Дифтерия Дифтерия острая антропонозная бактериальная инфекция, протекающая с
Дифтерия
Дифтерия острая антропонозная бактериальная инфекция, протекающая с общетоксическими явлениями и развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот возбудителя.
Этиология Возбудитель – Corynebacterium diphteriae. Грамположительные неподвижные палочки.
Этиология Морфологической особенностью возбудителя дифтерии является колбовидное утолщение на концах, обусловленное отложением зерен валютина, и расположение бактерий в нативном препарате под углом друг к другу в виде букв X или V.
Культуральные свойства Факультативный анаэроб. Растут на питательных средах, содержащих кровь и сыворотку. По характеру колоний, биохимическим свойствам и способности продуцировать гемолизин выделяют три биовара: gravis, mitis, intermedius.
Факторы патогенности Пили и микрокапсула – адгезия к эпителиальным клеткам. Ферменты инвазии и агрессии: гиалуронидаза, нейраминидаза, гемолизин. Антифагоцитарный фактор – микрокапсула. Корд-фактор – нарушает дыхательные процессы в митохондриях клетки и обладает антифагоцитарной защитой. Дифтерийный экзотоксин – главный фактор патогенности. Состоит из двух компонентов: А (имеет ферментативную активность), В (обладает рецепторсвязывающей способностью).
Дифтерийный экзотоксин Синтез экзотоксина детерминирован геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага, который способен передавать этот ген коринебактериям, обусловливая их токсигенные свойства. Только лизогенные бактерии, содержащие tox-ген, полученный в результате фаговой конверсии, патогенны.
Дифтерийный экзотоксин Фиксация экзотоксина происходит на рецепторах мембран кардиомиоцитов, эндотелиоцитов, клеток почек, надпочечников, нервной системы. После проникновения в клетку субъединица А взаимодействует с фактором элонгации EF-2 и осуществляет его АДФ-рибозилирование. При этом блокируется синтез белка на рибосомах, что, в конечном итоге, приводит к гибели клеток.
Corynebacterium diphteriae Возбудитель долго сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли - до 2 месяцев). Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин; при обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50-60° этиловым спиртом - через 1 мин. Устойчив к низкой температуре. При нагревании до 60 °С гибнет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают ультрафиолетовые лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства.
Эпидемиология Источник инфекции - больной человек или носитель токсигенных штаммов. Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Реже встречается контактный механизм передачи. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах. Естественная восприимчивость людей высокая и определяется антитоксическим иммунитетом. Содержание в крови 0,03-0,09 АЕ/мл специфических антител обеспечивает защиту от заболевания, но не препятствует формированию носительства патогенных возбудителей.
Патогенез Основные входные ворота инфекции - слизистые оболочки ротоглотки, реже - носа и гортани, ещё реже - конъюнктива, уши, половые органы, кожа. Размножение возбудителя происходит в области входных ворот.
Патогенез Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращается в фибрин. Что и обусловливает образование фибриновой пленки.
Патогенез В области многослойного плоского эпителия (носоглотка и ротоглотка) развивается дифтеритическое воспаление. В области однослойного плоского эпителия (гортань, трахея, бронхи) – крупозное воспаление.
Патогенез Возбудитель остается в месте входных ворот, а в кровь поступает токсин – токсинемия. Наиболее чувствительными к действию токсина являются кардиомиоциты, эндотелиоциты, нервные клетки. В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом, развитием инфекционно-токсическиго миокардита.
Патогенез Действие экзотоксина на сосуды сопровождается парезом капилляров с развитием дистонических и дисциркуляторныхъ нарушений сосудистого русла вплоть до развития ИТШ (гипертоксическая форма). Повреждение нервных клеток характеризуется фрагментацией осевого цилиндра, демиелинизацией нервных волокон. Дифтерийный токсин может активировать систему фибринолиза и снижать гемостатические свойства сосудистой стенки (геморрагическая форма).
Патогенез Связывание токсина со специфическими рецепторами клеток проходит в виде двух фаз: обратимой и необратимой. - В обратимую фазу клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксическими антителами. - В необратимую фазу антитела уже не могут нейтрализовать токсин и не препятствуют реализации его цитопатогенной активности.
Клиника Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Клиническая классификация дифтерии подразделяет заболевание на следующие формы и варианты течения. • Дифтерия ротоглотки (катаральный, островчатый и плёнчатый варианты): - распространённая; -субтоксическая; -токсическая (I, II и III степеней); - гипертоксическая. • Дифтерийный круп: -дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный); -дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый); -дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп). • Дифтерия носа. • Дифтерия половых органов. • Дифтерия глаз. • Дифтерия кожи. • Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов.
Дифтерия ротоглотки. Локализованная форма Составляет 90-95% всех случаев заболевания у детей и взрослых; у 70-75% пациентов она протекает в локализованной форме. Заболевание начинается остро, повышенная температура тела от субфебрильной до высокой сохраняется 2-3 дня. Интоксикация выражена умеренно. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует характеру изменений в ротоглотке, где отмечают неяркую застойную разлитую гиперемию, умеренный отёк миндалин, мягкого нёба и дужек. Налёты локализуются только на миндалинах и не выходят за их границы, располагаются отдельными островками или в виде плёнки (островчатый или плёнчатый варианты).
