Доказательная медицина Доцент кафедры ОЗОЗ к.м.н. Т. Н.

Доказательная медицина Доцент кафедры ОЗОЗ к.м.н. Т. Н. Ищук ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Профилактика и ... с точки зрения доказательной медицины Доказательная медицина – технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные решения по профилактике и лечению заболеваний. 1. Сбор медицинской информации начинается с планирования ди- зайна исследования. Исследование для оценки эффективности профилактического вмешательства может быть: • ретроспективным, т.е. нацеленным на изучение того, как фак- тор, воздействовавший в прошлом, мог повлиять на состояние здоровья теперь, • проспективным, т.е. изучающим влияние того или иного воз- действия в настоящее время на состояние здоровья в будущем.

Профилактика и ... с точки зрения доказательной медицины 2. Анализ медицинской информации предполагает использование методов математической статистики. 3. Синтез информации означает ее сопоставление с уже известны- ми данными. 4. Использование информации предполагает выработку клинических рекомендаций. В литературе подобные рекомендации ча- сто называют качественная (надлежащая) клиническая практика (good clinical practice, GCP). В России правила качественной кли- нической практики, сформулированы в ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ, 1998 г., а также в ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика». 2005

Клиническая практика увеличение объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии; новые воздействия на организм человека; неоднозначные (противоположные) результаты клинических исследований; нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение; необходимость выбора лекарств, обладающих наиболее высокой эффективностью, которые лучше переносятся больными. При этом следует помнить, что новизна или высокая стоимость нового воздействия не всегда являются гарантией его высокой эффективности.

Клиническая практика Доказательством эффективности и безопасности лечения могут служить только результаты адекватных клинических исследований. Именно методы, эффективность и безопасность которых доказана, используются при попытках стандартизации подходов к профилактике и терапии распространенных заболеваний. Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов клинических исследований. Принципы ее применимы к любой области медицины, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения и охраны здоровья граждан.

Уровни доказательств в медицине (по мере убывания): • систематический (систематизированный) анализ (мета-анализ) представляет собой обзор литературы по проблеме, подготовленный с учетом методов математической статистики. Наиболее известным Интернет-ресурсом, на котором представлены систематические обзоры, является Кохрановское сотрудничество (http://www.cochrane.org). На русском языке на сайте специалистов общества по доказательной медицине (http://www.osdm.org) и российского общества клинических исследователей (http://www.clinvest.su). мегаисследования, которые включают не менее 10.000 случаев наблюдения. Такие исследования проводятся в нескольких клинических центрах, как правило, расположенных в разных городах (лучше – странах). Поэтому в качестве синонима в литературе иногда используется термин многоцентровые исследования.

Уровни доказательств в медицине (по мере убывания): • рандомизированное исследование – исследование, в котором лица, получавшие то или иное воздействие (опытная группа) и не получавшие воздействие (контрольная группа) определены случайным образом. Исследование называется слепым, если пациент не знает, какое воздействие он получает, например, принимает ли он препарат или плацебо (пустышку). Исследование называется двойным слепым, если исследователь не знает, какой препарат он дает пациенту. (рандомизированный — случайный; тасованный) контролируемое исследование – предполагает наличие контрольной и опытной групп, неконтролируемое исследование – предполагает отсутствие контрольной группы, экспертное мнение.

Уровни доказательств в медицине (по мере убывания): Уровни доказательств называют в виде классов, обозначаемых либо латинскими буквами, либо римскими цифрами: класс I (A) - мегаисследования, а также результаты систематического анализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований, класс II (B) - небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, класс III (C) - нерандомизированные клинические исследования, класс IV (D) - выработка группой экспертов консенсуса по проблеме.

Фремингемское исследование (http://www.framinghamheartstudy.org) Крупное эпидемиологическое изыскание, начавшееся в США в 1948 г.. Дизайн данного исследования отвечает всем требованиям доказательности. Изначально была изучена когорта из 5209 человек, которая наблюдалась в течение 30 лет. В 1971 г. были включены еще 5124 человека (дети первого поколения). Целью исследования явилось изучение связи факторов риска (повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. (КОГОРТА - 1/10 часть римского легиона, состоявшая из 600 человек, сейчас – группа, свита, толпа, куча, отряд, плеяда, созвездие….)

