Доказательная медицина Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра внутренних

Доказательная медицина

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра внутренних болезней с/ф Курс доказательной медицины Зав.кафедрой профессор, д.м.н. Стрюк Раиса Ивановна. Зав. учебной частью курса доказательной медицины Профессор Парнес Евгений Яковлевич Преподаватели: Ассистент Щепеткова Галина Сергеевна

Проблемы при создании курса 6 – курс лечебного факультета Клиническую эпидемиологию проходили на 6-м курсе на кафедре инфекционных болезней Этапы создания фармакологических препаратов и их испытаний на 3-4-курсе (кафедра фармакологии) Статистику на 2 и 4 курсе (информатика, орг здрав) Курс рассчитан на 6 дней Студенты в группе ориентированны на разные специальности (хирурги, акушеры, окулисты, кардиологи, судмедэксперты, терапевты, инфекционисты, травматологи и т д) Кафедра внутренних болезней

Выход Показать принципы доказательной медицины и что такое рандомизированные клинические испытания в рамках современных рекомендаций, при этом показать, чем отличаются последние рекомендации от предыдущих на примере наиболее значимых терапевтических заболеваний, с которыми будут сталкиваться врачи всех специальностей

ИНТЕРАКТИВНЫЕ ЛЕКЦИИ по доказательной медицине ВВЕДЕНИЕ ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВО ИСТОЧНИКОВ

Заболевания сердечно-сосудистой системы Рекомендации по гипертонической болезни Рекомендации по стабильной стенокардии Рекомендации по острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST Рекомендации по острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST Рекомендации при мерцательной аритмии Рекомендации по хронической сердечной недостаточности

Заболевания легких Рекомендации по бронхиальной астме Рекомендации по ХОБЛ Рекомендации по внебольничной и госпитальной пневмонии Заболевания желудочно-кишечного тракта Рекомендации по гастроэзофагальнорефлюксной болезни Рекомендации по язвенной болезни желудка и 12 перстной кишке

Доказательная медицина – сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным. (Гринхальд Т. 2004 г.) Современная медицина, называемая доказательной медициной, ставит во главу угла исходы медицинских вмешательств и провозглашает, что в отношении отдельного пациента должны применяться только вмешательства, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. (Власов В.В. 2004 г.)

Цель концепции доказательной медицины – дать врачам возможность найти и использовать при принятии клинических решений научно обоснованные факты, полученные в ходе корректно проведенных клинических исследований, повысить точность прогноза исходов врачебных вмешательств. Концепция базируется на двух основных идеях: Каждое клиническое решение врача должно приниматься с учетом научных данных Вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он был получен. Пальцев М.А. 2006г.

Доказательная медицина, в принципе, вовсе не ограничивает инициативу врача и не делает его «придатком к компьютеру». Врач в полной мере может пользоваться врачебной интуицией или своим опытом, но действовать он должен только обосновано. В этой связи не стоит бояться, что с внедрением доказательной медицины уйдут в прошлое вековые традиции российской врачебной школы – скорее, наоборот, она сможет обогатиться новыми возможностями. Выиграть от этого должны не только пациенты, но и врачи – ведь при таком подходе у последних будет гораздо меньше шансов совершить врачебную ошибку… М.А. Пальцев, Г.М. Перфильева, И.Н. Денисов, Б.М. Чекнев 2006г.

И за чем нужна эта «доказательная медицина»? Ведь ее раньше не было, и все было хорошо. Мне она не нужна, я буду лечить, как учили преподаватели, написано в учебнике, книге лечит очень уважаемый мною заведующий отделением, лечил мой отец, дядя, дедушка, прадедушка, земский врач…

