ДИФТЕРИЯ — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами

ДИФТЕРИЯ - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно—капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, лихорадкой, синдромом интоксикации и частым развитием осложнений со стороны сердечно—сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae Полиморфные прямые или слегка изогнутые палочки 0,3-0,8 х 1,5-8 мкм), иногда с булавовидными концами. Располагаются в виде буквы «V». Грамположительные. По полюсам клеток видны зерна волютина, окрашивающиеся метиленовым синим или по Нейссеру в иной цвет, чем бактерия Имеется три биовара: gravis, mitis, intermedius.

Факторы вирулентности возбудителя дифтерии

Эпидемиологическая характеристика заболевания Механизм передачи — воздушно капельный, контакно-бытовой, редко –пищевой. Источник инфекции — больные и носители токсигенных штаммов С. Diphtheriae Инкубационный период - 2 - 7 сут. Индекс контагиозности — 10—20 %. Заболеваемость. До введения активной иммунизации против дифтерии болели преимущественно дети до 14 лет, реже — старшего возраста. При широком охвате детей активной иммунизацией увеличилась заболеваемость среди взрослого населения. Сезонность наибольшее число случаев заболевания регистрируется в осенне-зимний период. Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий. Летальность составляет 3,8 % (среди детей раннего возраста — до 20 %).

Патогенез дифтерии Возбудитель Corinebacterium dypheriae Слизистые оболочки глотки, гортани, носа, половых органов Размножение и накопление возбудителя Дифтерическое воспаление отек, некроз эпителия, фибриновая пленка Региональный лимфаденит Экзотоксин нейротоксин, гиалуронидаза, истинный дифтирийный токсин дифтерия гортани круп асфиксия Осложнения миокардит, полиневрит, нефротический синдром интоксикация Острая сердечно- сосудистая недостаточность

Классификация дифтерия По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: — катаральная; — бактерионосительство. По локализации: 1. дифтерия частой локализации: — зева(ротоглотки); — гортани; — носа. 2. дифтерия редкой локализации: — глаза; — наружных половых органов; — кожи; - уха; — внутренних органов. По распространенности: 1. Локализованная. 2. Распространенная. По сочетанности: 1. Изолированная. 2. Комбинированная. По последовательности 1. Первичная. 2. Вторичная. По токсичности: 1. Нетоксическая. 2. Токсическая. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. З. Тяжелая форма. По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: — с осложнениями; — с наслоением вторичной инфекции; — с обострением хронических заболеваний.

Признаки дифтерийного процесса. Фибринозное воспаление - образование пленки серовато-белого цвета (слоновой кости) Она прочно спаяна подлежащими тканями (при дифтеритическом воспалении) Снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность (симптом «кровавой росы») Между предметными стеклами не растирается Тонет в воде

Глоточные миндалины после удаления фибриновой пленки, симптом «кровавой росы»

Дифтерия зева: а) локализованная (легкая), б) распространенная (среднетяжелая) в) токсическую (тяжелую) формы Локализованная форма: островчатая и пленчатую.

2. Другие признаки воспаления выражены незначительно: боль в области местного процесса слабая или умеренная, гиперемия окружающих тканей неяркая, в ротоглотке — застойного характера. регионарные лимфатические узлы увеличенные в размерах, уплотненные, малоболезненные; спонтанные боли отсутствуют. 3. Своеобразная температурная реакция: обычно в пределах 37,5—38,5 °С (при токсических формах может повышаться до 39 °С и более), держится всего несколько дней. 4. Степень общей интоксикации соответствует величине местного процесса. Интоксикация при дифтерии проявляется вялостью, подавленностью, адинамией, бледностью кожи. 5. Динамичность процесса: без введения антитоксической противодифтерийной сыворотки налет в первые дни болезни быстро увеличивается в размерах и утолщается. При введении АПДС наблюдается быстрое уменьшение и исчезновение налетов.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки Различают: субтоксическую, токсическую I, II, III степени, гипертоксическую, геморрагическую гипертоксическую молниеносную

Токсическая дифтерия зева. Выраженный синдром интоксикации, Распространенные фибринозные налеты, Наличие отека зева и подкожной клетчатки шеи Сладковато-приторный запах изо рта Развитие специфических осложнений со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем

Осложнения токсической формы дифтерии инфекционно-токсический шок. токсическая миокардиодистрофия и миокардиты. дифтерийные нейропатии (поражение языкоглоточного, блуждающего, ресничного отводящего, глазодвигательного, лицевого нервов), полирадикулоневриты токсический нефроз ( поражение тубулоинтерстициальной ткани почек)

Дифтерия гортани Локализованные формы (дифтерийный ларингит) Распространенные (дифтерийный ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит). В течении дифтерии гортани выделяют два периода: дисфонический (катаральный, продромальный, стадия крупозного кашля). стенотический.