Фремингемское исследование (http://www.framinghamheartstudy.org) Изыскание, начавшееся в США в 1948 г. Изучена когорта из 5209 человек, которая наблюдалась в течение 30 лет. В 1971 г. были включены еще 5124 человека (дети первого поколения). Целью исследования - изучение связи факторов риска (повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития ССЗ. В ходе исследования были установлены следующие основные факты: возникновение ИБС связано с высоким АД, высоким уровнем холестерина в крови, курением, ожирением, диабетом, отсутствием физической нагрузки, употребление 10 г/сут. поваренной соли является фактором риска развития АГ (после был пересмотр на 5-6 г/сут.), каждые 5 кг лишнего веса увеличивают на 10 мм систолическое и на 5 мм - диастолическое давление, абдоминальное ожирение приводит к увеличению ЧСС.

Эффективность профилактических вмешательств Согласно международным рекомендациям, выделяют несколько классов эффективности профилактических вмешательств на основании данных литературы: А – строго рекомендуется - подтверждено систематическим обзором или несколькими рандомизированными многоцентровыми исследованиями В – рекомендуется – имеется хотя бы одно рандомизированное доказательство эффективности С – нет рекомендаций – имеются противоречивые сведения D – не рекомендуется без наличия соответствующих показаний – имеется хотя бы одно доказательство неэффективности I – не рекомендуется – имеются независимые доказательства неэффективности

Перечень мероприятий, эффективных для первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (составлен в соавторстве с Власовым В.В.) Оптимизация физической активности Ежедневная физическая активность, вовлекающая все группы мышц. Мин. двиг. активность взрослого – 30 мин/день ходьбы в среднем темпе Рациональное питание (удовлетворение не только энергетических, но и пластических нужд организма, включая адекватное поступление витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон) Отказ от курения Ограничение употребления алкоголя Максимальная суточная доза алкоголя – 30 г в пересчете на спирт, предпочтительнее крепостью до 15град. Алкоголь нельзя употреблять ежедневно, противопоказан детям, подросткам и беременным.

Перечень мероприятий, эффективных для первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (составлен в соавторстве с Власовым В.В.) Прием профилактических доз аспирина Рекомендуется для лиц старше 40 лет, имеющих факторы риска развития ССЗ и не имеющих заболеваний ЖКТ Определение уровня общего холестерина крови 1 раз в 1-2 года; для мужчин - с 35 лет, для женщин – с 45 лет. Скрининг на рак молочной железы у женщин При семейном анамнезе с 35 лет, иначе - с 40 лет специальным рентгеновским маммографом 1 раз в 1-2 года. При сохранном менструальном цикле проводится с 6 по 12 день цикла. Женщины должны быть информированы о потенциальной пользе и вреде скрининга. (Скрининг screening — отбор, сортировка)

Перечень мероприятий, эффективных для первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (составлен в соавторстве с Власовым В.В.) Скрининг на цервикальный рак (ПАП-тест, для женщин) Всем сексуально активным, а также женщинам старше 40 лет 1 р.в год. Скрининг на рак прямой кишки Лицам старше 50 лет 1 раз в 3-5 лет сигмоскопия или Rg снимок с контрастированием или ежегодное определение скрытой крови в кале Скрининг на депрессию Проводится с помощью специализированных опросников Обучение укладыванию ребенка в возрасте до 1 года Детям до 1 года не рекомендуется спать на спине из-за возможной остановки дыхания во сне Оценка физического и антропометрического развития В детском возрасте

История медицины Эра анатомии и патологической анатомии Эра лабораторных исследований Донаучный период Эра клинических исследований и клинически значимых исходов

1990 год При повседневном использовании методов диагностики, лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название «доказательная медицина» <…> заключается в тщательном изучении актуальных научно-обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. врач должен уметь четко формулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить клиническую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике.

EVIDENCE (англ.) Ясность, наглядность, очевидность Основание, знак, признак, симптом, факты, данные Доказательство, подтверждение, свидетельство Улика, свидетельские показания EVIDENCE-BASED MEDICINE Медицина, основанная на: фактах данных очевидном доказательствах

Медицина, основанная на доказательствах Добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного D. Sackett Использование в клинической практике в первую очередь тех вмешательств, эффективность и относительная безопасность которых ДОКАЗАНА, т.е. подтверждена в правильно организованных и проведенных исследованиях (с применением современных эпидемиологических методов и адекватного статистического анализа).

