Доброкачественные заболевания шейки матки Профессор

Доброкачественные заболевания шейки матки Профессор В. Б. Цхай 2009

План лекции • Распространенность и частота доброкачественных заболеваний шейки матки • Классификация доброкачественных заболеваний шейки матки • Эктопии и эрозии шейки матки • Виды, характеристика и данные кольпоскопии • Тактика и виды лечения заболеваний шейки матки • Скрининг и профилактика РШМ • ВПЧ и цитологический скрининг ПШМ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШМ • Истинная эрозия шейки матки, • Эктопия шейки матки, • Эктропион, • Простая лейкоплакия, • Эритроплакия, • Полипы шейки матки ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШМ • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия РАК ШМ • Преинвазивный • Микроинвазивный • Инвазивный

Патология шейки матки Частота встречаемости неопухолевых заболеваний шейки матки – 10 -16% Частота встречаемости рака шейки матки колеблется от 3, 7 до 22, 5‰

Анатомо-физиологические особенности шейки матки • В месте прикрепления сводов влагалища шейка матки делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. • Стенка шейки матки состоит из эндоцервикса, миометрия и эктоцервикса. • Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием толщиной 150 - 200 мкм • В многослойном плоском эпителии эндоцервикса различают 4 слоя клеток: базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный

Истинная эрозия шейки матки • ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Под эрозией или истинной эрозией шейки матки понимают процесс, связанный с нарушением эпителия шейки матки под действием различных повреждающих факторов

Виды эрозий шейки матки по этиологическому признаку • Воспалительная • Травматическая • Послеожоговая • Трофическая • Раковая • Сифилитическая

Эктопия шейки матки • Эктопия представляет собой поверхность влагалищной части шейки матки, покрытую цилиндрическим эпителием и располагающуюся вокруг наружного зева шеечного канала. • При осмотре невооруженным глазом участки эктопии представляются в виде асимметричных пятен ярко-красного цвета с зернистой поверхностью. По своей величине и форме эктопия может быть очень различна. • При осмотре шейки матки с помощью зеркал ярко-красные бархатные участки эктопии в ряде случаев представляются очень подозрительными на злокачественное превращение, тем более, что они легко кровоточат при дотрагивании.

Частота и виды эктопии шейки матки • распространенность эктопии у женщин очень высока – встречается у 38% женщин, в том числе у 49, 2% гинекологических больных. • Наиболее часто выявляется у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет (от 54, 2 до 90% случаев). • В настоящее время выделяют 3 вида эктопии: врожденную – встречается в 11, 3% случаев, приобретенную и рецидивирующую, встречающиеся в 65, 6 и 23, 1% случаев соответственно

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ • 2 клинические формы Эктопии: осложненная и неосложненная. • Неосложненная форма эктопии встречается в 17, 7% случаев и согласно МКБ-10 не относится к болезням и проблемам, связанным со здоровьем, а потому лечения не требует, необходимо только наблюдение.

Неосложненная эктопия ШМ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ • 2 клинические формы Эктопии: осложненная и неосложненная. • К осложненным формам эктопии, встречающимся в 82, 6% случаев, относятся сочетание ее с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион), с воспалительным процессом шейки матки и влагалища, с другими фоновыми, а также предраковыми процессами, что, несомненно, требует обследования и лечения.

Осложненная эктопия ШМ на фоне ВПЧ инфекции

ВРОЖДЕННЫЕ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ • Эктопия - это дисгормональная трансформация эпителия влагалищной порции шейки матки эктоцервикса на ограниченном участке, которая заключается в гибели многослойного плоского эпителия и одновременно - в возникновении цилиндрического (цервикального) эпителия из резервных клеток. При соответствующей гормональной стадии резервные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия: цилиндрический эпителий гибнет и эктопия "заживает". • Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки является гормональнозависимым заболеванием. • Патогенез его связан со снижением уровня эстриола в крови, приводящего к возникновению железистых структур из резервных клеток под воздействием прогестерона.

