Дифтерия Определение: острая инфекционная болезнь, протекающая при явлениях

Дифтерия Определение: острая инфекционная болезнь, протекающая при явлениях интоксикации, характеризующаяся воспалительными изменениями слизистых оболочек или кожи с образованием фибринозных пленок.

Географическое распространение Дифтерия распространена повсеместно Уровень заболеваемости зависит от социальных условий, качества постановки прививочного дела В странах с тропическим климатом и с малой плотностью населения болезнь встречается редко Социальные потрясения ведут к росту заболеваемости В России последняя вспышка была в 1990-1993гг.,в основном среди взрослых: 10,3 на 100тыс. Причина –уменьшение иммунной прослойки населения, из-за отсутствия ревакцинации

Этиология Возбудитель- Corynobacterium diphtheriae, грамположительные полиморфные бактерии, спор и жгутиков не образуют, факультативные аэробы Различают несколько типов: гравис, митис и интермедиус Основным фактором вирулентности является экзотоксин. Патогенность также определяет гиалуронидаза нейраминидаза и эндотоксин Серологически неоднороден: поверхностные термолабильный и термостабильный антиген Болезнь вызывают только токсигенные штаммы

Возбудитель дифтерии

Эпидемиология(1) Источник инфекции – больные(10%) или носители токсигенных дифтерийных палочек Бактериносители бывают: транзиторные 1 раз выделил возбудителя (60%), кратковременные- до 2-х недель(10%); средней продолжительности – до 1 месяца(5%); затяжное-1-6 месяцев (25%) Длительное носительство связано с сопутствующей бактериальной микрофлорой и уровня антитоксического иммунитета в коллективе Наиболее опасны больные с дифтерией ротоглотки, в странах тропических – больные с дифтерией кожи

Эпидемиология(2) Механизм передачи –воздушно-капельный ( капельки слюны, носоглоточная слизь при кашле и чихании), воздушно-пылевой путь. Контактно-бытовой путь имеет косвенное значение и определяет спорадическую заболеваемость (предметы общего пользования, молоко При кожной форме- трансмиссивная передача Восприимчивость зависит от антитоксического иммунитета. Защитный титр антитоксина- 0,03 АЕ/мл. У детей реакция Шика определяет иммунитет

Возрастные группы заболевших

Патогенез(1) Инфицирование, адгезия, колонизация Выделение экзотоксина – общее и местное действие. Некроз в месте локализации возбудителя, выход плазмы сосудов и отек тканей Повышение проницаемости, дилатация, ломкость Фибриноген плазмы и тромбопластин превращается в фибрин, который образует в слизистой оболочке фибриновую пленку- дифтеритическое воспаление Блокада тканевого дыхания и гибель клеток ведет к органным поражениям

Патогенез(2) Нарушения ссс связаны с гемодинамическими нарушениями, а с конца 1-2 недели –воспалительно- дегенеративные процессы в миокарде В периферической нервной системе- признаки неврита, с вовлечением миелиновой и шванновской оболочек. В поздние сроки- иммунопатологические процессы Расстройства гемодинамики и деструкция клеток в корковом и мозговом веществе надпопочечников Дистрофия почечного эпителия

Классификация дифтерии Дифтерия ротоглотки:1. локализованная (пленчатая, островчатая, катаральная). 2.Распространенная 3.Токсическая ( Субтоксическая, токсическая, Гипертоксическая, геморрагическая, гангренозная) Дифтерия гортани: 1.Локализованный круп; 2.Распространенный круп Дифтерия носа: 1.Катарально-язвенная форма, 2.Пленчатая форма Дифтерия редких локализаций (глаз, уха, кожи , половых органов, ран)

Дифтерия ротоглотки. Клиническая картина(1). Инкубационный период от 2 до10 дней Локализованная форма. Интоксикация, боли в горле, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов. При пленчатой форме- пленка сероватого цвета покрывает всю миндалину, налет плохо снимается, гиперемия неярка с цианотическим оттенком При островчатой форме – налет в виде островков серовато-белого цвета, интоксикация слабая. При катаральной( атипичной) форме- только гиперемия и отек миндалин

Локализованная форма

Отторжение пленок

Клиническая картина(2) Распространенная форма. Эта форма встречается в 15-18% случаев При этой форме налет выходит за миндалины, распространяется на слизистую оболочку небных дужек, язычка и стенки глотки Интоксикация и отек более выражены Лимфатические узлы больших размеров и более болезненные Отек шейной клетчатки отсутствует