Понятие «доказательства» Эффективность вмешательства можно считать доказанной, если ЕСТЬ разница в эффекте у пациентов, получавших и не получавших вмешательство, Эта разница превышает некую пороговую величину, ниже которой различия можно считать случайными Событие А можно считать причиной события Б, если событие Б следует за событием А в нескольких последовательных наблюдениях

Источники данных Свидетельства пациентов, основанные на их собственном опыте Свой собственный опыт Мнения коллег Мнения опытных специалистов (экспертов) Обзоры исследований и клинические руководства Материалы исследований и другую информацию от фармацевтических и других компаний Материалы исследований, проведенных медицинскими специалистами или учеными из других областей науки

Основные варианты исследований 1. Исследования-наблюдения: описательные исследования; аналитические исследования: экологические (корреляционные) исследования; одномоментные (поперечные, кроссекционные) исследования; исследования «случай-контроль»; когортные исследования 2. Экспериментальные исследования: контролируемые клинические исследования

Пирамида доказательности

Оптимальный дизайн исследования

Оценка общественного здоровья Дизайн (design – творческий замысел) Дизайн включает в себя тему исследования, цель, задачи, сформулированные гипотезы, название объекта, единиц и объема наблюдений, глоссарий терминов, описание статистических методов формирования выборочной совокупности, сбора, хранения, обработки и анализа данных, методику проведения пилотного исследования, перечень используемого статистического инструментария.

Когортные исследования (cohort study) Проспективные (обсервационные) исследования факторов, которые могут служить причиной того или иного заболевания. В ходе такого исследования из лиц без изучаемого клинического исхода формируются две группы, в одной из которых участники подверглись воздействию изучаемого фактора, а в другой – нет. Пример: Приводит ли курение к развитию рака легких?

Когортное исследование НАСЕЛЕНИЕ Здоровые лица с фактором риска Здоровые лица без фактора риска Болезнь развилась Болезнь не развилась Н А Б Л Ю Д Е Н И Е Болезнь развилась Болезнь не развилась

Таблица 2х2 для обработки результатов когортного исследования Риск развития рака в когорте 1 = 90/800 = 11,25% Риск развития рака в когорте 2 = 10/1200 = 0,83% Относительный риск (relative risk, RR) = 11,25/0,83 = 13,5 RR = [A/(A+B)]/[C/(C+D)] A B C D

Исследования «случай-контроль» (case control study) Это исследования, в которых показатели пациентов, уже страдающих некоторым заболеванием, сравниваются с показателями людей, не страдающих этим заболеванием. Такие исследования выявляют связь между фактором риска и клиническим исходом Пример: Приводит ли вакцинация АКДС к увеличению частоты аутизма у детей?

Случай-контроль Группа больных («случаи») Группа здоровых («контроль») НАСЕЛЕНИЕ Фактор риска присутствовал Н А Б Л Ю Д Е Н И Е Фактор риска отсутствовал Фактор риска присутствовал Фактор риска отсутствовал

Рандомизированные контролируемые исследования (randomized controlled study) Это исследования, в которых имеются две группы пациентов: основная группа, получающая лечение, и контрольная группа, причем в ходе исследования первая группа получает лечение по проверяемому варианту, а контрольная группа не получает лечения или получает его по некоторому стандартному, общепринятому варианту, и пациенты распределяются по этим группам случайным образом.

Маммография для раннего выявления РМЖ Анализ 7 крупных исследований, включавших 500 000 женщин Изучалась 13-летняя выживаемость НЕТ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ, ЧТО МАММОГРАФИЯ УВЕЛИЧИВАЕТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ

Маммография опухоль при скрининге клинически выраженная опухоль ОПЕРАЦИЯ 6 лет 4 года Б-я А. Б-я В. 1-й год 2-й год 3-й год 4-й год 5-й год 6-й год 7-й год

Маммография опухоль при скрининге клинически выраженная опухоль ОПЕРАЦИЯ 1990 1991 1993 1995 1994 1996 1997 1992 6 лет 4 года Б-я А., 40 лет Б-я В., 40 лет

Изучение эффекта гинкго билоба при когнитивных расстройствах У больных с болезнью Альцгеймера была получена значимая динамика по шкале ADAS-cog в 1,7 балла НО! в независимых источниках информации есть указание, что клинически значимой является динамика в 7 баллов (всего 70-балльная шкала), к тому же в этом исследовании 44% пациентов выбыло из-под наблюдения, в т.ч. из-за ухудшения