ВРОЖДЕННЫЕ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ • Замещение цилиндрического эпителия эктопии многослойным плоским эпителием носит название зоны трансформации. Это замещение осуществляется в результате процесса регенерации и процесса заживления. • В преобладающем большинстве случаев замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием - это доброкачественный процесс, при котором метаплазированный эпителий вызревает до нормального многослойного плоского эпителия и полностью замещает цилиндрический эпителий эктопии. • Процессы регенерации и метаплазии очень длительны.

Этиопатогенетические особенности гормональнозависимой эктопии шейки матки • При разрушении плоского эпителия этой области цилиндрический эпителий шеечного канала, обладающий более высокой регенеративной способностью по сравнению с многослойным плоским эпителием, смещается на поверхность влагалищной части матки, замещая дефект многослойного плоского эпителия. • Эктопия имеет определенную связь с гормональным состоянием женщины • Стык плоского и цилиндрического эпителия наружного зева шейки матки является областью длительных регенеративных процессов.

Методы обследования шейки матки • Осмотр в зеркалах • Кольпоскопия (простая и расширенная) • УЗИ • МРТ • Цитологическое обследование цервикального мазка по методу Папаниколау (ПАП-тест) • Определение ДНК вируса папилломы человека методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР) • Гистологическое исследование биоптатов шейки матки

Виды кольпоскопии • простая – без использования медикаментозных средств; • расширенная – с применением различных тестов, когда используется реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами; • хромокольпоскопия – кольпоскопия после окрашивания красителями (гематоксилин, метиленовый фиолет и др. ) в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и измененных тканей; • КС через цветные фильтры (чаще зеленый фильтр) применяется для более детального изучения сосудистого рисунка, т. к. сосуды становятся видимыми более четко; • кольпомикроскопия – «прижизненное гистологическое исследование эпителия» шейки матки с применением различных красителей под большим увеличением при подведении тубуса непосредственно к шейке матки; • флюоресцентная КС – кольпоскопия после окраски акридином оранжевым, уранином; • цервикокольпоскопия – осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации, желез.

Цифровой видеокольпоскоп SLC-2000 • 36 -кратное оптическое увеличение, усовершенствованная система шумоподавления, программное обеспечение Colpo. VISION на русском языке обеспечивают высокую диагностическую эффективность

Простая кольпоскопия. Нормальная шейка матки в климактерическом периоде

Расширенная кольпоскория. Тонкая лейкоплакия шейки матки (после обработки раствором Люголя)

Расширенная кольпоскория (после обработки раствором уксусной кислоты)

Кольпоскоп пятого поколения SENSITEC SLC- 2000 обладает следующими приемуществами: • Легкость выявления патологии даже при незначительных изменениях формы и цвета тканей за счет электронного увеличения. • Возможность одновременного участия в процессе обследования нескольких врачей. • Возможность отслеживания динамики заболевания, благодаря сравнению изображения до и после лечения. • Возможность проведения клинических занятий в группах студентов, ординаторов; проведения научных исследований. • Электронный зеленый фильтр для лучшей визуализации патологических субэпителиальных сосудов и эпителиальных структур. • Компьютерная фото- и видеозапись позволяют сохранять и накапливать базу данных, сравнивать и редактировать изображения. • Сохраненные визуальные отчеты могут использоваться как уникальная документация для клинической и научной работы, а также для консультаций со специалистами (в локальной сети и сети Internet).

Программное обеспечение SENSITEC Colpovision Регистрация полученных данных и ведение баз данных пациентов Формирование отчета о кольпоскопическом исследовании

Протокол кольпоскопии

Коллегиальное обследование пациентов, обучение студентов, дистанционные консультации

Цифровой видеокольпоскоп SENSITEC SLC- 2000

Для оценки кольпоскопической картины применяется международная классификация кольпоскопических терминов, (Всемирный Конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии, Рим, 1990 г. ) • Нормальные кольпоскопические картины • 1 Оригинальный сквамозный эпителий 2 Цилиндрический эпителий 3 Нормальная зона трансформации (НЗТ) II. Аномальные кольпоскопические картины А. НА ЗОНЕ ТРАНСФОРМАЦИИ Ацетобелый эпителий: а) плоский в) микропапиллярный Пунктация (нежная и грубая) Мозаика (нежная и грубая) Лейкоплакия (тонкая и толстая) Йоднегативная зона Атипические сосуды

