Доброкачественные опухоли молочной железы.

Доброкачественные опухоли молочной железы.

МАСТОПАТИЯ Мастопатия - одно из самых распространенных заболеваний у женщин; ее частота в различных популяциях составляет от 40 до 90 %. По определению экспертов ВОЗ, мастопатия является фиброзно-кистозной болезнью, характеризующейся дисплазией - спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В основе лежит изменение гормонального статуса организма, поэтому мастопатии или дисплазии молочной железы относятся к дисгормональным гиперплазиям. Многие исследователи считают мастопатию, включающую большую группу заболеваний, предраковым состоянием.

Этиология и патогенез. Этиологию и патогенез мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факторов роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона (ЛГ), β-хорионического человеческого гонадотропина (β-ХГ), а также изменениями концентрации и активности цитоплазматических рецепторов к ним.

Классификация: В клинической практике принята следующая классификация мастопатии. 1. Диффузная (мелко- и крупноочаговая). 2. Узловая. 3. Смешанная, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы. Д. В. Головин (1969) подразделяет диффузную мастопатию на 5 вариантов. 1. Мазоплазия (масталгия). 2. Фиброаденоматоз. 3. Фиброзирующий аденоз. 4. Цистоаденопапиллома. 5. Эктазия крупных протоков. Различают 2 основных варианта фиброаденоматоза: непролиферирующий и пролиферирующий. Клинически различаются 3 формы мастопатии: фиброзная, кистозная, фиброзно-кистозная.

Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы (ВОЗ, 1978 -1981): 1. Эпителиальные опухоли. 1. 1. Интрадуктальная папиллома. 1. 2. Аденома соска. 1. 3. Аденома. 1. 3. 1. Тубулярная. 1. 3. 2. Лактирующая. 1. 4. Прочие. 2. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли. 2. 1. Фиброаденома: 2. 1. 1. Периканаликулярная (околопротоковая) фиброаденома. 2. 1. 2. Интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома. 2. 1. Простой тип. 2. 1. 2. 2. Клеточная внутрипротоковая фиброаденома. 2. 2. Филлоидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная). 3. Смешанные опухоли. 3. 1. Опухоли мягких тканей. 3. 2. Опухоли кожи. 4. Неклассифицируемые опухоли. 5. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание). 6. Опухолеподобные процессы. 6. 1. Эктазия протока. 6. 2. Воспалительные псевдоопухоли. 6. 3. Гамартома. 6. 4. Гинекомастия. 6. 5. Прочие.

Клиническая картина Первым симптомом мастопатии является боль в молочных железах, связанная или не связанная с менструальным циклом; при осмотре определяются уплотнения диффузного или локального характера. Участки уплотнений не имеют четких контуров, могут быть разными по консистенции и размеру. При мастопатии могут отмечаться сероватые или желтого цвета, водянистые или слизеподобные выделения из соска. Если на фоне диффузно -кистозной мастопатии выявляются отдельные узлы, то определяют узловую форму мастопатии. При узловых формах патологический процесс локализуется преимущественно на ограниченных участках в виде плотных конгломератов. Морфологически отмечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы - протоков, долек и фиброзной соединительной ткани. Морфологически также отмечаются кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией эпителия.

Фиброаденома – добракачественная опухоль, чаще всего встречается в возрасте от 18 до 45 лет, представляет собой безболезненное, плотное, смещаемое, чаще круглое образование с четкими ровными контурами от 0. 5 до 10 см. Различают по типу роста интраканаликулярную и периканаликулярную формы. Самостоятельно фиброаденома не исчезает, в молодом возрасте она растет в размерах, особенно, под воздествием гормональных препаратов и беременности. При длительном существовании, наступает ее инволюция, атрофия и обызвествление, возникают «удушенная» фиброаденома. Малигнизация (перерождение в рак) фиброаденомы наблюдается очень редко — в 3 % случаях.

Лечение хирургическое, в объеме удаления фиброаденомы (вылущивания) из маленького разреза по краю ареолы. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ 24 ФИБРОАДЕНОМ ОБЕИХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ С ОДНОМОМЕНТНОЙ МАММОПЛАСТИКОЙ СИЛИКОНОВЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ (РАЗРЕЗЫ ПО КРАЯМ АРЕОЛ).