Систематический обзор (systematic review) Это всесторонний обзор, в котором на основе ясной и воспроизводимой методологии систематически выявляются, оцениваются, а затем обобщаются все основные исследования по данной теме с самым высоким уровнем достоверности. Источник — Кохрановская библиотека http://www.cochrane.ru

Мета-анализ (meta-analysis) Это обзор, в котором результаты всех включенных исследований имеют достаточное статистическое сходство, так что эти результаты можно объединить и анализировать так, как если бы это было одно исследование.

nursing-sensitive outcomes Исходы, зависящие от сестринского ухода - измеряемые результаты лечения, напрямую зависящие от сестринского ухода

nursing-sensitive outcomes Индикаторы, зависящие от сестринского ухода Осложнения, например, инфекции мочевых путей, пролежни, больничные пневмонии, эмболии глубоких вен / легочные эмболии. Группа профилактических мер, направленных на снижение частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ, осложнений со стороны ЦНС, сепсиса, шока и остановки сердца. Осложнения среди хирургических пациентов - инфицирование раны, расстройства дыхания и развитие дыхательной недостаточности, метаболические расстройства. Срок госпитализации, безуспешные реанимационные усилия, неэффективная помощь при неотложных состояниях, угрожающих жизни пациента.

Показатели эффективности здравоохранения чувствительные к качеству сестринского ухода (nursing-sensitive outcomes). инфекции мочевых путей, внутрибольничные пневмонии, шоки, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, увеличение продолжительности госпитализации, увеличение уровня «неудачных спасательных мероприятий» и 30-дневной летальности. увеличение непосредственного сестринского ухода на 1 час в день снижает общее количество случаев внутрибольничной пневмонии на 8%

Финансировавшиеся AHRQ исследования Добавление получаса работы РМ на койко-день способно снизить заболеваемость пневмонией хирургических больных более чем на 4%. Это исследование в течение 1993 г. включило 589 госпиталей, расположенных в 10 штатах. http://www.ahrq.gov/

Финансировавшиеся AHRQ исследования Каждый дополнительный хирургический пациент на медсестру был связан с повышением вероятности смерти в течение 30 дней после поступления в стационар на 7% и 7-процентной вероятностью безуспешных реанимационных мероприятий

Финансовые последствия неблагоприятных явлений Стоимость оказания помощи больным, у которых в стационаре развилась пневмония, повышалась на 84%. Лечение пневмонии повышало общую стоимость лечения на 22.390-28.505 долларов США, продолжительность пребывания в стационаре увеличивалась на 5,1-5,4 дней, а вероятность летального исхода – на 4,67-5,5%.

Финансовые последствия неблагоприятных явлений Лечение пролежней, как неблагоприятных явлений среди больных, зависящей от сестринского ухода, обходилось, по оценкам, в 8,5 миллиардов долларов США в год

Оптимальная нагрузка 4 пациента на 1 медицинскую сестру. Риск смерти в больнице, где средняя рабочая нагрузка составила 6 пациентов на 1 медсестру, был на 14 % выше, где нагрузка составляла 8 пациентов на сестру и более – риск смерти возрастал на 31 %. 168 клиник 10 184 медсестер 232 342 пациентов Уровень 30-дневной летальности в отделениях, где 60% медицинских сестер имели уровень бакалавра был на 19% ниже, чем в отделениях, где уровень бакалавра имели только 20% сотрудников среднего звена.

В 1999 г. Калифорния стала первым штатом, принявшим комплексный закон, регламентирующий нагрузку на медсестру (соотношение пациент-медсестра) в этом штате. По данным 2004 г. это соотношение составляло 1 лицензированная медсестра на 6 терапевтических и хирургических пациентов, причем в 2005 г. оно изменилось до 1:5. Другие штаты приняли аналогичные законы

Астма и клещи домашней пыли Обычный обзор: “У чувствительных к аллергенам клещей астматиков к существенному смягчению симптомов приводит плотное покрытие матрасов” (одно исследование!) Mutius, Lancet 1997;350(suppl II):14-7

Астма и клещи домашней пыли Систематический обзор 21 исследование: “Современные химические и физические методы, направленные на снижение экспозиции к аллергенам клещей домашней пыли, оказываются неэффективными и не могут быть рекомендованы в профилактике обострений у чувствительных к этим аллергенам астматиков.” BMJ. 1998 Oct 24;317(7166):1105-10

Примеры Достаточна ли длина шприцевой иглы для проведения вм инъекции Как влияет возвышенное положение изголовья больного на частоту развития внутрибольничных пневмоний Как в клинической практике используются «правила»