Нахмурив седые брови и поглаживая бакены, фельдшер стал оглядывать старуху, а она сидела на табурете сгорбившись и, тощая, остроносая, с открытым ртом, походила в профиль на птицу, которой хочется пить. — М-да... Так... — медленно проговорил фельдшер и вздохнул. — Инфлуэнца, а может и горячка. Теперь по городу тиф ходит. Что ж? Старушка пожила, слава богу... Сколько ей? — Да без года семьдесят, Максим Николаич. — Что ж? Пожила старушка. Пора и честь знать. Ну, так вот, любезный, будешь прикладывать ей на голову холодный компресс и давай вот эти порошки по два в день. А за сим досвиданция, бонжур. По выражению его лица Яков видел, что дело плохо и что уж никакими порошками не поможешь; для него теперь ясно было, что Марфа помрет очень скоро, не сегодня-завтра. ………… Утром через силу (Яков) поднялся и пошел в больницу. Тот же Максим Николаич приказал ему прикладывать к голове холодный компресс, дал порошки, и по выражению его лица и по тону Яков понял, что дело плохо и что уж никакими порошками не поможешь. А.П.Чехов «Скрипка Ротшильда»

Да все врачи неправильно язвенную болезнь желудка лечат. А я знаю как всех вылечить, им надо бальзам Шостаковского давать (Поливинокс (Polyvinox) – винилин). Из ответа студентки 4 курса 2004 г. Повышение сократительной функции миокарда – главное положительное свойство дигиталиса (стр. 229). Если мы хотим получить эффект у 90% больных, приходится идти на риск развития у половины из них симптомов интоксикации (стр. 242) Б.Е. Вотчал «Очерки клинической фармакологии» 1965 г. В настоящее время сердечные гликозиды (дигоксин) назначают заведомо в малых дозах (в 2-3 раза меньших, чем назначали ранее). Не с целью инотропного действия, а с целью замедлить частоту сердечных сокращений и снизить активность симпатоадреналовой системы. Только в этом случае дигоксин не приводит к внезапной смерти и повышению летальности. Применение дигоксина в дозе, которая обеспечивает поддержание его концентрации в сыворотке крови в диапазоне 0,5-0,9 нг/мл, приводит к статистически значимому снижению смертности и частоты госпитализаций у всех больных с ХСН, включая больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка. При достижении более высоких концентраций дигоксина в сыворотке крови его прием сопровождается статистически значимым снижением частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН, но не влияет на смертность и частоту госпитализаций по поводу любых причин Ahmed A., Rich M.W., Love T.E., et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006;27:178-186

Реабилитация при инфаркте миокарда 1) 1930 – 1950 гг. – безраздельное господство концепции длительной и строгой иммобилизации больных ОИМ (из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва). В СССР этот период длился до конца семидесятых годов ХХ века 2) 1950-1960 гг. – Сообщение S. Levine и B. Lown об эффективном лечении больных ОИМ в кресле (в том числе по результатам длительного наблюдения). Др. П.Д.Уайт рекомендует президенту Эйзенхауэру во время обострения болезни сердца активный двигательный режим

дней Сроки активизации больных инфарктом миокарда по группам (СССР 1968 г.) Активизация быстрая ускоренная умеренно-ускоренная медленная группы больных

Влияние реабилитационных тренировочных программ на исходы КБС у больных, перенесших инфаркт миокарда за 3 года реабилитации (метаанализ) Taylor RS, Am J Med; 2004, 116, 682-697

Систематический обзор (systematic review, systematic overview) — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальных научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них. Систематические обзоры позволяют провести адекватное обобщение результатов научных исследований. Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ) (H. Davies, Crombie I., 1999). Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Метаанализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре (Davies H., Crombie I., 1999). Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности. Метаанализ - метод вторичной математической обработки данных однородных исследований, посвященных одной проблеме; используется как основа для обобщения результатов, полученных разными авторами;

«Читайте, читайте и еще раз читайте. Медицина изменяется каждые 5 лет». В.Н. Серов на выпускном дне студентов ММСИ в 1985 г. Рекомендации по лечению ОКС, гиперхолестеринемии обновляются каждые 2-3 года, а новые отдельные очень важные исследования, изменяющие наш взгляд на тактику лечения, появляются каждый год. Все знать нельзя, в год появляется результаты около 10-20 крупных исследований, а всего в год проводится тысячи рандомизированных контролируемых исследований. Вывод: Надо уметь находить и читать литературу по каждому интересующему Вас вопросу.