международная классификация кольпоскопических терминов, (Всемирный Конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии, Рим, 1990 г. ) (продолжение) Б. ЗА ПРЕДЕЛАМИ ЗОНЫ ТРАНСФОРМАЦИИ (вагина, экзоцервикс) Ацетобелый эпителий: а)плоский б)микропапиллярный Пунктация (нежная и грубая) Мозаика (нежная и грубая) Лейкоплакия (тонкая и толстая) Йоднегативная зона Атипические сосуды III. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному IV. Сомнительная кольпоскопия (неудовлетворительная) Граница эпителия не визуализируется Сильное воспаление или атрофия Цервикс не визуализируется V. Другие картины (смешанные) Не белая микропапиллярная поверхность Экзофитная кондилома Воспаление Атрофия Язва Прочие

Эрозия шейки матки

Лейкоплакия шейки матки (после обработки раствором Люголя)

Лейкоплакия шейки матки

Кистозно-расширенная железа ШМ

Кисты наботиевых желез

Полип цервикального канала

Воспаление, кольпит

Рубцовая деформация шейки матки

Подозрение на кондилому шейки матки

Цифровой видеокольпоскоп SENSITEC SLC- 2000

Подозрение на лейкоплакию шейки матки

Цитологическая классификация Папаниколау (1954 г) 1 – й класс: характерна цитограмма с нормальным 1 – й класс: клеточным составом 2 – й класс: характеризуется наличием эпителиальных клеток с 2 – й класс: незначительными морфологическими изменениями, проявляющиеся в небольшом увеличении ядра, а также появлением клеток метаплазированного эпителия 3 – й класс: отличается появлением клеток с более выраженными 3 – й класс: морфологическими изменениями ядер, обозначенными как «дискариоз» 4 – й класс: обнаруживаются клетки, несущие черты атипии и в 4 – й класс: этой связи подозрительные в отношении злокачественного процесса 5 – й класс: мазок расценивается как положительный в отношении 5 – й класс: рака

Кольпоскопические показания для проведения биопсии шейки матки: • Папиллярный ацетобелый эпителий; • Грубая мозаика; • Грубая пунктуация; • Лейкоплакия.

Врачебная тактика при неосложненной форме эктопии шейки матки • При неосложненной, врожденной и приобретенной эктопии местное лечение не проводится, в необходимых случаях назначается коррекция измененного гормонального фона, нарушений менструальной функции. • Пациентки подлежат диспансерному наблюдению.

Врачебная тактика при осложненной форме эктопии шейки матки • При осложненной форме эктопии на фоне нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион) у пациенток, планирующих иметь беременность и роды, необходимо провести сочетанное электрокриолечение (поверхностная диатермоэлектроконизация + криодеструкция шейки матки последовательно за один лечебный сеанс). • Если пациентки не планируют иметь беременность и роды, то возможно проведение обычной диатермоэлектроконизации, лазеровапоризации.

При осложненной форме эктопии в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3 этапа. • I этап – санация вагинальной полости. II этап – локальное лечение шейки матки (аппликация солковагина) после получения отрицательного результата ПЦР- диагностики на хламидийную инфекцию: 1) криодеструкция шейки матки (если планируется беременность и роды, и нет кистовиднорасширенных желез); 2) аппликация солковагином, если кольпоскопическая картина представлена зоной трансформации с ov. Nabotii или без них, особенно у молодых, нерожавших женщин; 3) электрокриолечение (при наличии кистовиднорасширенных желез и желании иметь беременность и роды); 4) лазероконизация или диатермоэлектроконизация (если беременность и роды не планируются). III этап – коррекция микробиоценоза влагалища, гормонального и иммунного фона, стимуляция репаративных процессов шейки матки после деструкции патологического очага.

