Дифтерия у детей Дифтерия – инфекционная болезнь, протекающая

Дифтерия у детей

Дифтерия – инфекционная болезнь, протекающая с местным фибринозным воспалением преимущественно миндалин, интоксикацией, нередким поражением нервной системы и сердца.

Этиология Corynebacterium diphtheriae (палочка Леффлера), аэробы, грамположительны, неподвижны, спор не образуют; концы булавовидно утолщены располагаются попарно, часто в виде римской цифры V три культурально-биохимических типа: С. dipththeriae (mitis, gravis, intertnedius), наиболее вирулентен тип gravis. токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae (дифтерию вызывают токсигенные штаммы) возбудитель хорошо сохраняется в окружающей среде (в воде, молоке 7 дней; на игрушках, белье, книгах, посуде - в течение нескольких недель).

Эпидемиология Источник инфекции - больной человек, реконвалесцент или здоровый носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма. Бактерионосители представляют наибольшую эпидемиологическую угрозу, их число значительно превышает число больных и реконвалесцентов. Различают: транзиторное носительство (бактерии токсигенных штаммов выделяются во внешнюю среду в течение 1-7 дней) кратковременное (в течение 7-15 дней) средней продолжительности (в течение 15-30 дней) затяжное (дольше одного месяца) Наибольшую опасность представляет затяжное бактерионосительство, (обычно у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов).

Эпидемиология Пути передачи инфекции - воздушно-капельный и воздушно-пылевой, реже - пищевой (через инфицированные продукты) и через предметы - (белье, игрушки). До массовой иммунизации заболевание характеризовалось осенне-зимней сезонностью, в настоящее время сезонность не характерна. Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета: Грудные дети считаются относительно невосприимчивыми (пассивный иммунитет от матери). Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 3 до 7 лет. С 80-х годов на территории России наибольшее число заболевших приходится на подростков и взрослых (утрата этими группами прививочного и бытового иммунитета из-за снижения в 60-70 годы носительства токсигенных палочек и естественной иммунизации).

Патогенез Входные ворота - чаще слизистые оболочки зева, гортани и носа, реже - слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа (раны, уши и др.). Возбудитель размножается на месте входных ворот, выделяя экзотоксин. Фракции экзотоксина Первая фракция – некротоксин: вызывает в месте входных ворот коагуляционный некроз эпителия; расширение просвета, повышение проницаемости сосудов и стаз крови. пропотевание плазмы крови в окружающие ткани, фибриноген плазмы при контакте с тромбопластином некротизированной ткани превращается в фибрин фибриновая пленка на слизистой оболочке

Патогенез На участках, покрытых многослойным плоским эпителием (в зеве, глотке), развивается дифтеритическое воспаление повреждение эпителиального слоя и подлежащей соединительной ткани фибриновая пленка плотно спаяна с подлежащими тканями, снимается с трудом. На участках, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием (в гортани, трахей, бронхах), возникает крупозное воспаление повреждается лишь эпителиальный слой фибриновая пленка снимается легко. Некротоксин вызывает снижение болевой чувствительности, отек тканей в области входных ворот и регионарных лимфатических узлов.

Патогенез Вторая фракция экзотоксина: сходна по структуре с цитохромом В замещает этот дыхательный фермент в клетках, вызывает блокаду клеточного дыхания и гибель клеток нарушение структуры и функции жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, надпочечников, почек и др.). Третья фракция экзотоксина (гиалуронидаза): повышает проницаемость сосудов, усугубляет тканевый отек. Четвертая фракция экзотоксина (гемолизирующий фактор): вызывает развитие геморрагического синдрома.

Иммунитет После перенесенного заболевания формируется антитоксический иммунитет, напряженный, но нестойкий. Повторные заболевания дифтерией возможны. Поствакцинальный иммунитет (гуморальный антитоксический) относительно нестоек в системе активной иммунизации проводятся повторные ревакцинации. У большинства инфицированных токсигенными штаммами С. diphtheriae людей развивается бессимптомная форма болезни - здоровое бактерионосительство.

Классификация По локализации: дифтерия глотки - до 95 % всех случаев заболевания; дифтерия гортани; дифтерия носа; дифтерия дыхательных путей (трахеи, бронхов); дифтерия редких локализаций (глаза, уха, кожи, раны, половых органов).