Дифтерия ротоглотки. Локализованная форма Фибринозные налёты в первые часы болезни выглядят как желеобразная масса, затем - как тонкая паутинообразная плёнка, однако уже на 2-е сутки болезни они становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая оболочка кровоточит. На 3-5-й день болезни налёты становятся разрыхленными и снимаются легко, кровоточивость слизистой оболочки при их снятии не выражена. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.
Дифтерия ротоглотки. Локализованная форма Течение локализованной дифтерии ротоглотки, как правило, доброкачественное. После нормализации температуры тела уменьшается и затем исчезает боль в горле, тогда как налёты на миндалинах могут сохраняться 6-8 дней. Однако при отсутствии лечения локализованная форма дифтерии ротоглотки может прогрессировать и переходить в другие, более тяжёлые формы.
Дифтерия ротоглотки. Распространенная форма Встречают сравнительно редко (3-11%). Отличается от локализованной формы распространением налётов за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки. Симптомы общей интоксикации, отёк миндалин, болезненность подчелюстных лимфатических узлов обычно более выражены, чем при локализованной форме. Отёка подкожной клетчатки шеи не бывает.
Дифтерия ротоглотки. Субтоксическая форма Отмечают явления интоксикации, выраженные боли при глотании и иногда в области шеи. Миндалины багрово-цианотичного цвета с налётом, носящим локализованный характер или незначительно распространяющимся на нёбные дужки и язычок. Отёк миндалин, дужек, язычка и мягкого нёба умеренный. Отмечают увеличение, болезненность и плотность регионарных лимфатических узлов. Отличительная особенность этой формы - локальный отёк подкожной клетчатки над регионарными лимфатическими узлами, часто односторонний.
Дифтерия ротоглотки. Токсическая форма В настоящее время встречают достаточно часто (около 20% общего количества больных), особенно у взрослых. Она может развиться из нелеченой локализованной или распространённой формы, но в большинстве случаев возникает сразу и бурно прогрессирует. Выраженный синдром интоксикации: температура тела, как правило, высокая (39-41 °С) уже с первых часов заболевания; могут возникнуть рвота, болевой тризм жевательных мышц, эйфория, возбуждение, бред, делирий. Кожные покровы бледные (при токсической дифтерии III степени возможна гиперемия лица). Диффузная гиперемия и выраженный отёк слизистой оболочки ротоглотки, при токсической дифтерии II и III степеней полностью закрывающий просвет зева, предшествуют появлению фибринозных налётов.
Дифтерия ротоглотки. Токсическая форма Образующиеся налёты быстро распространяются на все отделы ротоглотки, держатся до 2 недель и более. Процесс часто носит односторонний характер. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются рано и значительно, становятся плотными, болезненными, развивается периаденит.
Дифтерия ротоглотки. Токсическая форма Местные проявления при токсической дифтерии ротоглотки отличаются от всех других форм заболевания наличием безболезненного тестоватого отёка подкожной клетчатки шеи: достигающего её середины при токсической дифтерии I степени, ключицы - при II степени, при III степени отёк спускается ниже ключицы, может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи, спину и быстро прогрессирует.
Дифтерия ротоглотки. Гипертоксическая форма Наиболее тяжёлое проявление дифтерии. Чаще развивается у больных с неблагоприятным преморбидным фоном (алкоголизм, сахарный диабет, хронический гепатит и др.). Температура тела с ознобом быстро нарастает до высоких цифр, интоксикация резко выражена. Отмечают прогрессирующие расстройства гемодинамики - тахикардию, слабый пульс, снижение артериального давления, бледность, акроцианоз. Возникают подкожные кровоизлияния, органные кровотечения, пропитывание кровью фибринозных налётов, что отражает развитие ДВС-синдрома. В клинической картине доминируют признаки быстро развивающегося инфекционно-токсического шока, способного вызвать смерть больного уже на 1-2-е сутки заболевания.
Локализованная форма Токсическая форма Распространенная форма Дифтерия гортани
Дифтерийный круп Выделяют локализованную (дифтерия гортани) и распространённую (с одновременным поражением гортани, трахеи и даже бронхов) формы. Клинически круп проявляется в виде трёх последовательно развивающихся стадий - дисфонической, стенотической и асфиксической - при умеренно выраженных явлениях интоксикации.
Дифтерийный круп Дисфоническая стадия - грубый лающий кашель и нарастающая осиплость голоса. У детей она продолжается 1-3 дня, у взрослых до 7 суток. Стенотическая стадия (продолжается от нескольких часов до 3 суток) - голос становится афоничным, кашель - беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлинённым вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки. Асфиксическая стадия - дыхание становится частым и поверхностным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.