Виды лечения • Врожденная, приобретенная и неосложненная эктопия ШМ – лечения не требуют. • Осложненная эктопия ШМ – электро-, лазеро- , криолечение • Эноцервицит – антибактериальная терапия + инвазивные методы • Истинная эрозия ШМ – лечение основного заболевания • Дисплазия ШМ – электро- (диатермо-) и криоконизация шейки матки

Деструктивные методы лечения патологии шейки матки · хирургическое лечение · химическая коагуляция · диатермоэлектрохирургичес кий метод · криотерапия · лазерное излучение · радиоволновой метод · аргоноплазменная коагуляция

Диатермокоагуляция ШМ

Криодиструкция шейки матки

Аргоноплазменная коагуляция

Сравнительный анализ ДЭК и АПК

Данные Обоскаловой Т. А. с соавт. (Екатеринбург, 2006)

Диатермоконизация ШМ

Эктопия шейки матки до и после лечения (слайды О. Е. Семиошиной, 2007)

Лейкоплакия шейки матки до и после лечения (слайды О. Е. Семиошиной, 2007)

Кондилома шейки матки до и после лечения (слайды О. Е. Семиошиной, 2007)

Предрак – диспластические процессы всех степеней выраженности Дисплазия CIN легкая; CIN I – соответствует умеренная; легкой дисплазии; тяжелая; CIN II – соответствует carcinoma in situ (CIS). умеренной дисплазии; CIN III – соответствует тяжелой дисплазии и CIS Лечилась только CIS Лечились одинаково агрессивно все три степени CIN

Дисплазия II Дисплазия III Дисплазия II

Гистология изменений ШМ при СIN

Система Бетесда: двухстадийная классификация изменения шейки матки • Система Бетесда Н-ПИП: низкая В-ПИП: высокая наиболее степень ПИП соответствует биологии раковых Является Включает в себя поражений шейки проявлением истинный предрак, матки. продуктивной CIN-II и CIN-III. • Изменения шейки вирусной инфекции матки связанные с и включает в себя дисплазией и CIS, койлоцитоз и CIN-I. обозначаются Поражения лечатся термином лечатся менее сразу «плоскоклеточные интраэпителиальные агрессивно, могут поражения» (ПИП) длительно наблюдаться

Терминологическая система Бетесда Папаникола Дисплазия CIN ВПЧ- ТБС у эффект Класс 1 Норма Класс 2 Атипия ASC Класс 3 Легкая CIN I Койлоцитоз LSIL дисплазия CIN I Умеренная CIN II HSIL дисплазия Тяжелая CIN III дисплазия Класс 4 CIS Класс 5 Инвазивный Рак Инвазивный рак рак

Вероятность рака ШМ Переход дисплазии в рак In Situ 3 – 8 лет Далее до стадии микроинвазивного рака проходит еще 10 – 15 лет Переход микроинвазивного рака в распространенную форму – 10 – 15 лет

ДИАГНОСТИКА Методы исследования состояния шейки матки, применяемые для ранней диагностики предрака и РШМ • цитологический скрининг (Pap-тест); • расширенная кольпоскопия; • гистологическое исследование; • подтверждение наличия ДНК ВПЧ в цервикальном эпителии (ПЦР); • определение вирусной нагрузки

Эффективность цитологического скрининга • Цитологический скрининг приводит к снижению заболеваемости РШМ, однако только в том случае, когда скрининг охватывает 70 -80% женского населения. • При применении цитологического скрининга в течении 20 лет в Финляндии заболеваемость РШМ сократилась на 80%. • В Красноярском крае профилактическими осмотрами охвачено около 45% женского населения, из них с цитологическим скринингом – 38%.

Основные формы профилактики рака шейки матки • ВАКЦИНАЦИЯ (первичная профилактика) • СКРИНИНГ (вторичная профилактика)

Возможности профилактики РШМ полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии предрака или на ранней стадии рака. Всемирный конгресс по патологии Note the hyperkeratotic, prominent шейки матки и кольпоскопии. appearance of the VAIN lesions. Австралия, 1990 г

Профилактика рака шейки матки • Вторичная профилактика Заключается в выявлении и ликвидации предраковых состояний

Скрининг • Доказанная • Низкая эффективность в чувствительность развитых странах цитологического (снижение скрининга, особенно заболеваемости и для выявления смертности) аденокарцином • Недостаточный охват • Отсутствие скрининга в развивающихся странах