21 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2007 Evolution of Guidelines for ACS 2009 2009 Upd ACC/AHA STEMI/PCI F. Kushner

Мне не нужна американская медицина, наша медицина лучше!!! Вы заставляете меня читать американский сайт. Вы что получаете откат от него? Я не хочу читать американские статьи. 1: Stomatologiia (Mosk). 2002;81(6):12-5.Links [Study of the characteristics of biological membranes used in osteoplasty with the aim of purposeful tissue regeneration on a model of continuous bone marrow cultures] [Article in Russian] Volozhin AI, Barer GM, Ianushevich OO, Chepel' AA, Lebedev VG. The biological materials Parodoncol and Hapcol (Polystom Firm) used in osteoplasty were studied in continuous mouse bone marrow cultures. Culturing in continuous bone marrow cultures showed growth and development of stromal and hemopoietic cells on Hapcol and Parodoncol. The materials caused no negative reactions and failed to inhibit bone marrow cell growth. The number of cells gradually increased, hemopoiesis was normal, and young and mature granulocytes formed. This method of culturing proved to be highly effective for evaluation of the characteristics of biological membranes and other composite materials.

EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics G Bertsias 1, J P A Ioannidis 2, J Boletis 3, S Bombardieri 4, R Cervera 5, C Dostal 6, J Font 5, I M Gilboe 7, F Houssiau 8, T Huizinga 9, D Isenberg 10, C G M Kallenberg 11, M Khamashta 12, J C Piette 13, M Schneider 14, J Smolen 15, G Sturfelt 16, A Tincani 17, R van Vollenhoven 18, C Gordon 19, D T Boumpas 1 Internal Medicine, and Rheumatology, Clinical Immunology and Allergy, University of Crete School of Medicine, Heraklion, Greece 2 Clinical Trials and Evidence-Based Medicine Unit, Department of Hygiene and Epidemiology, University of Ioannina School of Medicine, Ioannina, Greece 3 Department of Nephrology and Transplantation Medicine, Laiko Hospital, Athens, Greece 4 Cattedra di Reumatologia, Universita di Pisa, Pisa, Italy 5 Department of Autoimmune Diseases, Hospital Clinic, Barcelona, Spain 6 Institute of Rheumatology, Prague, Czech Republic 7 Department of Rheumatology, Rikshospitalet, Oslo, Norway 8 Rheumatology Department, Université catholique de Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels, Belgium 9 Department of Rheumatology Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands 10 Centre for Rheumatology, University College London Hospitals, London, UK 11 Department of Clinical Immunology, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands 12 Lupus Research Unit, The Rayne Institute, St Thomas’ Hospital, London, UK 13 Service de Médecine Interne, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 14 Rheumatolology, Clinic of Endocrinology, Diabetology and Rheumatology, Heinrich-Heine-University, Dusseldorf, Germany 15 Department of Rheumatology, Medical University of Vienna, Austria 16 Department of Rheumatology, University Hospital of Lund, Lund, Sweden 17 Rheumatologia e Immunologia Clinica, Ospedale Civile di Brescia, Italy 18 Rheumatology Unit, Department of Medicine, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Solna, Sweden 19 Centre for Immune Regulation, Division of Immunity and Infection, The University of Birmingham, Birmingham, UK

Научно-практическая ревматология №1, 2008, с. 93-98.

The effectiveness of oral anticoagulation over aspirin alone in prevention of thrombosis in (non-pregnant) SLE patients with antiphospholipid antibodies and thrombosis has been established in retrospective controlled studies.103–106 Two RCTs107 108 have demonstrated no superiority of high-intensity (target INR 3.1–4.0) over moderate-intensity warfarin (INR 2.0–3.0) for secondary prevention, and increased risk for minor bleeding in the high-intensity arm (28% vs 11%).108 Their results, however, are limited in that most patients (>70%) had history of venous—rather than arterial—thrombosis, and that patients who had already had recurrent events on oral anticoagulation were excluded. Conversely, retrospective studies including more patients with previous arterial thrombosis or stroke have concluded that high-intensity warfarin is more efficacious in secondary prevention of thrombosis without increasing the risk for major bleeding.103–105 109 110 The committee proposes that in patients with APS and a first event of venous thrombosis, oral anticoagulation should target INR 2.0–3.0. In the case of arterial or recurrent thrombosis, high-intensity anticoagulation (target INR 3.0–4.0) is warranted.