Классификация По распространенности: локализованная и распространенная. По течению: типичная (пленчатые формы); атипичная (катаральная, гипертоксическая, геморрагическая). По степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая.

Дифтерия ротоглотки Встречаемость - 85-90% всех случаев дифтерии. Инкубационный период от 2 до 10 дней (чаще 3-5 дней). Клинические формы локализованная распространенная субтоксическая токсическая

Локализованная форма Характеризуется воспалительной реакцией в области миндалин. начало с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. температура повышается до 38 °С, которая держится до 2-3 суток и снижается при сохранении местных изменений. миндалины увеличены, несколько отечны и гиперемированы незначительно увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Локализованная форма Локализованная форма делится на пленчатую, островчатую и катаральную формы. пленчатая форма - пленка сероватого цвета, гладкая, с перламутровым блеском и четкими границами, покрывает всю увеличенную и отечную миндалину. Пленка снимается с трудом, поверхность миндалины кровоточит (симптом кровавой росы). На месте снятого образуется новый налет. Интоксикация минимальная. островчатая форма - пленки в виде плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. Интоксикация слабо выражена или отсутствует, лимфоузлы увеличены незначительно. катаральная форма - атипичная, имеется только небольшая гиперемия и отечность миндалин. Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных и бактериологических исследований. Локализованные формы дифтерии глотки без специфического лечения могут переходить в распространенную.

Дифтерия ротоглотки, локализованная островчатая форма

Распространенная форма налет выходит за пределы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, язычка, иногда стенки глотки. интоксикация и отек миндалин более выражены лимфоузлы увеличены в большей степени и более болезненны отек шейной клетчатки отсутствует. Без специфической терапии возможен переход в субтоксическую и токсическую форму.

Дифтерия ротоглотки, распространенная форма

Токсическая форма начало бурное с резкого повышения температуры тела до 40 °С. сильная слабость, сонливость, головная боль и боль в горле. миндалины, язычок и дужки гиперемированы и резко отечны. налеты вначале нежные, тонкие, легко снимаются, но быстро появляются вновь. На 2-3-й день становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин и распространяются на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. В это время гиперемия зева уменьшается, а отек увеличивается. язык обложен серым налетом, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах. дыхание шумное, затрудненное, появляется носовой оттенок голоса. увеличены и болезненны все лимфоузлы шеи.

Токсическая форма Появляется отек шейной клетчатки, выраженность и распространенность которого соответствует уровню интоксикации организма. По выраженности отека различают 3 степени тяжести токсической дифтерии: отек шейной клетчатки достигает середины шеи - I степень; распространяется до ключицы - II степень; ниже ключицы - III степень. Без специфического лечения с первого дня течения токсической формы дифтерии отек прогрессирует, переходя от I степени к III (на 4-5-й день болезни), что может привести к гибели больного.

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II степени

Субтоксическая форма менее выраженные, чем при токсической форме, изменения в глотке и интоксикацию. отек только в области подчелюстных лимфатических узлов. Гипертоксическая форма резко выражены симптомы интоксикации повышение температуры тела до 39-40град. С и выше судороги, коллапс, потеря сознания. на поверхности миндалин, дужек, язычка, мягкого и твердого неба плотные обширные пленки грязно-серого цвета. быстро прогрессирует отек ротоглотки и шейной клетчатки на 2-3-й день болезни наступает летальный исход вследствие асфиксии или инфекционно-токсического шока. Геморрагическая форма налеты пропитываются кровью множественные петехии на коже, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта.

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) Чаще встречается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Различают: 1)дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани) 2)дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеит и дифтерийный ларинготрахеобронхит)

Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп) Характеризуется постепенным развитием основных симптомов: осиплости голоса, грубого кашля и стеноза. Периоды течения Катаральный период Постепенное начало с повышения температуры тела до субфебрильной или фебрильной С первых часов небольшая осиплость голоса, прогрессирует и сохраняется до выздоровления. Кашель грубый, «лающий». Продолжительность периода 1-2 сут. Постепенно звучность кашля и голоса уменьшается , вплоть до полной афонии, появляется затрудненное дыхание.

Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп) Стенотический период Первые признаки стеноза появляются в связи с приступами спазматического кашля. Дыхание шумное, вдох слышен на расстоянии, удлиненный, свистящий. Податливые части грудной клетки резко втягиваются при вдохе, вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания. Приступы длятся от нескольких минут до получаса. После их окончания - цианоз, бледность носогубного треугольника, сильное потоотделение, иногда - выпадение пульсовой волны во время вдоха.

Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп) Стадии стеноза гортани Первая (компенсированная) вдох удлиняется, пауза между вдохом и выдохом укорачивается, частота дыхания увеличивается. Вторая (субкомпенсированная) глубокие дыхательные экскурсии с участием вспомогательной мускулатуры. Третья (декомпенсированная) выраженная инспираторная одышка, длительный звучный вдох вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой напряжение всех вспомогательных мышц и втяжение всех податливых частей грудной клетки лицо покрыто холодным потом, губы цианотичны тахикардия, чувство страха. Продолжительность стенотического периода от нескольких часов до 2-3 суток.

Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп) Четвертая стадия стеноза - асфиксический период. возбуждение больного переходит в апатию, сонливость цианоз сменяется резкой бледностью зрачки расширены появляются судороги выражены признаки сосудистой недостаточности - снижение артериального давления, аритмия Если не оказать помощь такому больному, наступает смерть.

Дифтерия трахеи, бронхов, бронхиол (распространенный нисходящий круп) пленки распространяются по всему дыхательному тракту, вплоть до мельчайших разветвлений бронхиального дерева течение тяжелое, явления стеноза стушевываются, на первый план выступает одышка, тахипное, бледность, тахикардия, снижение артериального давления. быстро присоединяется пневмония (вторичная бактериальная флора). интубация, трахеотомия эффекта почти не дают. смерть наступает от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. в настоящее время является нередкой причиной смерти взрослых, имеющих иммунодефицитные состояния При своевременной диагностике и специфической терапии процесс может быть приостановлен через 18-24 часа после введения противодифтерийной сыворотки, после чего начинается обратное развитие симптомов.

Дифтерия носа Локализованная катаральная форма состояние удовлетворительное затрудненное носовое дыхание слизистые или слизисто-гнойные выделения чаще из одной ноздри) кожа вокруг носовых ходов краснеет, появляются мокнущие корочки. Локализованная пленчатая форма на носовой перегородке, на нижних носовых раковинах разрыхленность, кровоточивость слизистой оболочки, фибринозные пленчатые налеты. Распространенная форма крайне редкая, может регистрироваться у чрезвычайно ослабленных детей и взрослых процесс переходит на слизистую оболочку придаточных полостей носа, среднего уха появляются отек век, спинки носа, выделения из уха. Дифтерия носа не сопровождается интоксикацией, течение благоприятное. Но характерна склонность к длительному затяжному течению по типу подострых, хронических ринитов.

Особенности клиники дифтерии у привитых сходна с клиникой ангины другой этиологии температура тела повышается до 38-39 °С и выше головная боль, разбитость, ломота в теле, боли в горле (усиливаются при глотании). длительность лихорадочного периода не более 3 дней после снижения температуры тела уменьшаются симптомы интоксикации, боль в горле и налеты сохраняются 6-7 дней. налеты располагаются в лакунах, легко удаляются с поверхности миндалин, не всегда кровоточат. диагноз устанавливается только после бактериологического подтверждения

Осложнения дифтерии Инфекционно-токсический шок определяет течение гипертоксической и токсической дифтерии. ведущие клинические симптомы -признаки сердечно-сосудистой недостаточности Миокардит ранний развивается с 4-5-го дня болезни при токсических формах дифтерии. состояние ухудшается, усиливается бледность, появляются анорексия, адинамия, снижается АД. объективно - тахикардия, одышка, перкуторно границы сердца расширены влево, тоны сердца глухие (особенно I тон на верхушке), возможен ритм галопа. поражается проводящая система сердца: брадикардия, аритмии. при прогрессировании СН бледность сменяется цианозом, пульс становится нитевидным, увеличивается печень.

Осложнения дифтерии Миокардит ранний, ЭКГ-признаки резкое снижение вольтажа инверсия ST-T в левых грудных отведениях предсердная и желудочковая экстрасистолия АВ и внутрижелудочковые блокады. Чем больше выражены нарушения проводимости, тем быстрее нарастают симптомы сердечной недостаточности. Смерть может наступить внезапно при попытке сесть, встать или переменить положение тела транспортировка больного токсической формой на 4-5-й день болезни должна быть максимально щадящей, в сопровождении врача, при наличии нарушений проводимости - кардиологической бригады.

