точнее всего диагноз можно установить на основании опроса матери и последующего осмотра в зеркалах Скопление жидкости в заднем своде влагалища или наличие прозрачной жидкости, вытекающей из цервикального канала Нитразиновый тест не рекомендуется Ультразвуковая диагностика Помогает подтвердить диагноз – маловодие Позволяет оценить положение и соответствие размеров плода гестационному возрасту Крайне важно точно определить гестационный возраст плода RCOG, 2006

Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): тактика ведения Выжидательная Срок беременности до 34 недель Нет противопоказаний к пролонгированию беременности Активная или выжидательная Срок беременности 34 - 37 недель Активная Противопоказания к пролонгированию беременности в любом ее сроке RCOG, 2006

Обследование на наличие клинических симптомов хориоамнионита не реже, чем каждые 12 часов Повышенная температура тела, тахикардия, лейкоцитоз, болезненность матки и влагалищные выделения с неприятным запахом Тахикардия у плода Мазок из влагалища еженедельно Выявляет наличие стрептококка группы В, что дает основание к проведению терапии антибиотиками во время родов Развёрнутый анализ крови матери не реже, чем 1 раз в неделю Кардиотокография – когда требуется регулярное наблюдение за состоянием плода ACOG, 2004 RCOG, 2006 Выжидательная тактика при ПДРПО: дородовые обследования (1)

Выжидательная тактика при ПДРПО: антибиотикопрофилактика Статистически значимое снижение частоты: Хориоамнионита Рождения детей в течение 48 часов и 7 дней Инфекций у новорожденных Выявления у новорожденных церебральных нарушений с помощью УЗИ до выписки Нет значительного снижения перинатальной смертности Эритромицин должен назначаться всем женщинам 250 мг per os каждые 6 часов, курс приема 10 дней с момента постановки диагноза (ACOG 2004; RCOG 2006) ИЛИ 250 мг per os 3 раза в день, курс приема 7 дней ПЛЮС амоксициллин 500 мг per os 3 раза в день, курс приема 7 дней (ВОЗб 2005) Пенициллин должен вводиться с началом родовой деятельности, если посев на стрептокок группы В положителен WHO, 2005; ACOG, 2004; RCOG, 2006

Выжидательная тактика при ПДРПО: дородовый прием кортикостероидов Должен назначаться между 24-ой и 34-ой неделями беременности Ведет к статистически значимому снижению уровня: Респираторного дистресс-синдрома Внутрижелудочковых кровоизлияний Некротизирующего энтероколита Не повышает риск развития инфекции у матери и у ребенка ACOG, 2004 RCOG, 2006

Выжидательная тактика при ПДРПО: профилактический токолиз Рекомендован ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО женщинам с активной родовой деятельностью с целью: Перевода на более высокий уровень оказания помощи Дородового введения кортикостероидов Не рекомендован женщинам без активной родовой деятельности Не увеличивает промежуток времени между разрывом плодных оболочек и началом родовой деятельности Не снижает заболеваемость у новорожденных RCOG, 2006

Ведение ПДРПО в сроке 34 – 37 недель беременности После 34 недель беременности следует рассмотреть возможность родоразрешения Если предполагается выжидательная тактика: Женщину следует проконсультировать о Повышенном риске хориоамнионита и его последствиях по сравнению с Пониженным риском кесарева сечения, серьезных респираторных проблем у новорожденного, пониженном риске его перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных RCOG, 2006

Ведение ДРПО Роды могут быть индуцированы немедленно или после 24–72 часов наблюдения, поскольку высока вероятность самопроизвольного начала родов Женщинам должен быть предоставлен выбор немедленной индукции родов или выжидательной тактики Необходимо надлежащее консультирование относительно преимуществ и недостатков предложенных методов ведения Продолжительность выжидательного ведения не должна превышать 96 часов с момента разрыва оболочек Повышенный риск инфекции у матери и плода RCOG, 2001 ACOG, 1998

Дородовый разрыв плодных оболочек при доношенной беременности: самопроизвольное начало родов У 86% женщин роды начнутся в течение 12–23 часов У 91% женщин роды начнутся в течение 24–47 часов У 94% женщин роды начнутся в течение 48–95 часов У 6% женщин роды не начнутся в течение 96 часов от ДРПО RCOG, 2001

