Дифтерия ДИФТЕРИЯ – (греч.: diphtheria – пленка) острая

Дифтерия

ДИФТЕРИЯ – (греч.: diphtheria – пленка) острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, передаваемая воздушно-капельным путем, характеризующаяся фибринозным воспалением слизистых оболочек или кожи и симптомами интоксикации

ЭТИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИФТЕРИИ Источники инфекции: носитель токсигенного штамма, больной человек Основной путь передачи: воздушно-капельный Восприимчивость: зависит от уровня антитоксического иммунитета (защитный титр 0,03 АЕ/мл); в последние годы болеют в основном взрослые и дети старшего возраста Сезонность: осенне-зимняя

Различают 5 видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое); кратковременное (продолжающееся до 2 недель); средней продолжительности (от 15 сут до 1 мес); затяжное (до 6 мес); хроническое (более 6 мес).

ПАТОГЕНЕЗ ДИФТЕРИИ Входные ворота: слизистые оболочки или травмированная кожа Дифтерийный токсин оказывает: местное действие (подавляет синтез белка в клетках) общее резорбтивное действие

Фракции экзотоксина Гиалуронидаза: разрушает гиалуроновую кислоту капилляра и повышает его проницаемость  выход из сосудов жидкой части крови  пропитывание пораженных тканей плазмой (фибриноген); Некротоксин: некроз эпителия в месте входных ворот  выделение тромбокиназы  превращение фибриногена в фибрин  образование фибриновой пленки Истиный дифтерийный токсин: вытесняет из клеток цитохром Б  блокирование процессов клеточного дыхания и синтеза белка.

Особенности дифтеритического воспаления: пленка плотно прилегает к подлежащей ткани; пленка удаляется с большим трудом (что сопровождается кровотечением), вновь образуется на том же месте; пленка не растирается между шпателями; пленка тонет в воде.

Классификация: 1) Локализация процесса: - дифтерия ротоглотки - дифтерия гортани - дифтерия носа - дифтерия глаз - дифтерия половых органов - дифтерия кожи - дифтерия раны 2) Форма: атипичная типичная: - локализованная - распространённая - токсическая

Заболеваемость дифтерией различных локализаций: дифтерия ротоглотки – 92%, дифтерия гортани 1,0%, дифтерия носа 0,5%, дифтерия глаз 0,3%, дифтерия кожи 0,2%, комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия ротоглотки с дифтерией другой локализации) – 7%.

Классификация дифтерии ротоглотки: 1) Локализованная: - Катаральная - Островчатая - Пленчатая 2) Распространенная 3) Токсическая - Субтоксическая - Токсическая I степени - Токсическая II степени - Токсическая III степени - Гипертоксическая - Геморрагичекая

Клиника пленчатой формы: Постепенное начало болезни Продолжительность лихорадки сравнительно небольшая (3-5 сут). При нормализации температуры тела состояние больного не улучшается Интоксикация характеризуется тяжестью в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи.

Изменения в ротоглотке: Боль в горле при глотании не выражена Неяркая гиперемия с синюшным оттенком пораженных тканей Увеличение миндалин за счет отека Наличие пленчатого налета Налет выступает над поверхностью тканей. В первые 2-3 дня заболевания он имеет белый цвет, а затем - серый или желтовато-серый Налет плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета). Часто на месте налета остается кровоточащий дефект ткани Налет имеет вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой.

Локализованная форма дифтерии ротоглотки

Распространённая форма: может возникать первично или развиваться из локализованной Сопровождается фебрильной температурой тела, выраженными общей слабостью, вялостью, бледностью кожи Болью в горле при глотании умеренная, отек миндалин, небных дужек, язычка, мягкого неба с застойно-синюшной гиперемией, наличием на их поверхности пленчатого налета Увеличением до 3,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов и сравнительно небольшой их болезненностью При благоприятном течении заболевания основные его проявления сохраняются 6-10 сут.

Распространённая дифтерия ротоглотки

Токсическая дифтерия: 1) Токсическая дифтерия всегда имеет тяжелое течение. 2) Отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи 3) Высокая температура тела (39,5-41,0°С) 4) Боль в горле при глотании Застойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (миндалины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5-4,0 см в диаметре и болезненны Отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие области шеи, а иногда и на грудную клетку

Отек подкожно-жировой клетчатки: При субтоксической форме заболевания распространяется до угла нижней челюсти При токсической дифтерии I степени он распространяется до середины шеи, При II степени - до ключиц При III степени - опускается на грудную клетку. В результате отека подкожной клетчатки шеи кожа на ней приобретает студнеобразную консистенцию (выявляется посредством постукивания по ней пальцем).

Отёк подкожно-жировой клетчатки шеи

Дифтерия гортани: Синдром интоксикации не выражен (температура тела субфебрильная, незначительное нарушение самочувствия). Катаральная стадия: кашель с мокротой, изменение голоса Стенотическая стадия: потеря голоса, беззвучный кашель, затруднение вдоха Асфиксическая стадия: возбуждение, потливость, цианоз, ослабление дыхания, ослабление дыхания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ 1) Инфекционно-токсический шок (10%) 2) Миокардит (45%) - ранний (до 21 дня болезни) - поздний (после 21 дня болезни) 3) Полиневропатии (30%) - ранние (поражение ЧМН) - поздние (полинейропатии) 4) Токсический нефроз

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ - локализованная - 5% - субтоксическая - 50% - токсическая I степени - 70% - токсическая II-III степени - 100%

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИФТЕРИИ 1) Локализованная дифтерия ротоглотки: фолликулярная и лакунарная ангина язвенно-некротическая ангина Симановского- Венсана сифилитическое поражение ротоглотки тумяремия грибковая ангина 2) Токсическая дифтерия ротоглотки: химические ожоги паратонзиллярный абсцесс инфекционный мононуклеоз паротитная инфекция 3) Дифтерия гортани (истинный круп): парагрипп аденовирусная инфекция корь

Фолликулярная ангина

Ангина при инфекционном мононуклеозе

Ангина при энтеровирусной инфекции

Грибковая ангина

ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ 1) Эпиданамнез: контакт с больными с поражением ротоглотки в течение недели 2) Клинические данные: неяркая гиперемия слизистых ротоглотки, отек миндалин, трудноснимаемые пленчатые налеты 3) Общеклинические лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз,  СОЭ 4) Специфическая диагностика: бактериологическое исследование мазков из носоглотки РНГА с дифтерийным токсином в парных сыворотках

Госпитализация и изоляция больного Этиотропная терапия (противодифтерийная сыворотка) Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия Лечение

ДОЗЫ ПДС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ДИФТЕРИИ Локализованная 15 - 30000 Распространенная 30 - 40000 Субтоксическая 50 - 60000 Токсическая: - I степени 60 - 80000 - II степени 80 - 100000 III степени 100 - 120000 Гипертоксическая 120 - 150000 Круп локализованный 15 - 20000 Круп распространенный 30 - 40000

Введение сыворотки эффективно в первые 3-е суток болезни. Оптимальный путь введения сыворотки – внутривенный Сыворотка вводится по Безредко или под прикрытием преднизолона

Профилактика Вакцина АКДС: 1 вакцинация в 3; 4,5 и 6 месяцев