As for pregnant SLE patients with APS, a recent Cochrane Review concluded that combined unfractionated heparin and aspirin may reduce the risk for pregnancy loss (RR 0.46, 95% CI: 0.29 to 0.71).111 The combination of low-molecular-weight heparin and aspirin also seems to be effective (RR 0.78, 95% CI: 0.39 to 1.57). The committee recommends the use of aspirin and heparin for the prevention of APS-related thrombosis during pregancy. 111. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev 2005 : CD002859. ЭТО подлог?

НОРМАЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЗНАКА Эпидемиология и эпидемиологическая практика epidemiolog.org

P<0,0001

ЗНАЧИМОЕ ВЛИЯНИЕ ФАКТОРА Р<0,05

Метод «случай-контроль». В ретроспективном исследовании типа «случай — контроль» формируются две группы обследуемых: лица, у которых имеется изучаемое заболевание (случай) и лица, у которых это заболевание отсутствует (контроль). Затем в каждой из этих групп устанавливается число индивидов, подверженных или не подверженных воздействию оцениваемого фактора.

В когортном исследовании из популяции отбираются две или более группы (когорты) людей, изначально не имеющих изучаемого заболевания (исхода). Отличаются группы между собой тем, что на одну группу людей воздействует изучаемый фактор риска, а на другую — нет. После этого они сравниваются между собой на предмет появления у них данного исхода. Таким образом можно понять, как изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями).

Выбор показателя риска. Программу для свободного использования для Linux (KDE), и для Windows, позволяющая: 1. Рассчитывать на основании введённых данных показатель разности рисков (RD); 2. Показатель относительного риска (RR); 3. 95% доверительный интервал (Confidence interval - CI), т.е. для уровня статистической значимости p<0.05. Домашняя страница программы: http://www.linmedsoft.narod.ru/krelrisk.html Версия для Linux: http://www.linmedsoft.narod.ru/KRelRisk.tar.gz Версия для Windows: http://www.linmedsoft.narod.ru/KRelRisk.rar

Отношение шансов (OR, odds ratio) — это широко используемый статистический показатель, позволяющий сравнивать частоту воздействия факторов риска в эпидемиологических исследованиях. Отношение шансов является ретроспективным сравнением влияния данного фактора риска на две группы лиц. ОШ (отношение шансов) — отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. . Относительный риск ( RR, relative risk, Risk Ratio) определяется как вероятность возникновения заболевания (или иного предполагаемого исхода) в экспонированной (т.е. имевшей контакт с фактором воздействия) группе по сравнению с неэкспонированной группой

Таблица сопряженности. Отношение рисков (RR) = риск 1/ риск 2 = (A/G)/B/H) Отношение шансов (ОR) = шанс 1/ шанс 2 = (A/С)/B/D)

Таблица 1. Пример построения таблицы сопряженности в исследовании ЛС стрептокиназа. Таблица 2. Расчет относительного риска (Risk Ratio). Таблица 3. Расчет отношения шансов (Odds Ratio).

Интерпретация показателей риска. Точность этой оценки отчасти зависит от размера выборки, и, в целом, чем больше выборка, тем правдоподобнее оценка По этой причине кроме расчёта OR обычно вычисляют и стандартное отклонение (SE) с доверительным интервалом (p) 95%. при p = 95% ln(SE) = 1.96(1/A + 1/B + 1/C + 1/D)^0.5 при p = 95% ln(SE) = 1.96(1/90 + 1/10 + 1/20 + 1/80)^0.5 = 0.817 OR ± SE = 36 ± 2.26