ДРПО: пальцевое влагалищное исследование Сопряжено с повышенным риском развития: Эндометрита и хориоамнионита у матери Инфекции у новорожденных (28% по сравнению с 0% в группе матерей, которым не проводилось пальцевое влагалищное исследование) Следует проводить: После начала родов Только в тех случаях, когда результаты осмотра важны для выбора или изменения метода ведения Количество вагинальных осмотров более значимый фактор для вероятности развития инфекции у матери, чем время, прошедшее с момента разрыва плодных оболочек Seaward PG et al, 1997 Mozurekewich E., Wolf F., 1997 Wagner MV et al, 1989

Количество пальцевых влагалищных исследований и частота хориоамнионита Seaward PG et al, 1997 0-2 3-4 5-6 7-8 > 8 Количество пальцевых влагалищных исследований

Рекомендованные схемы антибиотикопрофилактики инфекций, вызванных СГВ (1) Пенициллин G, начальная доза 5 млн. ЕД в/в, затем 2.5 млн. ЕД в/в каждые 4 часа до рождения ребенка ИЛИ Ампициллин, начальная доза 2 г в/в, затем 1 г в/в каждые 4 часа до рождения ребенка Пенициллин 3 г в/в как можно скорее после начала родов, затем по 1.5 г каждые 4 часа до рождения ребенка Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов ИЛИ Пенициллин G 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов до рождения ребенка CDC, 2002 RCOG, 2003 WHO, 2002

Рекомендованные схемы антибиотикопрофилактики инфекций, вызванных СГВ (2) При аллергии на пенициллин Пациенты, не входящие в группу высокого риска развития анафилактических реакций Цефазолин, начальная доза 2 г в/в, затем по 1 г в/в каждые 8 часов до рождения ребенка Пациенты из группы высокого риска развития анафилактических реакций Клиндамицин, 900 мг в/в каждые 8 часов до рождения ребенка ИЛИ Эритромицин, 500 мг в/в каждые 6 часов до рождения ребенка СГВ, устойчивые к клиндамицину или эритромицину ИЛИ чувствительность не известна Ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 часов до рождения ребенка CDC, 2002 RCOG, 2003

Активное ведение ДРПО Немедленная индукция родовой деятельности с помощью окситоцина Вагинальные простагландины E2, в форме геля, свечей или таблеток В результате применения вагинальных простагландинов: Хориоамнионит возникает чаще, чем при немедленном введении окситоцина Хориоамнионит возникает реже, чем при выжидательном ведении Mozurekewich E., Wolf F., 1997

Ведение ДРПО: активная или выжидательная тактика? Нет статистически значимых различий в частоте: Кесаревых сечений Инфекций у новорожденных Оперативных вмешательств при вагинальных родах Выжидательный подход может приводить к: Повышению частоты инфекций у матери Хориоамнионит Эндометрит Дети реже переводятся в отделения интенсивной терапии новорожденных Женщины воспринимают индукцию родовой деятельности позитивнее, чем выжидательное ведение Экономическая оценка Активное ведение сопряжено с меньшими затратами Amiram Gafni et al, 1997 Dare MR et al, 2007

Выводы: ПДРПО (1) Выжидательное ведение рекомендовано при сроке беременности менее 34 недель и при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности Пальцевое влагалищное исследование не должно проводиться женщинам, у которых не началась родовая деятельность и не планируется немедленная индукция родовой деятельности. Предпочтительно провести осмотр в зеркалах Прием антибиотиков, способствующий продлению времени до начала родов и улучшающий перинатальные исходы, должен назначаться согласно принятым протоколам

Выводы: ПДРПО (2) Дородовый прием кортикостероидов должен назначаться при сроке беременности от 24 до 34 недель Краткий курс приема токолитиков рекомендован с целью перевода матери на более высокий уровень оказания медицинской помощи, а также приема кортикостероидов и антибиотиков Пролонгированный курс приема токолитиков не рекомендуется

Выводы: ДРПО (1) Роды могут быть индуцированы немедленно или женщину можно наблюдать в течение 24–72 часов, поскольку высока вероятность самопроизвольного начала родов Пальцевое влагалищное исследование не должно проводиться женщинам, у которых не началась родовая деятельность и не планируется немедленная индукция родов. Предпочтительно провести осмотр в зеркалах

Выводы: ДРПО (2) Антимикробная профилактика инфекций, вызванных стрептококками группы В, должна проводиться только после начала родов Антимикробная профилактика инфекций, вызванных не стрептококками группы В, может быть ограничена и проводиться только тем женщинам, у которых есть клинические показания к лечению антибиотиками Благодаря немедленной индукции родовой деятельности окситоцином достигается более значительное снижение частоты развития хориоамнионита, чем при применении вагинальных простагландинов и выжидательной тактике ведения