Эффективность цитологического скрининга • Чувствительность 66 -83% • Специфичность 60 -85% • Скрининг женщин в возрасте 25 -64 лет с интервалом 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84%

Клиническая эффективность цитологического скрининга • В Канаде снижение заболеваемости РШМ за 20 лет с 28, 4 до 6, 3 случаев на 100 тыс. женщин ( на 78%). Смертность снизилась на 72%. • В СССР заболеваемость за 20 лет уменьшилась с 25, 9 до 21, 3 на 100 тыс. женщин. • В СССР в 70 -80 гг тенденция снижения заболеваемости и смертности от РШМ, то с конца 90 -х годов увеличение этих показателей.

Факторы влияющие на эффективность скрининга • общенациональные программы активного скрининга; • широкий охват цитологическим скринингом женского населения. • В Исландии скринингом охвачено 100% женского населения, при этом смертность от РШМ снизилась на 80%. • В Дании охвачено 40% женского населения, смертность от РШМ снизилась на 25%. • В Норвегии только 5% женщин охвачено скринингом, смертность снизилась на 10%.

Новые скрининговые технологии Тестирование на наличие HPV инфекции Тест на HPV обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпительных неоплазий (CIN), чем цитологическое исследование

ВПЧ инфицирование наружных половых органов

Скрининг ПВИ «+» 2 крайности развития событий Спонтанное Рак ? ? ? лет выздоровление 2008 г. Нобелевская премия - Харальд цур Хаузен Хаузен

ВПЧ-тест • ВПЧ тестирование более чувствительный метод для установления диагноза, чем только ПАП-тест • Помогает в интерпретации спорных(неясных) результатов цитологического исследования и в идентификации персистирующей инфекции у женщин. • Количественное определение ДНК 13 типов ВПЧ вирусной нагрузки

Тактика лечения • При выборе лечения у женщин с предраковыми заболеваниями большую роль играет наличие или отсутствие ПВИ инфекции. • ВОЗ принята и доказана онкологическая опасность ВПЧ. Распространенность ВПЧ крайне высока. В настоящее время говорят об инфицированности половины всех сексуально активных женщин в возрасте 18 - 22 лет. • Большинство случаев ПВИ сопровождается отчетливыми клиническими проявлениями, но иногда инфекция персистирует бессимптомно и может привести к малигнизации через 8 -10 лет. • CIN и микроинвазивную карциному шейки матки так же считают следствием инфицирования ВПЧ

Тактика лечения • Основной метод в диагностике ПВИ - определение ДНК ПВИ методом ПЦР. • Цитологический и кольпоскопический методы так же позволяют нам заподозрить ПВИ. • Цитологически в мазках определяются койлоциты и койлоцитарная атипия. • Кольпоскопические признаки – это ацето -белый эпителий, зоны пунктации и мозаики, участки лейкоплакии. Однако они не специфичны, это следствие присутствия неблагополучия в эпителии.

Вопросы вакцинации против ВПЧ в развитых странах Кого вакцинировать? Достаточный иммунный ответ отмечен у мальчиков и девочек в возрасте 9 -14 лет у женщин в возрасте 25 -55 лет Возраст проведения вакцинации С целью достижения максимальной эффективности вакцинацию необходимо проводить до первого сексуального опыта Для женщин средний возраст начала половой жизни колеблется от 15 до 20 лет Для мужчин средний возраст начала половой жизни составляет 16 лет Mackay J. , 2000

Рекомендуемая литература 1. Гинекология от пубертата до постменопаузы / под ред. Акад. Э. К. Айломазяна – M. : МЕДпресс, 2006. 2. Практическая гинекология (Клинические лекции). / под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова и проф. В. Н. Прилепской. – М. : МЕДпресс-информ, 2001. 3. Поликлиническая гинекология / под ред. проф. В. Н. Прилепской. – M. : МЕДпресс, 2004. 4. Эктопии и эрозии шейки матки / Прилепская В. Н. , Рудакова Е. Б. – M. : МЕДпресс, 2002. 5. Профилактика рака шейки матки / Руководство для врачей – М. : МЕДпресс-информ, 2007.