ОТНОШЕНИЕ ШАНСОВ / ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ

Таблица 4. Расчет абсолютного снижения риска (Absolute risk reduction (ARR) ) и числа пациентов, которых необходимо пролечить (Number needed to treat (NNT) ). NNT показывает, сколько пациентов надо пролечить, чтобы избежать одного неблагоприятного исхода, и рассчитывается как величина, обратная абсолютному снижению риска. Число пациентов, которых необходимо пролечить:

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002859. Links Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Department of Clinical Immunology, Auckland Hospital, Level 14, Support Building, Private Bag 92024, Park Road, Grafton, Auckland, New Zealand. [email protected] BACKGROUND: A range of treatments have been proposed to improve pregnancy outcome in recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid antibody (APL). Small studies have not resolved uncertainty about benefits and risks. OBJECTIVES: To examine outcomes of all treatments given to maintain pregnancy in women with prior miscarriage and APL. SEARCH STRATEGY: We searched the Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 May 2004), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 2, 2003), MEDLINE (1966 to June 2003), EMBASE (1988 to June 2003), Lupus (volume one to eight, 1991 to 1999) and conference proceedings from the International Symposium on APL up to 1999. SELECTION CRITERIA: Randomised or quasi-randomised, controlled trials of interventions in pregnant women with a history of pregnancy loss and APL. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed quality and extracted data for studies up to December 1999. One review author performed this for studies after 1999. MAIN RESULTS: Thirteen studies were found (849 participants). The quality was not high; 50% had clear evidence of allocation concealment. Participant characteristics varied between trials. Unfractionated heparin combined with aspirin (two trials; n = 140) significantly reduced pregnancy loss compared to aspirin alone (relative risk (RR) 0.46, 95% confidence interval (CI) 0.29 to 0.71). Low molecular weight heparin (LMWH) combined with aspirin compared to aspirin (one trial; n = 98) did not significantly reduce pregnancy loss (RR 0.78, 95% CI 0.39 to 1.57). There was no advantage in high-dose, over low-dose, unfractionated heparin (one trial; n = 50). Three trials of aspirin alone (n = 135) showed no significant reduction in pregnancy loss (RR 1.05, 95% CI 0.66 to 1.68). Prednisone and aspirin (three trials; n = 286) resulted in a significant increase in prematurity when compared to placebo, aspirin, and heparin combined with aspirin, and an increase in gestational diabetes, but no significant benefit. Intravenous immunoglobulin +/- unfractionated heparin and aspirin (two trials; n = 58) was associated with an increased risk of pregnancy loss or premature birth when compared to unfractionated heparin or LMWH combined with aspirin (RR 2.51, 95% CI 1.27 to 4.95). When compared to prednisone and aspirin, intravenous immunoglobulin (one trial; n = 82) was not significantly different in outcomes. AUTHORS' CONCLUSIONS: Combined unfractionated heparin and aspirin may reduce pregnancy loss by 54%. Large, randomised controlled trials with adequate allocation concealment are needed to explore potential differences between unfractionated heparin and LMWH.

Вывод Верить можно только первоисточникам, предварительно оценив качество исследования, статьи.

Клинический пример. Больная 22 лет. В возрасте 18 лет перенесла пульмонэктомию справа, резекцию верхушки левого легкого по поводу туберкулеза. Заболела остро 2 недели назад, когда появился надсадный сухой кашель, поднялась температура до 39 С. Температура сохраняется до момента поступления, отмечает нарастающую выраженную слабость, мышечные боли. При физикальном осмотре дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 110 в мин. При рентгенографическом исследовании – затенение нижней доли левого легкого. СОЭ – 48 мм в час. Вероятнее всего у больной микоплазменная пневмония. Необходимо назначить макролиды. Но больная на 5 неделе беременности. Можно ли назначить макролиды, так как они способны подавить микоплазму (но в инструкции написано, что они не рекомендованы при беременности)? Или поступить по «простому»: назначить кефзол, который разрешен при беременности, хотя и не влияет на микоплазму. Как решить этот вопрос?