Филлоидная фиброаденома (листовидная, гигантская микросомальная фиброаденома) – предраковая опухоль с бурным, активным ростом, размеры которой могут достигать более 25 см, представлеет собой эластичное округлое образование, подвижное, с высоким риском озлокачествления. Лечение хирургическое. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ПОВОДУ ФИЛЛОИДНОЙ ФИБРОАДЕНОМЫ (РАЗРЕЗ В ВЕРХНЕ-НАРУЖНОМ КВАДРАНТЕ).

Киста молочной железы представляет собой полость из концевых отделов протоков молочных желех, заполненную жидкостью. Киста может быть единичной (солитарной) и достигать больших размеров 10 см и более, жидкость в капсуле может быть серозной, гнойной, геморрагической (гематома), жировой. Основной причиной появления заболевания являются нарушения гормонального баланса, в частности, увеличение выработки эстрогенов, которое может возникнуть при воспалительных заболеваниях женской половой системы, стрессовых ситуациях или заболеваниях щитовидной железы. Вероятность образования кисты молочных желез повышается при длительном приеме гормональных противозачаточных препаратов, большом количестве беременностей, мастите, оперативных вмешательствах на груди, а также она может образоваться на месте гематомы молочной железы. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 35 -50 лет. Существуют одиночные и множественные, а также односторонние и двухсторонние, кисты молочных желез, размеры их варьируются от миллиметра до нескольких сантиметров.

Симптомы и диагностика Образование кисты в молочной железе может происходить незаметно для пациентки и диагностироваться только при проведении УЗИ и маммографии. Иногда киста молочных желез сопровождается дискомфортом и болезненными ощущениями, увеличивающимися в предменструальный период. Большая киста молочной железы может быть обнаружена при пальпации, в виде уплотнения средней плотности, малоподвижного относительно тканей молочной железы, с гладкими и ровными краями, чаще всего безболезненного. Симптомы: единичная киста небольших ( до 1 см) размеров может не определяться, иногда возникает болезненность, боли тянущего характера, присоединении воспалительного компонента появляются пульсирующие и дергающие боли, особенно за 7 -10 дней до начала цикла.

Диагностика: осмотр маммолога, цифровая маммография , УЗИ молочных желез, аспирационная биопсия с цитограммой. Лечение: при больших размерах кисты – хирургическое лечение в объеме «вылущивания» кисты, при наличии солидного компонента или разрастаний в стенке кисты показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием с целью исключения рака в кисте и оценки его инфильтративного роста. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ПОВОДУ КИСТЫ И ЛОКАЛИЗОВАННОГО ФИБРОАДЕНОМАТОЗА В ЦЕНТРАЛЬНОМ ЗОНЕ (РАЗРЕЗ ПО КРАЮ ЛЕВОЙ АРЕОЛЫ) ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ МЕЛКИХ КИСТАХ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОЙТИ КУРС КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ.

Цистаденопапиллома (внутрипротоковая папиллома) – доброкачественная опухоль из эпителия протоков молочной железы. По- другому это заболевание называется еще кровоточащей молочной железой, болезнью Минца или болезнью Шимельбуша. Одиночная папиллома располагается чаще всего в субареолярной зоне, тогда когда множественные – без четкой локализации. При любом числе папиллом имеется высокий риск малигнизации ( «озлокачествления» ) достигающий 28 %.

Клиническая картина - внутрипротоковой папилломы может протекать определяемого образования в молочной железе и единственным симптомом служит кровянистое или бурое отделяемое из соска. Болезнь обычно развивается на фоне дуктоэктазии протоков, кистозной мастопатии, галактореи, которые могут сопровождаться выделениями желтоватого или соломенного цвета из соска.

Для выявления данного заболевания проводят УЗИ, осмотр молочной железы, цитологическое исследование выделений и дуктографию. При тщательной пальпации молочной железы в области ареолы определяются уплотнения в виде округлого образования эластичной консистенции. Узел располагается в околососковой, центральной зоне, в крупных протоках субареолярной зоны. При надавливании на него из устья протока на соске появляются кровянистые капли. После полного опорожнения протока от содержимого опухоль исчезает. Если стенки опухоли утолщены из-за воспалительного процесса, то вокруг папилломы находится защитный инфильтрат, и опухоль плотная и болезненная.