Осложнения дифтерии Миокардит поздний возникает у больных токсической дифтерией в конце 2-й или 3-й недели болезни чаще протекает в легкой или среднетяжелой форме симптомы СН, нарушения ритма и проводимости наблюдаются одну-две недели, затем постепенно улучшается самочувствие и состояние больного. обратное развитие клинических симптомов продолжается 4-6 мес.

Осложнения дифтерии Ранние полинейропатии развиваются на 2-й неделе болезни. чаще паралич или парез мягкого неба (гнусавость, поперхивание, вытекание жидкости через нос). при осмотре - свисание мягкого неба и язычка, отсутствие рефлекса. продолжительность паралича мягкого неба около 2-4 нед. реже паралич или парез аккомодации (парез цилиарной мышцы) трудность различения близлежащих предметов, мелкого шрифт, мелких предметов. реакция на свет нормальная. возможно поражение других глазных нервов (проявляется косоглазием, птозом).

Осложнения дифтерии С 10-12-го дня болезни развиваются полинейропатии с поражением черепных нервов и нервов конечностей: паралич мягкого неба, нарушение аккомодации, косоглазие, парез лицевого нерва может быть нерезко выраженное поражение нервов, иннервирующих мышцы спины (корешковые боли, боли по ходу нервных стволов, парезы мышц шеи, спины, грудной клетки, гортани, глотки, диафрагмы) в течение 5-10 дней клинические симптомы нарастают, течение 2-3 мес регрессируют.

Осложнения дифтерии Поздние полинейропатии развиваются на 4-7 неделе заболевания протекают по типу распространенного полиневрита или полирадикулоневрита поражение мышц конечностей (периферическим невритом) - вялый характер параличей, ослабление или угасание сухожильных рефлексов, расстройство координации, атаксия, парестезии. возможны параличи мышц шеи и туловища опасны парезы мышц гортани, дыхательных мышц (афония, кашель беззвучны, неподвижность грудной клетки при вдохе и выдохе, отсутствие выпячивания подложечной области при вдохе вследствие паралича диафрагмы). длительность течения тяжелых полинейропатий составляет 4- 6 мес, остаточные явления сохраняются в течение 1 года.

Диагностика Клинические и эпидемиологические данные. Ведущий клинический симптом дифтерии - наличие фибриновых, плотных белесовато-сероватых пленок на поверхности слизистых оболочек или на коже. Эпидемиологические данные – контакт с больными или носителями дифтерийной палочки. Бактериологический метод - посев мазков из носа и глотки на элективные среды. берется слизь и пленки из рото-глотки и носа, используются сухие стерильные ватные тампоны. Мазок из зева берут под контролем зрения, не касаясь тампоном слизистой оболочки щек, языка, зубов. При наличии налетов материал берут на границе здоровой и пораженной ткани. Предварительный ответ выдается через 24-48 ч с момента начала исследования. При обследовании (с профилактической целью) на бактерионосительство выдается только окончательный ответ через 72 ч.

Диагностика 3) С целью оценки антитоксического иммунитета определяют антитоксин с помощью РПГА: Отсутствие или низкие показатели антитоксина в крови в первые 3-5 дней болезни до введения ПДС свидетельствуют в пользу дифтерии. Более высокий титр - против. 4) Из серологических методов используют РнГА для обнаружения нарастания титра антител в динамике болезни.

Дифференциальная диагностика Дифтерию глотки необходимо дифференцировать со стрептококковой ангиной, инфекционным мононуклеозоом, ангинозно-бубонной формой туляремии, эпидемического паротита. Дифтерию гортани дифференцируют с ложным крупа при ОРВИ, коревой и других инфекциях. Дифференциальную диагностику токсической дифтерии проводят с паратонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом.

Лечение Лечение больных дифтерией проводится в инфекционном стационаре. Режим постельный в течение 3-4 недель при неосложненных токсических формах и 5-7 недель и более - при развитии осложнений, диета щадящая. Основа лечения – этиотропная терапия (специфическая и антибактериальная). Специфическая терапия - введение адекватных доз антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Дозы подбираются в зависимости от формы и тяжести дифтерии.