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Nov;141(1):31-4. Epub 2008 Aug 29. Pregnancy outcome after gestational exposure to the new macrolides: A prospective multi-center observational study. Bar-Oz B, Diav-Citrin O, Shechtman S, Tellem R, Arnon J, Francetic I, Berkovitch M, Ornoy A. Department of Neonatology, Hadassah and Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel. OBJECTIVES: To determine whether the use of the new macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) during the first trimester of pregnancy is associated with an increased risk of major malformations. STUDY DESIGN: In a prospective multi-center study, pregnancy outcome was compared between pregnant women exposed to one of the new macrolides during the first trimester of pregnancy and two comparison groups one exposed to other antibiotics and the other to other non-teratogenic medications. All women enrolled in the study called one of the three participating teratogen information services (TIS). Group 1 macrolides (n=161), group 2 other antibiotics (n=213) and group 3 non-teratogens (n=740). RESULTS: A total of 161 women exposed to the new macrolides (118 were exposed in the first trimester of pregnancy) and 953 from a comparison groups were followed up. The rate of major malformations in the study group was 4.1% compared to 2.1% in the other antibiotics exposed group (OR=1.41, 95% CI 0.47-4.23) and 3.0% in the non-teratogens exposed group. The rate of elective terminations of pregnancy was significantly higher in the exposed group in compare to both comparison groups. CONCLUSION: Our study, although relatively small sized, suggests that the use of the new macrolides during the first trimester of pregnancy does not represent an increased risk for congenital malformations strong enough for an induced abortion after such an exposure. Elective terminations of pregnancy because of early exposure to these medications should be reconsidered. Pubmed - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ - статьи по всем проблемам медицины. Поиск по ключевым словам на английском языке: Pregnancy macrolide.

BMC Pregnancy Childbirth. 2006 May 30;6:18. Pregnancy outcome following gestational exposure to azithromycin. Sarkar M, Woodland C, Koren G, Einarson AR. The Motherisk Program, The Hospital for Sick Children, Toronto, Canada. [email protected] BACKGROUND: Azithromycin is an azalide antibiotic with an extensive range of indications and has become a common treatment option due to its convenient dosing regimen and therapeutic advantages. Human studies addressing gestational use of azithromycin have primarily focused on antibiotic efficacy rather than fetal safety. Our primary objective was to evaluate the possibility of teratogenic risk following gestational exposure to azithromycin. METHODS: There were 3 groups of pregnant women enrolled in our study: 1) women who took azithromycin, 2) women exposed to non-teratogenic antibiotics for similar indications, and 3) women exposed to non-teratogenic agents. They were matched for gestational age at time of call, maternal age, cigarette and alcohol consumption. Rates of major malformations and other endpoints of interest were compared among the three groups. RESULTS: Pregnancy outcome of 123 women in each group was ascertained. There were no statistically significant differences among the three groups in the rates of major malformations; 3.4% (exposed) versus 2.3% (disease matched) and 3.4% (non teratogen) or any other endpoints that were examined. In the azithromycin group, 88 (71.6%) women took the drug during the first trimester. CONCLUSION: Results suggest that gestational exposure to azithromycin is not associated with an increase in the rate of major malformations above the baseline of 1-3%. Our data adds to previous research showing that macrolide antibiotics, as a group, are generally safe in pregnancy and provides an evidence-based option for health professionals caring for populations with chlamydia.

«Уважение истины начало премудрости» А. Герцен

Цель цикла по «Доказательной медицине» Показать последние достижения мировой медицины в наиболее актуальных для врачей всех специальностей областях медицины (главным образом в терапии) Показать сайты, в которых можно найти изменения в рекомендациях по лечению в дальнейшем (самостоятельно!!!) Научить способу решения трудных практических вопросов в лечении конкретных больных

Рекомендации как квинтэссенция рандомизированных контролируемых исследований «Мы за время обучения уже слышали много противоречащих друг другу мнений…» Принципиальное использование в лекциях цитат с исходных рекомендаций Подведение итогов при сопоставлении последних рекомендаций ВНОК, ЕОК, АКК/ААС, а также международных (GINА, GOLD). Основа семинара проигрывание клинических ситуаций в соответствии с рекомендациями

Мнение эксперта

Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence Level of Evidence:

Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence Alternative Phrasing:

Условия получения зачета: Посещение ВСЕХ занятий с участием в обсуждении* Статья с рекомендуемых сайтов по выбранной тематике - защита Критический анализ истории болезни (с точки зрения доказательной медицины) – защита * - при «0» оценке за занятие (студент не смог продемонстрировать свои знания по темам внутренних болезней, разбираемым на курсе доказательной медицины (см. слайды лекций), или повторить пройденный материал на занятии), зачет может быть поставлен при дополнительном опросе знаний студента по положениям доказательной медицины, приведенным в лекционном курсе.