Распространенная форма

Клиническая картина(3) Токсическая форма. Острое начало, выраженная интоксикация, высокая температура, сильная боль в горле Выраженная гиперемия и отек миндалин, дужек Налеты на 2-3день грязно-серые, толстые переходят на дужки, мягкое и твердое небо, цианоз Все шейные лимфоузлы увеличены, болезненные Отек шейной клетчатки: 1 степени-до середины шеи, 2 степени – до ключицы, 3 степени- ниже ключицы Токсическая форма иногда сочетается с поражением гортани и носа- комбинированная форма

Токсическая форма

Токсическая форма

Клиническая картина(4) Субтоксическая форма. В отличии от токсической формы интоксикация и изменения в ротоглотке менее выражены Пастозность и отек шейной клетчатки незначительные, часто с одной стороны Гипертоксическая и геморрагическая форма Симптомы интоксикации ярко выражены Пленки обширные, отек ротоглотки и шейной клетчатки прогрессирует. Молниеносное течение Летальность на 2-3 день от ИТШ или асфиксии

Токсическая форма

Клиническая картина(5) При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, кровоизлияния на коже, кровотечение из носа, глотки, десен, жкт. Дифтерия гортани- дифтерийный круп(истинный- может быть изолированным и комбинированным: Локализованный( дифтерия гортани), распространенный- гортани, трахеи, дифтерийный ларинготрахеит- трахея и бронхи Симптомы. Дисфоническая стадия: интоксикация, высокая температура, грубый лающий кашель и осиплость голоса

Клиническая картина(6) Стенотическая стадия наступает на 1-3 сутки Дыхание шумное, затруднен вдох, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Голос осиплый или афоничный, кашель беззвучный Стадия асфиксии: беспокойство, страх, потливость, цианоз губ, выпадение пульса при вдохе Дыхание шумное, поверхностное, аритмичное Кожа бледно-серая, цианоз, снижен тонус мышц, АД снижено, зрачки расширены Сознание нарушается, судороги, смерть от асфиксии

Трахеостома

Дифтерия носа, глаз, кожи Дифтерия носа- начало постепенное, интоксикация слабо выражена. Носовые ходы сужены, выделения серозно-гнойные и сукровичные, эрозии, язвочки Дифтерия глаз- фибриновый налет на конъюнктиве, веки отечны, уплотнены, с гнойным отделяемым Дифтерия кожи- плотная фибриновая оболочка и отечность кожи в месте повреждений У привитых течение дифтерии доброкачественное, без осложнений, что связано с остаточным противодифтерийным иммунитетом

Дифтерия носа

Дифтерия носа, глаз, кожи

Дифтерия кожи

Осложнения(1) Специфические осложнения 1.Поражение сердечнососудистой системы: токсическое поражение миокарда. Миокардиты ранние- в конце 1-ой, начале 2-ой недели болезни. Поздние миокардиты развиваются на 3-4-й неделе. 2.Ранние и поздние периферические параличи. Ранние параличи возникают на 3-ой неделе болезни: парез мягкого неба и паралич аккомодации. Поздние- на 4-5 неделе болезни: полирадикулоневриты 3.Нефротический синдром- альбуминурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия

Миокардит

Поражение почек

Осложнения(2) Неспецифические осложнения Пневмония, чаще аспирационная, абсцессы Пролежни в мести трахеостомы Сывороточная болезнь спустя 7 дней после ПДС Анафилактический шок на ПДС Отиты, синуситы, лимфадениты

Диагностика 1.Бактериологический метод исследования: мазки из носа и глотки 2.При положительном результате через24 часа проверяю биохимические и токсигенные свойства Иммунологические методы- РПГА, РНАт, РТПГА Иммуноферментный анализ- ИФА Для отличия дифтерии от носительства- иммунологические методы: определение титра антител в сыворотке крови( защитный титр меньше 0,03МЕ/мл)

Дифференциальный диагноз дифтерии 1.Ангины:лакунарная, фолликулярная, некротическая 2.Язвенно-некротическая ангина Симановского- Венсана 3.Паратонзилярный абсцесс 4.Кандидоз полости рта 5.Сифилитическое поражение ротоглотки 6.Ангинозная форма туляремии 7.Туберкулез миндалин 8.Токсические и химические ожоги миндалин

Лечение дифтерии Этиотропная терапия. Специфическая: раннее введение адекватных доз антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС) от 10000АЕ/сут при легких формах до 100000 на курс при тяжелых формах дифтерии Антибактериальная: используются препараты широкого спектра действия Дезинтоксикационная терапия для улучшения гемодинамики Лечение миокардита и полинейропатии

Профилактика Вакцинопрофилактика согласно календарю прививок в России Проводится постоянно даже в период эпидемического благополучия Повышение неспецифической сопротивляемости организма к инфекции Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии Организация текущей и заключительной дезинфекции при дифтерии