Дифтерия у детей доц., к.м.н. Е.В. Курилова Дифтерия

Дифтерия у детей доц., к.м.н. Е.В. Курилова

Дифтерия острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно капельным путём и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, своеобразным синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Классификация дифтерии: По типу: типичные атипичные катаральная бактерионосительство По локализации: -дифтерия частой локализации: ротоглотки гортани носа

-дифтерия редкой локализации: глаза наружных половых органов кожи уха внутренних органов По распространённости: локализованная распространенная

По токсичности: нетоксические токсические: субтоксическая токсическая I степени токсическая II степени токсическая III степени геморрагические гипертоксические (молниеносные)

Возбудитель - токсигенная коринебактерия (палочка Леффлера). Грамположительная, неподвижна. 3 биовара: гравис, митис, интермедиус.

Источник инфекции: больной человек носитель токсигенных штаммов Механизм передачи: Аспирационный Путь передачи: Воздушно-капельный -

Бактероиносительство Транзиторное носительство – 1-7 дней Кратковременное – 7-15 дней Средней продолжительности – 15-30 дней Затяжное более одного месяца

Иммунитет – нестойкий. Возможны повторные случаи заболевания. Антитоксический иммунитет(после вакцинации) – не предотвращает заражение, но протекает заболевание в более легкой форме.

Токсин Замедляется синтез белка Коагуляционный некроз эпителия слизистой оболочки Расширение кровеносных сосудов Увеличение их проницаемости Замедление тока крови Выпотевание экссудата богатого фибриногеном Тромбокиназа Фибрин Фибринозная пленка

Классификация дифтерии ротоглотки по типу: типичные (фибринозные) атипичные: -катаральная -бактерионосительство По распространенности: локализованная (катаральная, островчатая, тонзиллярная) распространенная

по тяжести: нетоксические субтоксические токсические I,II,III геморрагические по течению: не осложненные (гладкие) осложненные

Токсическая форма I степень – отек шейной клетчатки, достигает середины шеи II степень – отек шейной клетчатки до ключиц III степень – отек ниже ключиц

Нетоксическая форма дифтерии ротоглотки Эпид. анамнез – контакт с больным, - контакт с носителем Вакцинация – чаще не привит против дифтерии Начало болезни – острое Боль в горле – умеренная Температура тела – нормальная, субфебрильная, фебрильная. Снижается до исчезновения налетов.

Интоксикация – умеренно выражена Местные изменения – умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком, рельеф миндалин сглажен. Характер налетов - серовато-белые, - сплошные, - различных размеров(в виде островков или точек при островчатой форме либо покрывают всю поверхность миндалин - при пленчатой).

Характеристика фибринозных налетов Плотной консистенции Имеют четкие границы Располагаются на выпуклой поверхности миндалин Плотно спаяны с окружающими тканями Снимаются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность (симптом «кровавой росы»)

Регионарные лимфоузлы: - увеличены умеренно - слабо-болезненные Эффект от антибактериальной терапии: - отсутствует Эффект от антидифтеритической сыворотки - положительный

Лабораторное исследование: лейкоцитоз, нейтрофиллез, ускоренное СОЭ Бактериологическое исследование: - коринебактерия, -токсигенность(+)

Опорно – диагностические признаки токсической дифтерии ротоглотки -токсический отек небных миндалин и подкожной клетчатки шеи -распространение налетов за пределы небных миндалин – на небные дужки, язычок, мягкое и твердое небо, заднюю стенку глотки -выраженная интоксикация в первые дни болезни -специфический сладковато – приторный запах изо рта -развитие токсических осложнений (инфекционно токсический шок, нефроз, миокардит, полинейропатия)

Дифференциальный диагноз Токсической формы дифтерии ротоглотки проводится с Инфекционным мононуклеозом, Эпидемическим паротитом, Медиастенитом.

Классификация дифтерии гортани -по последовательности поражения: первичные вторичные -по распространённости: локализованные распространённые -по сочетанности: изолированная комбинированная

-по периодам: дисфонический стенотический (стеноз IV) -по тяжести: лёгкая форма среднетяжёлая форма тяжёлая форма

Опорно-диагностические признаки дифтерии гортани: -грубый «лающий» кашель; -осиплый голос; -постепенное неуклонное нарастание симптомов дисфонии (кашля – до беззвучного, голоса – до афонии); -температура тела субфебрильная или нормальная; -симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют; -катаральный синдром отсутствует; -характерна последовательная смена периодов: от дисфонического до стенотичекого (I-IV степень стеноза);

Осложнения токсических форм дефтирии Ранние на1-3 день болезни: инфекционно-токсический шок (у непривитых лиц при гипертокических формах) в конце первой-начале второй недели: миокардит (расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, аритмия, падение АД. Сердечная недостаточность. парезы и параличи мягкого неба (бульбарные расстройства: гнусавость, поперхивание, вытекание жидкой пищи) поражения почек (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия без экстраренальных проявлений).