Дифтерия носа Характерны незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения (катаральный вариант). Слизистая оболочка носа гиперемирована, отёчна, с эрозиями, язвочками или фибринозными наложениями в виде легко снимающихся «клочьев» (плёнчатый вариант). На коже около носа появляются раздражение, мокнутие и корочки. Дифтерия носа обычно развивается в сочетании с поражением ротоглотки и (или) гортани, иногда глаз.
Дифтерия глаз Может протекать в катаральном, плёнчатом и токсическом вариантах. При катаральном варианте отмечают воспаление конъюнктивы (чаще одностороннее) с необильными выделениями. Температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы интоксикации и регионарный лимфаденит отсутствуют. При плёнчатом варианте на фоне субфебрильной температуры тела и слабых общетоксических явлений формируется фибриновая плёнка на гиперемированной конъюнктиве, нарастает отёк век, появляются серозно-гнойные выделения. Процесс сначала бывает односторонним, но через несколько дней может перейти и на другой глаз. Токсическая дифтерия глаз имеет острое начало, отличается быстрым развитием симптомов интоксикации, отека век, обильным сукровично-гнойным секретом, раздражением и мокнутием кожи вокруг глаза. Отёк распространяется, захватывая различные области подкожной клетчатки лица. Плёнчатый конъюнктивит часто сопровождают поражения других отделов глаза, вплоть до панофтальмии, а также регионарный лимфаденит.
Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи Эти состояния встречают редко; обычно они развиваются в сочетании с дифтерией зева или носа. Общие черты этих форм - отёк, гиперемия, инфильтрация, фибринозный налёт в области поражения, регионарный лимфаденит. - При дифтерии половых органов у мужчин процесс локализуется в области крайней плоти. У женщин он может стать распространённым и захватывать половые губы, влагалище, промежность и область заднего прохода, сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями из влагалища, затруднённым и болезненным мочеиспусканием. - Дифтерия кожи развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи, где формируется налёт грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым.
Антитоксический иммунитет, развивающийся после перенесённой дифтерии, не всегда защищает от возможности повторного заболевания. Антитоксические антитела оказывают защитный эффект в титрах не менее 1:40. У лиц, перенёсших дифтерию или никогда ею не болевших, можно наблюдать бессимптомное носительство, длительность которого значительно варьирует. Формированию носительства способствуют сопутствующие хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует развитию носительства.
Осложнения К патогенетически обусловленным осложнениям дифтерии относят: инфекционно-токсический шок, миокардиты, моно- и полиневриты (включая поражения черепных и периферических нервов), полирадикулоневропатию, поражения надпочечников, токсический нефроз. * Частота их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжёлых формах она значительно возрастает: при субтоксической дифтерии - до 50% случаев, при различных степенях токсической дифтерии - от 70 до 100%.
Лабораторная диагностика В гемограмме при дифтерии отмечают лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующую тромбоцитопению. Основу лабораторной диагностики составляют бактериологические исследования: выделение возбудителя из очага воспаления, определение его типа и токсигенности. Материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия. Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом.
Лечение Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Лечение локализованных и распространенных форм дифтерии ограничивается введением сыворотки. В комплексном лечении больных токсической дифтерией и крупом, кроме того, необходимо проводить патогенетическую терапию, обеспечить строгое соблюдение режима, тщательный квалифицированный уход и диету.
Введению ПДС должна предшествовать постановка пробы на чувствительность Вначале больному в/к в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20—30 мин, при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки п/к в области дельтовидной мышцы. Через 30—40 мин после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят в/м лечебную дозу сыворотки.
Принципы лечения противодифтерийной сывороткой максимально раннее введение сыворотки, особенно у больных токсической дифтерией; при наиболее тяжелых формах токсической дифтерии оптимальным сроком введения сыворотки считаются первые часы заболевания, введение сыворотки в 1-й и 2-й день болезни не гарантирует от наступления осложнений, а при гипертоксической и геморрагической формах - от летального исхода; при локализованной и распространенной формах введение сыворотки в течение первых 2 - 3 дней болезни предупреждает развитие осложнений.
Принципы лечения противодифтерийной сывороткой 2. дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения определяются формой дифтерии.
Принципы лечения противодифтерийной сывороткой 3. Кратность введения определяется формой дифтерии: при локализованной и распространенной дифтерии зева, носа и редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться однократным введением сыворотки; при задержке таяния налетов через сутки ее вводят повторно; при токсической дифтерии сыворотку нужно вводить в течение 2 - 4 дней, причем при II и III степени - 2 раза в сутки в течение первых 2 - 3 дней лечения.
Принципы лечения противодифтерийной сывороткой При токсической дифтерии первая доза составляет 1/3 или 1/2 от курсовой, в течение первых двух суток больной получает около 3/4 всей дозы; лечение заканчивается к моменту значительного уменьшения токсикоза, налетов, отека зева и подкожной клетчатки шеи.
163-difteriya.pptx
- Количество слайдов: 59