Четыре степени стеноза гортани I степень - затрудненное дыхание с шумным, удлиненным вдохом (инспираторная одышка) только при волнении, беспокойстве или физической нагрузке. Состояние нарушено незначительно, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Длительность — 18—24 ч. II степень — дыхание постоянно шумное и учащенное даже в покое и во время сна, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Появляются симптомы кислородной недостаточности — периоральный цианоз, бледность кожи, тахикардия. Длительность — 8—12 ч.

III степень стеноза - очень шумное, затрудненное дыхание, слышное на расстоянии, с удлиненным вдохом. Втяжение всех податливых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, включая грудино-ключично-сосцевидную мышцу (симптом Бейо), ребенок беспокоится, мечется; выражен цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. В дальнейшем - ложное успокоение, холодный липкий пот, пульс частый, аритмичный, с выпадением пульсовой волны на вдохе («парадоксальный пульс»). Длительность — 3—5 ч. IV степень стеноза (асфиксическая стадия). Ребенок вялый, адинамичный; цвет кожи бледно-серый, развиваются общий цианоз, гипотония мышц. Сознание затемнено или отсутствует, возможны судороги. Зрачки расширены, отсутствует реакция на инъекции, отмечается гипотермия, дыхание частое или редкое, поверхностное, аритмичное. Пульс нитевидный; непроизвольное отхождение кала и мочи. Длительность — 20—40 мин. Смерть больного наступает в результате асфиксии.

Атипичные формы дифтерии Катаральная форма характеризуется незначительным увеличением размеров и гиперемией небных миндалин без налета Бактерионосительство: -транзиторное (однократное обнаружение возбудителя); -кратковременное (в течение 2 нед.); -носительство средней продолжительности (1 мес.); - затяжное (от 1 до 6 мес.); - хроническое (более 6 мес.).

Диагностика дифтерии Бактериологический – выделение возбудителя Реакция латекс-агглютинации, позволяющий обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1-2 часа. Серологическая диагностика - выявление специфических антитоксических антител (реакция пассивной гемагглютинации, непрямой гемагглютинации и нейтрализации), обязательно в парных сыворотках (нарастание титра более чем в 4 раза). Метод ИФА - количественное и качественное определения иммуноглобулинов. В клинический анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышенная СОЭ.

Лечение дифтерии Обязательная госпитализация Постельный режим при локализованной форме дифтерии зева следует соблюдать 5—7 сут., при токсической дифтерии зева — не менее 30—45 сут. Питание больных жидкой или полужидкой пищей до исчезновения налетов. Специфическая терапия: антитоксическая противодифтерийная сыворотка. человеческий иммуноглобулин с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина гипериммунная противодифтерийная плазма.

Антибактериальная терапия. -макролиды (эритромицин, рулид, азитромицин); -цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефуроксим). Продолжительность антибиотикотерапии при локализованной форме составляет 5—7 сут., при токсических — 7—10 сут.

При токсической форме дифтерии: В начальный период болезни (1—4-е сутки) глюкокортикоиды (дексазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут. (по преднизолону). инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы с витамином С) при ДВС-синдроме - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы), свежезамороженная плазма. При дифтерии гортани: кислородотерапия, глюкокортикоиды седативные средства антигипоксанты санация трахеобронхиального дерева При прогрессировании стеноза применяют продленную эндотрахеальную интубацию или трахеостомию с последующим переводом ребенка на ИВЛ.

Лечение бактерионосителей Антибиотики. Курс лечения — 5—7 сут. Местная терапия: полоскание зева растворами фурацилина или химотрипсина, орошение слизистой оболочки ротоглотки и полости носа 0,01 % раствором йодинола, физиотерапевтическое лечение (УФО на небные миндалины). Кодивак (комплекс антигенов клеточной стенки нетоксигенных штаммов коринебактерий)

Профилактика. Неспецифическая ранняя изоляция (госпитализация) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий. проведение заключительную дезинфекцию (после изоляции больного). Мероприятия в отношении контактных: - карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением; - однократное бактериологическое обследование - осмотр ЛОР-врачом (однократно); - химиопрофилактика (назначают эритромицин или бициллин).

