ДИФТЕРИЯ Дифференциальная диагностика ангин Дифтерия — острое антропонозное

ДИФТЕРИЯ Дифференциальная диагностика ангин

Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек ротоглотки), явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем (лат. — diphtheria; англ. — diphtheria).

Этиология Относится к роду Corynebacteriae, виду — Corynebacterium diphtheriae. Полиморфная, Г+, неподвижная, не образующая спор и капсул палочка, не имеет жгутиков. Длина 2-8 мкм, внешний вид зависит от среды, на которой она культивируется. Особенность - наличие колбообразных вздутий на концах, что придает ей вид гантели. Эти выпячивания содержат зерна волютина. В тонких мазках располагается — под углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета булавок. Температурный оптимум роста +37°С, рН — слабощелочная, лучше всего растут бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на теллуритовой среде.

Этиология

Этиология Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов: в окружающей среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5 мес), в воде и молоке — 1-3 нед. Кипячение и 1% раствор сулемы уничтожают их через 1мин. Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру. Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудителей: gravis, intermedius, mitis, отличающихся между собой по ферментативным способностям, гемолитической активности, внешнему виду колоний.

Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов: О-антигены (термостабильные, дающие перекрестные реакции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий); К-антигены (поверхностные, термолабильные, видоспецифические, содержащие нуклеопротеиды и белки, обладающие выраженной иммуногенностью). Свойства К-антигена лежат в основе разделения биоваров дифтерийных возбудителей на штаммы. Особенностью этих возбудителей является способность продуцировать различные факторы патогенности, главными из которых являются экзотоксин и биологически активные вещества.

Экзотоксин (идентичен у всех типов) по своей силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, intermedius, mitis) имеет штаммы, содержащие и не содержащие токсин (токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин дифтерийных бактерий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в солевых растворах, состоящий из двух фрагментов: А-термолабильного, определяющего специфичность действия в организме. Именно он, проникая в клетку, подавляет биосинтез клеточного белка, что ведет к гибели клетки; В-термостабильного, проявляющего свое действие при контакте с клеткой. Его основная функция — распознавание клеток-мишеней и фиксация на них (адгезия).

Токсин в окружающей среде неустойчив, быстро разрушается при нагревании (+ 60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей, кислорода. Активность токсина выражается в единицах DLM (dosis letalis minima — минимальная смертельная доза, 1 DLM соответствует концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на 4-5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин ингибирует синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные изменения в них, иногда несовместимые с жизнью (особенно выражены они в миокарде). Следствием действия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с последующим вероятным развитием парезов и параличей.

Кроме токсина, палочки дифтерии образуют биологически активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий фактор и другие — всего более 20). Одной из сторон действия некоторых из них на макрофаги является незавершенный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении возбудителя в месте его внедрения. Кроме того, эти биологически активные вещества способствуют распространению и всасыванию токсина.

Считается, что дифтерия вызывается возбудителями, образующими токсин (т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные штаммы имеют факторы агрессии, присущие токсигенным штаммам, кроме токсина. Всегда возможна фаговая конверсия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не исключено, что нетоксигенные штаммы могут вызвать в организме те же изменения, что и токсигенные.

Широко известна группа других коринебактерий, классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotuberculoris, C.pyogenes и др.). Они являются составной частью нормальной микрофлоры слизистых оболочек или кожи человека и животных, но при определенных условиях могут вызывать различные заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др. Некоторые штаммы C.ulcerans и C.pseudotuberculosis способны вырабатывать экзотоксин, аналогичный токсину C.diphtheriae, поэтому при лечении поражений, вызываемых ими, эффективна противодифтерийная сыворотка.

Эпидемиология Восприимчивость к дифтерии всеобщая. Дифтерия — управляемая инфекция, сейчас заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые.

Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae. Носители особенно опасны, поскольку такое состояние у человека обычно выявляют редко. При наличии у носителя любого ОРЗ, сопровождающегося кашлем, чиханьем, вероятность распространения инфекции среди окружающих значительно увеличивается.

Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, в первые дни болезни назофарингеальный секрет содержит особенно большое количество возбудителей. Возможен бытовой путь (при загрязнении игрушек, посуды). При раневой дифтерии вероятен контактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в организм с загрязненной водой, молоком.

Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка миндалин, реже — носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых органов, кожи. Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее время, когда переохлаждение, респираторные инфекции снижают местную (в ротоглотке) резистентность и общую реактивность организма. Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических случаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета.

C.diphtheriae биовар gravis — эпидемический биовар, его чаще выделяют в период эпидемии у неиммунных лиц. C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью, его чаще выделяют у иммунизированных носителей. Уменьшение числа носителей, выделяющих тип gravis, и увеличение числа носителей, у которых выявляется тип mitis, — показатель стихания эпидемии.