Папиллома – это узелок по типу « цветной капусты» с кровоизлиянием в связи с разрушением клеток вплоть до их некроза. Методы диагностики цистаденопапилломы: ∙цитологическое исследование отделяемого соска ∙дуктография ∙дуктоскопию с интрадуктальной биопсией ∙УЗИ молочных желез ∙Цифровая маммография ∙МРТ молочных желез с контрастированием

Лечение цистадепапилломы хирургическое в объеме секторальной резекции молочной железы, при которой через маленький доступ иссекается участок ткани с поврежденными протоками, материал направляется на срочное гистологическое исследовние, рана ушивается косметическим швом. В процессе оперативного вмешательства форма груди не подвергается изменениям. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ПОВОДУ ЦИСТАДЕНОПАПИЛЛОМЫ ПРОТОКА II ПОРЯДКА ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РАЗРЕЗ ПО КРАЮ ЛЕВОЙ АРЕОЛЫ).

Хирургическое лечение доброкачественных образований молочных желез Энуклеация (вылущивание образования) — это иссечениеие доброкачественной опухоли в пределах здоровых тканей с капсулой без резекции окружающей ткани молочной железы. Показаниями к операции являются фиброаденома, киста, гамартома, липома и другие доброкачественные образования молочной железы, без подозрения на наличие злокачественного процесса. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ЭНУКЛЕАЦИИ ФИБРОАДЕНОМЫ ПРАВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РАЗРЕЗ ПО КРАЮ ПРАВОЙ АРЕОЛЫ).

Секторальная резекция молочной железы — удаление образования с окружающими тканями до фасции большой грудной мышцы. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ПОВОДУ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ФИБРОАДЕНОМАТОЗА В ВЕРХНЕ-ВНУТРЕННЕМ КВАДРАНТЕ (РАЗРЕЗ ПО КРАЮ ЛЕВОЙ АРЕОЛЫ).

Необходимые обследования перед плановой операцией на молочной железей по поводу доброкачественной опухоли, локализованного фиброаденоматоза: -Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лифатических узлов (аксиллярных, подключичных, надключичных) -Маммография цифровая в двух проекциях -Результат цитологического или гистологического исследования биоптата -Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализы мочи, коагулограмма ( исследование свёртываемости крови), определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. -ЭКГ -Флюорография органов грудной клетки -Консультация терапевта (с записью об отсутствии противопоказаний к плановому хирургическому лечению)

Лечение мастопатии должно носить комплексный характер и может включать: 1) эндокринотерапию: • препараты растительного происхождения, нормализующие баланс гонадотропных гормонов гипофиза (мастодинон, циклодинон и др. ); • антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, торемифен); • препараты, подавляющие гонадотропную функцию гипофиза и приводящие к ановуляции или даже прекращению менструальной функции (даназол); • эстрогены в малых (физиологических) дозах; • андрогены в малых дозах; • эндокринотерапия, направленная на подавление секреции гипофизом пролактина (парлодел, леводофа); • тиреотропные средства и гормоны щитовидной железы (тиреоидин); • в возрасте 18 -34 лет - последовательный прием эстрогенов и прогестинов, оральных контрацептивов, прогестинов; в 35 -47 лет - прием эстрогенов и прогестинов; в 48 -54 года - прием прогестинов и антиэстрогенов; в возрасте старше 55 лет - антиэстрогенов; у женщин в доклимактерическом периоде - антигонадотропинов (бусерелин, даноген). Но в активном детородном периоде назначать их рекомендуется лишь в ситуациях особого риска рака (III степень дисплазии или cancer in situ);

2) витамины; 3) седативные средства; 4) мочегонные и средства, улучшающие лимфодренаж; 5) терапию сопутствующих заболеваний (в основном заболеваний печени). При локализованных формах мастопатий, не поддающихся консервативному лечению, необходимо хирургическое лечение: иссечение опухоли, секторальная резекция молочной железы.

Диспансеризация. Оптимальная частота обследования пациенток из группы риска при диффузных формах дисгормональных заболеваний - 6 мес; при узловых формах (в случае отказа от оперативного лечения) - 3 мес; при отсутствии клинических признаков заболевания с наличием факторов риска: до 40 лет - 24 мес, после 40 лет - 12 мес. Периодичность осмотров для здоровых женщин - 1 раз в год.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика РМЖ подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика - это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, регулярная половая жизнь, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности. Вторичная профилактика - раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез - различных форм мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушений функции печени (Демидов В. П. , 2000). Третичная профилактика - предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

Спасибо за внимание!