Статья с рекомендуемых сайтов по выбранной тематике* http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ - pubmed - статьи по всем проблемам медицины. ( В том числе и перевод абстракта на английский язык русских статей). Поиск по ключевым словам на английском языке http://www.cochrane.org/index_ru.htm - кохрановское сотрудничество. Метаанализы и обзоры по всем проблемам медицины, основанные на исследованиях, соответствующих GCP. * Обычно учитывается интерес студента и его специализация

Статья должна быть основана на результатах рандомизированного контролируемого исследования по выбранной студентом специальности При защите надо объяснить, почему выбрали именно эту статью Соответствовало ли исследование принципам GCP (двойное слепое рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование в паралельных группах, на большом количестве пациентов) Какой главный смысл статьи Соответствуют ли выводы результатам исследования

Критический анализ истории болезни адекватность изложение жалоб пациента (перепишите жалобы из истории болезни при поступлении, оцените их информативность, все ли учтены) Оцените адекватность лечения на догоспитальном этапе Объясните причину поступления больного в стационар (острое состояние, неадекватность лечения, обострение заболевания, необоснованность госпитализации) Оценка формулировки диагноза (Приведите диагноз из истории болезни и свой диагноз, если он требует коррекции. Объясните, почему диагноз требует коррекции) Оцените адекватность обследования Оценка проводимого в стационаре лечение Отделение Режим Использование каждого препарата с учетом рекомендаций (правильно ли выбраны препараты, почему? Следует найти информацию об их использовании в информационных ресурсах и указать их достоинства и недостатки, а также целесообразность использования у больного) Оценить комбинацию препаратов Оценить выбор препаратов с учетом стадии и особенности течения заболевания, сопутствующих заболеваний, возраста и пола. Предложите свой вариант лечения больного после выписки из стационара * - каждое положение рецензии должно подтверждаться ссылкой на источник: национальные или международные рекомендации.

Отработки (пропуск занятия и опоздания): Из КАЖДОЙ пропущенной лекции (их в день 2-3) Выбрать любые ДВА положения в рекомендациях (например, метод обследования и вид лечение) Найти в предложенных сайтах первоисточник - статью, отражающую рандомизированное контролируемое исследование или метаанализ, на основании которого появилась или с которым полностью согласуется соответствующая рекомендация Представить в виде распечатанного текста абстракта статьи с выводом на русском языке

При защите – указать какому положению в лекции соответствует статья, - доказать, что исследование соответствовало GCP Указать статью / первоисточник Соответственно, если Вы пропустили 1 лекцию – 2 положения 2 лекции – 4 положения 3 лекции – 6 положений

Гипертоническая болезнь Рекомендации ВНОК 2008г. Пример

Факторы риска величина пульсового АД (у пожилых) возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет) курение дислипидемия: ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) НТГ семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС * 1-е положение

Для отработки надо найти статью, основанную на рандомизированном контролируемом исследовании (исследованиях), которое (-рые) послужило (-и) основанием включить в качестве нового фактора риска - величину пульсового АД.

Можно доказывать преимущество одного препарата над другим, одной фармакологической группы препаратов над другой, терапевтического лечения над хирургическим и наоборот Попробуйте опровергнуть положения, приведенные в лекции

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ - pubmed - статьи по всем проблемам медицины. Поиск по ключевым словам на английском языке http://www.cochrane.org/index_ru.htm - кохрановское сотрудничество. Метаанализы и обзоры по всем проблемам медицины, основанные на исследованиях, соответствующих GCP. рекомендуемые сайты