Особенности современного эпидемического процесса: чаще болеют взрослые; много больных с атипичными, легкими формами, которые своевременно не диагностируются; прежде дифтерию чаще регистрировали в сельских районах, где население было меньше охвачено прививками, а сейчас — в крупных городах.

Причины эпидемии 90-х: Вследствие нарушений прививочной работы произошло снижение «коллективного иммунитета». Для возникновения эпидемии 10% населения должно быть «незащищенным»; Миграция населения из эпидемически неблагополучных стран; Изменение генетической структуры штаммов C. diphtheriae (появление риботипов G1, G4); Экологические и социально-экономические факторы; После перенесенного заболевания иммунитет практически не формируется!

Восприимчивость к дифтерии определяется наличием «защитных антитоксических титров», которые предохраняют от развития: тяжелых форм – 0,03 МЕ/мл (1:40-80 в РПГА) форм средней тяжести – 0,1 МЕ/мл (1:160 в РПГА) легких форм - ???

Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания кратковременный, уже через 1-1,5 года можно снова заболеть, нередко этому предшествует ОРЗ. Не гарантируют абсолютную защиту от заболевания и прививки: даже через 10-12 мес после нее можно заболеть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает легче.

Современная классификация форм дифтерии По локализации процесса: ротоглотки, гортани, носа, трахеи и бронхов и нереспираторная (глаз, кожи, половых органов) По распространенности: локализованные, распространенные, комбинированные По характеру процесса: катаральные, пленчатые, островчатые По тяжести процесса: легкие, средней тяжести, тяжелые, гипертоксические

Патогенез

В результате действия токсина развиваются характерные изменения в различных органах: в сердце (кровоизлияния, тромбы, дистрофические и очаговые некротические изменения с последующим развитием острого миокардита, повреждается экстра- и интракардиальный иннервационный аппарат); в нервной системе (дистрофические и некротические изменения с распадом миелина в двигательных и чувствительных ветвях периферических нервов, в их ядрах, в структурах вегетативной нервной системы); в дыхательных путях (пленчатый трахеобронхит, застойная пневмония);

в надпочечниках (нарушение кровообращения, кровоизлияния, в результате чего резко снижается количество стероидных гормонов и адреналина); в почках (кровоизлияния, дегенеративные изменения — чаще в интерстициальной ткани, реже в канальцах и клубочках); в коже и подкожной клетчатке шеи и верхней части грудной клетки (при повреждении стенок кровеносных сосудов происходит повышение их проницаемости, наступает отек окружающих тканей и пропитывание их плазмой, содержащей фибрин). Величина отека шеи является одним из критериев тяжести процесса.

Бактериемия для дифтерии не характерна, тем не менее, возможность ее не исключается на фоне тяжелого течения. Существенного влияния на заболевание она не оказывает. Выздоровление наступает на фоне стихания местного воспалительного процесса: постепенная активация защитных факторов сопровождается формированием завершенного фагоцитоза, с гибелью возбудителей прекращается токсинообразование. После перенесенного заболевания формируется антитоксический иммунитет.

Клиника Клиника дифтерии определяется локализацией патологического процесса, его распространенностью, степенью токсикоза и (или) обтурации дыхательных путей, наличием и характером осложнений, сопутствующих заболеваний и вторичной инфекции. Как отдельный тип инфекционного процесса выделяют бактерионосительство С.diphteriae. Выделяют такие его варианты: реконвалесцентное (у переболевших дифтерией); носительство у здоровых лиц, то есть у тех, у которых ранее и в момент осмотра малейшие клинические признаки дифтерии отсутствовали. Бактерионосительство по длительности может протекать как: кратковременное — возбудитель выделяется до 2 нед; средней длительности — от 2 нед до 1 мес; затяжное — более 1 мес; хроническое — от 6 мес до нескольких лет.

Клиническая картина типичных форм Инкубационный период – 2 – 10 суток (в среднем 3-5) Боль в горле (умеренная, при тяжелых формах – сильная); Головная боль, часто в лобной области (умеренная, при тяжелых формах – сильная); При тяжелых формах часто отмечаются тошнота, рвота; Непродолжительное повышение температуры тела. Часто нормализуется на фоне выраженных изменений в ротоглотке; При средней тяжести/тяжелых формах отмечается отек подкожной клетчатки шеи различной распространенности - от в области п/ч лимфатических узлов до перехода на туловище; Отек слизистой ротоглотки; “Застойный” характер гиперемии слизистой ротоглотки; Увеличение миндалин; Фибринозный характер налетов по типу “+ ткань”; При среднетяжелых и тяжелых формах налеты распространяются на дужки, мегкое небо, гортань; Умеренный лимфаденит; Во время последней эпидемиим у взрослых отсутствовали изолированные поражения гортани!