Специфическая профилактика. 1. Экстренная активная иммунизация. Контактные подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса. 2. Плановая активная иммунизация проводится детям с 3-месячного возраста трехкратно с интервалом в 45 дней. Для иммунизации против дифтерии применяют несколько отечественных препаратов: АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин. Возможно применение других отечественных и зарубежных вакцин: «Д. Т. Вакс» — аналог АДС; «Имовакс Д. Т.-Адюльт» — аналог АДС-М; «Тетракок» — для профилафилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Бубо-М» — против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В; «Бубо-Кок» и «Тританрикс НВ» — против коклюша, дифтерии, столбняка, вирусного гепатита В.

Скарлатина -острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, явлениями острого тонзиллита и обильной точечной сыпью.

Возбудитель -гемолитический стрептококк группы А, способный продуцировать экзотоксин (токсин Дика), относится к Strepococcus pyogenes. Стрептококки — кокки неправильной округлой формы, располагающиеся в виде цепочек или попарно, размеры 0,5-2,0 мкм. Неподвижны, спор не имеют; некоторые образуют капсулы. Грамположительные, факультативные анаэробы,.

Эпидемиологическая характеристика скарлатины Источник инфекции - больные скарлатиной, ангиной (др. формами стрептококковой инфекции) и носители токсигенных штаммов стрептококков (здоровые или реконвалесценты после стрептококковых заболеваний). Пути инфицирования - воздушно-капельный, контактный (через предметы быта, ухода, перевязочный материал) и с пищевыми продуктами. Входные ворота - служат слизистая оболочка ротоглотки или раневая (ожоговая) поверхность, в отдельных случаях - легкие. Иммунитет - стойкий антитоксический, не обладающий типовой специфичностью, при заражении другим типом стрептококка человек, может заболеть какой-либо другой формой стрептококковой инфекции. Инкубационный период - 2—7 дней, (1-12 дней).

Патогенез скарлатины β-гемолитический стрептококк воспаление Входные ворота миндалины, кожа слизистая матки некроз Токсическое звено Септическое звено Аллергическое звено Кровь лимфа Л/У ВНС Другие органы

Классификация скарлатины Типичные формы легкие, среднетяжелые тяжелые. Атипичные формы стертые экстрабуккальные (ожоговая, раненая, послеродовая) аггравированные (гипертоксические и геморрагические). Осложнения гнойные аллергические

Клиническая картина Начало - острое. повышается температура, возникают рвота боль в горле

Типична яркая гиперемия зева (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной , фолликулярной, некротической и ложно-фибринозной. Л/у увеличены, плотные, болезненные при пальпации.

Язык вначале густо обложен серо-желтым налетом, со 2—3-го дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко-красным с выраженными сосочками («малиновый язык»).

Сыпь (мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи), сгущение сыпи в естественных складках кожи, белый носогубный треугольник

Дермографизм белый, отчетливо выражен.

Сыпь при скарлатине «шагреневы»вид кожи

Симптомы общей интоксикации и высокая температура Сердечно-сосудистые изменения при скарлатине в виде «инфекционного» сердца. Со стороны крови: в начальном периоде - лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево. СОЭ повышена. По мере нормализации температуры - эозинофилия и лейкопения.

Крупнопластинчатое шелушение кожи

Диагностика Эпиданамнез – контакт с больным стрептококковой инфекцией на протяжении последних 12 дней. Особенности клиники Обильный рост бетагемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар Нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О и др.

Лечение Заполнение палат больными проводится одновременно в течение 1—2 дней. Больные одной палаты не должны иметь контакта с больными другой палаты. Этим исключается возможность перекрестного инфицирования стрептококком. Режим больного в течение 5—6 дней постельный. Пища должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые пищевые ингредиенты.

антибиотикотерапия (антибиотики пенициллинового ряда: феноксиметилпенициллин, ампициллин, ретарпен, амоксициллин, аугментин, амоксиклав) в течение 7-10 дней. витаминотерапия (витамины группы В, витамин С). В тяжёлых случаях назначают инфузионную терапию (раствор глюкозы или гемодез внутривенно) для уменьшения интоксикации.