Поздние ( до 40 дня болезни): Парезы и параличи мышц конечностей Парезы и параличи дыхательной мускулатуры Неспецифические осложнения Присоединение вирусно-бактериальных инфекций Обострение имеющихся хронических заболеваний.

Лабораторная диагностика дифтерии -специфическая: ведущий метод -бактериологический – выделение коринебактерий (предварительный результат через 2 часа), окончательное заключение с указанием токсичности и определением биовара получают через 48-72 часа.

предварительная диагностика: бактериоскопический – позволяет выделить микроорганизмы, подозрительные на коринебактерии; экспресс-метод – с целью ранней этиологической диагностики используют реакцию латекс – агглютинации, который позволяет обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течении 1-2 часов; серологические методы - позволяют выявить специфические антитоксические антитела;

Используют: -реакция пассивной гемагглютинации -реакция непрямой гемагглютинации -реакция нейтрализации

Использование парных сывороток, взятых с интервалом в 10-14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более и может быть использовано у нелеченых антитоксической противодифтерийной сывороткой.

Неспецифические методы: - гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ)

Имуннопреципитатный тест для определения токсигенности штамма - проводят иммуноферментный анализ для количественного и качественного определения антитоксических иммуноглобулинов

Уровни антитоксина уровень антитоксина: -0,01 МЕ/мл и менее - восприимчивость к дифтерии. -0,01-0,09 МЕ/мл – обеспечивает некоторую степень защиты. -0,1 МЕ/мл и более - обеспечивает невосприимчивость к дифтерии.

Лечение дифтерии госпитализация даже с подозрением на дифтерию, ангины, ларингиты у не привитых детей. транспортировка – только лёжа, исключить резкие движения. постельный режим при локализованной форме 5-7 дней; токсическая форма – не < 35-40 дней. питание – жидкой или полужидкой пищей, после исчезновения налётов – питание по возрасту. этиотропная: - специфическая – антитоксическая противодифтерийная сыворотка, (нейтрализует циркулирующий дифтерийный экзотоксин) – АПДС

При постановке диагноза вводить сыворотку необходимо больному по Безредко. В качестве специфического средства для лечения используют – иммуноглобулин человека с повышенным содержанием антитоксина: - при токсических формах в сочетании АПДС: (противодифтерийной сывороткой); - локализованной – как основное специфическое средство; Гипериммунная противодифтерийная плазма.

Неспецифическая этиотропная терапия: антибиотики всем больным: -макролиды, (эритромицин, рулид, азитромицин). -цефалоспорины I, II поколения (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефураксим). локализованные формы – 5-7 дней терапия, токсические 7-10 дней.

Патогенетическая терапия: - для лечения больных с токсическими формами, направлена на улучшение гемодинамики и детоксикацию. глюкокортикостероиды (дексазон, преднизолон, гидрокортизон), от 2 до 15 мг/кг – 5-10 дней – по преднизолону; инфузионная терапия: альбумин, свежезамороженная плазма, 5% р-р глюкозы с вит. С; при ДВС синдроме – ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол).;гепарин – под контролем коагулограммы. рекомбинантные интерфероны (виферон и реаферон) – с целью снижения частоты и тяжести специфических осложнений.

Патогенетическое лечение больных с дифтерией гортани должна быть комплексным (О2, седативные средства, антигипоксанты, санация трахеобронхиального дерева). При отсутствии эффекта – трахеостомия→переводят на ИВЛ.

Лечение осложнений: Дифтерийный миокардит: -кардиомониторное наблюдение -стабилизация внутриклеточного обмена: цитохром С, цитомак, актовегин, вит. Е, рибоксин, препараты калия, нестероидные противовоспалительные средства; -ГКС: преднизолон 2 мл/кг; -для улучшения микроциркуляции: допмин, добутрекс, каптоприл, ренитек, и трентал.

При ранних бульбарных расстройствах: -строгий постельный режим; -зондовое кормление; - небольшими порциями; -вит. гр. В (В1, В6, В12) + вазодилататоры (трентал); -физиотерапия: УВЧ, эл/форез с тренталом, АТФ; -со 2-ой 3-ей недели прозерин, антигипоксанты, поливитамины; -по показаниям антигистаминные препараты

Лечение б/носителей токсигенных штаммов: -антибиотики: макролиды, ЦФ 1-го,2-го поколения 5-7 дней: -местная терапия: полоскание ротоглотки раствором фурациллина. -орошение слизистой ротоглотки и полости носа – 0,05 раствора йодинола, 1% раствором химотрипсина. -КУФ на нёбные миндалины -кодивак (комплекс антигенов клеточной стенки не токсигенных штаммов коринобактерий). При введении его формируется антибактериальный противодифтерийный иммунитет, обуславливающий элиминацию возбудителя. Он способствует воздействию на гуморальный и клеточный иммунитет→ Т резистентности организма.