Дифтерия

Дифтерия

Дифтерия

Стандартное определение случая дифтерии (ВОЗ, 1993) Подозрительные: Все случаи острых тонзиллитов на территориях неблагополучных по дифтерии Вероятные: Острый тонзиллит + контакт с больным дифтерией Миокардит после перенесенной ангины + случаи дифтерии в регионе ОПН на фоне ангины Внезапная смерть на фоне ангины Подтвержденные: Выделение у больного с тонзиллитом C. diphtheriae 4-х кратное нарастание титров в РПГА за 2 нед. (у не получавших ПДС)

Дифтерийный круп в своем развитии проходит последовательно 3 стадии: 1-я стадия — катаральная, выявляют только отек и гиперемию слизистой оболочки. В этой стадии общее состояние нарушено мало (общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита), температура тела субфебрильная, все симптомы нарастают постепенно. Через несколько часов появляются влажный кашель, осиплость голоса, через 1—2 сут кашель становится лающим (у взрослых не всегда); 2-я стадия — стенотическая, наступает через 2—3 сут. Возникает затруднение дыхания при вдохе, оно становится шумным (не всегда), появляется втяжение межреберных промежутков при дыхании. Голос афоничен, кашель — беззвучен. Больные беспокойны, мечутся в постели. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев. Тоны сердца приглушены, выявляется склонность к тахикардии. АД может несколько снижаться. Длительность этого периода — от нескольких часов до 2—3 сут; 3-я стадия — асфиксическая, характеризуется нарастающими признаками дыхательной недостаточности: дыхание частое, поверхностное, аритмичное, нарастает цианоз. Больные стараются занять более удобное положение, но сил на это уже нет. Пульс частый, аритмичный, АД падает. От резкой гипоксии страдает прежде всего ЦНС, что проявляется спутанностью, а затем и потерей сознания, судорогами, на фоне которых наступает смерть.

Комбинированная форма Наиболее часто встречаются такие варианты: дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит; дифтерия миндалин и передних отделов носа; дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия. Для комбинированной формы дифтерии характерно: более быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика; больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий распространенность процесса; значительно выраженный токсикоз.

Осложнения Осложнения дифтерии могут возникнуть в любой период болезни, но все же для каждого периода характерны свои осложнения. Сроки их появления имеют и прогностическое значение. Наиболее грозным осложнением дифтерии является ИТШ, который возникает чаще в 1-е—3-й сутки болезни, редко — в более поздние сроки, обычно у непривитых нелеченых больных. Стадии шока (I—III) могут так быстро сменять одна другую, что четкую грань между ними провести удается не всегда.

Осложнения Миокардит — наиболее частое осложнение дифтерии. Он может развиться в ранние сроки болезни (конец 1-й недели — ранний миокардит), и в отдаленные (5—6-я неделя — поздний миокардит). Как правило, чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и хуже прогноз.

Осложнения Поражение нервной системы также может возникать в ранние (на 1-2-й неделе болезни) и более поздние (4-6-я неделя) сроки. Оно проявляется чаще моторными, а не сенсорными нарушениями. В зависимости от сроков появления поражения нервной системы его, как и миокардит, делят на раннее и позднее.

Развитие нефрозонефрита связано с непосредственным действием дифтерийного токсина. Заболевание проявляется в основном изменением мочи: высокий (2—10 г/л) уровень белка, цилиндры гиалиновые и зернистые, высокая относительная плотность мочи. Явления почечной недостаточности не характерны, хотя и возможны при этом осложнении. Процесс носит обратимый характер. Нарушение кровообращения, очаги кровоизлияний в печени способствуют возникновению дифтерийного гепатита. Однако функция печени не нарушается и, кроме небольшого увеличения печени, других признаков ее повреждения нет. Исходы в хронический гепатит не описаны. На фоне дифтерии в различные периоды болезни, чаще со 2-й недели, могут возникать неспецифические осложнения, обусловленные присоединением или активацией вторичной бактериальной инфекции (чаще паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония).

Методы диагностики Общеклинические методы исследования. В общем анализе крови - умеренный или выраженный нейтрофильный лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, СОЭ умеренно увеличена. В моче увеличено содержание белка, обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и зернистые) единичные измененные эритроциты. Высокая плотность и большое (до 10 г/л) количество белка указывают на развитие нефрозонефрита. Биохимические методы исследования. Определение уровня АсАТ, ЛДГ, КОС, электролитов, коагулограммы, почечных тестов и других показателей.