Ориентировочные дозы противодифтерийной сыворотки, используемой в стационаре

Лечение (специфическая терапия) При локализованных и распространенных формах дифтерии ПДС вводят 1 раз в сутки внутримышечно, при субтоксической форме - дважды в сутки с интервалом 12 ч. При токсических, гипертоксических и геморрагических формах дифтерии часть суточной дозы ПДС вводят внутривенно капельно на фоне глюкокортикостероидной и дезинтоксикационной терапии Длительность серотерапии от 1-3 суток при локализованных формах, до 5-7 суток и больше - при токсических, гипертоксической и геморрагической формах Одновременно проводят антибиотикотерапию (пенициллины, макролиды, цефалоспорины, рифампицин в общепринятых дозах в течение 5-10 дней).

Лечение 4) Дезинтоксикационная терапия нативная плазму, неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10%-ный раствор глюкозы параллельно вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, инсулин. эффективны плазмаферез, гемосорбция 5) При токсических формах назначают кортикостероиды (гидрокортизон по 5-10 мг/кг, преднизолон по 2-5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5-7 дней). 6) Для предупреждения ДВС-синдрома вводят гепарин. При необходимости проводится симптоматическая терапия осложнений.

Лечение 7) При стенозе назначают: глюкокортикоиды парокислородные ингаляции в палатках-камерах отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса при тяжелом стенозе проводят назотрахеальную (оротрахеальную) интубацию или нижнюю трахеостомию. показана диагностическая и санационная бронхоскопия с целью выявления распространения патологического процесса на нижележащие дыхательные пути (трахею, бронхи), удаления из них продуктов воспаления.

Лечение 8) Лечение бактерионосителей транзиторное носительство не требует лечения при упорном носительстве токсигенных штаммов стимулируют общую сопротивляемость организма (полноценное питание, прогулки, ультрафиолетовою облучения), санируют носоглотку назначаются антибиотики (макролиды, тетрациклины и др.) с учетом чувствительности возбудителя.

Профилактика дифтерии Активная иммунизация проводится всем детям (с учетом противопоказаний) адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС). первичная вакцинация проводится, начиная с 3-месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца ревакцинация той же дозой вакцины –в 18 мес. в возрасте 6 и 14 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДС-М-анатоксином взрослые с 18 лет ревакцинируются каждые 10 лет от момента последней вакцинации.

Профилактика дифтерии Изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении больных Больных дифтерией госпитализируют в боксы или специализированные отделения инфекционных больниц. В день поступления больного в стационар и в течение 2-х дней подряд проводят бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии (всего 3 анализа). Выписка больного дифтерией проводится после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1-2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков. При выписке взрослому больному вводят анатоксин в дозе 0,5 мл. После выписки из стационара больных сразу допускают к работе, учебе, в детские учреждения без дополнительного бактериологического обследования. Карантин устанавливают на 7 дней с момента разобщения с больным. Наблюдение за контактными предусматривает осмотр ротоглотки, носа, кожи и термометрию.

Лабораторное обследование контактных Контактные лица подлежат бактериологическому обследованию на BL не позже 48 ч от момента изоляции больного. Производят исследование материала из носа и ротоглотки. При выявлении носителя токсигенных коринебактерий среди контактных бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления носителей в очаге. Серологическому обследованию (РНГА) в очагах подлежат лица, непосредственно контактировавшие с больным или носителем токсигенных штаммов, при отсутствии документального подтверждения прививок против дифтерии. Кровь берется в течение первых 2 суток от момента выявления контакта с больным дифтерией. Серологическому обследованию в первую очередь подлежат: привитые дети (для определения защитного уровня антител); подростки с неясным прививочным анамнезом; взрослые в возрасте до 26 лет, получившие ревакцинацию в 16 лет. Специфическая профилактика дифтерийным анатоксином в очагах проводят лицам, имеющим низкие титры дифтерийных антител в РНГА - 1 : 20 и ниже или содержание дифтерийного антитоксина менее 0,03 МЕ/мл. Взрослых старше 26 лет прививают в очаге инфекции без серологического обследования согласно календарю прививок (АДС-М-анатоксином).

Диспансерное наблюдение после перенесенной локализованной дифтерии - в течение одного месяца с клиническим осмотром и необходимым обследованием 1 раз в месяц перед снятием с учета. После распространенной и токсической форм дифтерии в зависимости от тяжести течения и осложнений - 3-6 мес, в отдельных случаях и более длительный срок. Клинический осмотр этой группы реконвалесцентов осуществляется 2 раза на протяжении 1-го месяца, а затем 1 раз в месяц или по клиническим показаниям.