Специфическая диагностика Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов. Для исследования материал берут сухим стерильным тампоном по периферии пораженного участка. Тонкий мазок окрашивают по Граму. Предварительный ответ о наличии или отсутствии бактерий, морфологически сходных с коринебактериями дифтерии, может быть получен через 1—2 ч. Метод относится к ориентировочным, поскольку не позволяет отличить коринебактерии дифтерии от других коринебактерий. Отрицательный результат не является основанием для снятия диагноза. Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры коринебактерии дифтерии и изучении ее токсигенных свойств. При подозрении на дифтерию забор материала для исследования (носоглоточную слизь) берут стерильным сухим тампоном и немедленно засевают на подходящую элективную среду (Леффлера, Клауберга и др.). Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Через 24 ч бактериолог может дать предварительное заключение. Определение токсигенных свойств коринебактерий удлиняет сроки получения окончательного результата исследования до 72 или 96 ч.

Серологические исследования в ряде случаев помогают подтвердить диагноз ретроспективно. РПГА исследуют с интервалом 7—10 дней парные сыворотки. Кровь для первого исследования берут сразу же при поступлении в стационар, до начала лечения антибиотиками и ПДС.

Дифференциальная диагностика ангин

Катаральная ангина Яркая гиперемия слизистой Умеренный отек миндалин Отсутствие налетов Регионарный лимфаденит

Лакунарная ангина Яркая гиперемия слизистой Умеренный отек миндалин Гнойный налет а лакунах Выраженный регионарный лимфаденит Лихорадка

Фолликулярная ангина Гиперемия слизистой различной интенсивности Отек миндалин не выражен Нагноившиеся фолликулы на миндалинах Выраженный регионарный лимфаденит Лихорадка

Перитонзилярный абсцесс Резкая болезненность Яркая гиперемия слизистой Резкий односторонний отек тканей со смещением язычка в противоположную сторону Тризм Выраженный регионарный лимфаденит Лихорадка

Ангина Симоновского-Венсана Одностороний процесс. Кратерообразные язвы на миндалинах Неприятный запах изо рта Общее состояние нарушается незначительно

Ангина Людвига (флегмона дна полости рта) Деформация дна рта за счет резко выраженного отека тканей Резкая болезненность, тризм Отек шеи по передней поверхности

Кандидоз ротоглотки Обособленные островчатые налеты на всей слизистой ротоглотки Эрозии слизистой

Герпетический стоматит Яркая гиперемия Отек и воспаление десен Везикулы Эрозии Налет на языке

Инфекционный мононуклеоз Генерализованный лимфаденит Лихорадка Спленомегалия Тонзилит развивается с первых дней, налет на миндалинах появляется позже 3-го дня болезни Налеты могут сплошь покрывать миндалины

Лечение Все больные дифтерией независимо от ее тяжести и клинической формы подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары в возможно более ранние сроки. В отделение реанимации госпитализируют больных с тяжелым течением, признаками ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом. Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической формой, периодом болезни. При среднетяжелом течении показан постельный, а при тяжелом течении, и тем более при гипертоксической дифтерии, — строгий постельный режим на срок не менее 2 нед (дальнейшее зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений). Диета — высококалорийная, пища жидкая (при малейших признаках нарушения глотания и в случае необходимости осуществляется питание через зонд).

Этиотропная терапия Основное место в лечении больных дифтерией занимает антитоксическая ПДС. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в стационар в 1—2-е сутки болезни. ПДС вводят немедленно при поступлении больного в стационар с соблюдением общепринятых правил по введению гетерогенных сывороток. Дозу определяют тяжестью состояния больного.

Зависимость дозы противодифтерийной сыворотки от тяжести состояния больного

Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в сутки), пенициллин (до 6 000 000 ЕД) или ампициллин (в суточной дозе до 3 г). Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на С.diphteriae. Курс лечения продолжают до ликвидации местного процесса, но не менее 5—7 дней.

Порядок выписки из стационара Переболевших легкой формой дифтерии выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии клинических проявлений и осложнений, при наличии двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного через 2 дня после окончания антибактериальной терапии. После выписки из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кардиолога, чтобы не пропустить поздний миокардит.

Профилактика Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных и бактерионосителей, обследовании контактных лиц. В очаге производят дезинфекцию, накладывают карантин на 7 дней. Специфическая профилактика. Прочный коллективный иммунитет создается путем иммунизации всего населения, начиная с 3-х месячного возраста, с последующей ревакцинацией. В период возникновения эпидемии детям, а также представителям групп риска (медицинские работники, учителя, работники торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцинацию проводят ежегодно. Во внеэпидемический период детей вакцинируют и ревакцинируют в соответствии с графиком, а взрослых с 26 лет — каждые 10 лет. Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета используют РПГА.

Благодарю за внимание!