Диффузные заболевания миокарда: дифференциальная диагностика, принципы лечения Томаш

Диффузные заболевания миокарда: дифференциальная диагностика, принципы лечения Томаш Олег Викторович, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней № 2

Цель – уметь диагностировать диффузные заболевания миокарда и определять тактику ведения больного. Задачи: выделять ведущие синдромы, характерные для диффузных заболеваний миокарда; проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику с целью верификации нозологического диагноза; составлять план обследования пациента; знать принципы лечения и профилактики.

Сердечно-сосудистые заболевания в мире и в Украине занимают 1-е место по заболеваемости, инвалидности и смертности. В структуре сердечно-сосудистой патологии лидируют ИБС и артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии). Помимо ИБС и АГ существует достаточно обширная группа заболеваний миокарда известной и неизвестной природы, приводящих к тяжёлой СН или жизнеопасным аритмиям – кардиомиопатии (КМП).

Миокард подвержен целому ряду заболеваний, вызываемых самыми различными причинами, часть из которых и сегодня остаётся неизвестными. Клиническая картина КМП весьма вариабельна – от отсутствия или незначительной выраженности симптомов до тяжёлой СН или внезапной смерти вследствие аритмии. Гетерогенность причин КМП, однотипность клиники и отсутствие патогномоничных признаков значительно затрудняет диагностику.

Термин «кардиомиопатия» был предложен W. Brigden в 1957 году для определения заболеваний сердца неизвестного происходжения . До настоящего времени специалисты, занимающиеся проблемой заболеваний миокарда, не могут прийти к единому мнению об их номенклатуре и классификации, о чём свидетельствуют разнообразные трактовки данного вопроса в современной литературе.

Рекомендации ВОЗ 1980 года предусматривали разделение диффузных заболеваний миокарда на 2 группы: специфические болезни миокарда – поражения миокарда известной этиологии (инфекции, токсические вещества, дефицит химических элементов и питательных веществ, поражения других органов и систем – эндокринные заболевания, ДЗСТ, б-ни накопления и инфильтрации, гранулёматозные и семейные нервно-мышечные болезни); кардиомиопатии – заболевания миокарда неизвестной/неясной этиологии. Неклассифицируемые заболевания – миокардит Фидлера; эндомиокардиальный фиброэластоз.

Многие специалисты оставались сторонниками распространения понятия «КМП» и на заболевания миокарда известной этиологии, обозначая их термином «вторичная КМП» в отличие от т.н. «первичных КМП» неизвестной этиологии. В дальнейшем грань между «специфическими болезнями миокарда» и «кардиомиопатиями» стала стираться благодаря уточнению неизвестных ранее причин некоторых их этих заболеваний, с одной стороны, и сходству клинических проявлений многих поражений миокарда неизвестной и известной этиологии - с другой.

В 1996 г. группа экспертов ВОЗ совместно с Международным обществом и Федерацией кардиологов опубликовали рекомендации, в соответствии с которыми кардиомиопатиями следует называть любые заболевания миокарда, связанные с нарушением его функции. КМП объединяют всё многообразие первичных поражений миокарда (т.е. не связанных с заболеваниями других структур сердца – атеросклерозом венечных артерий, клапанными пороками, системной и лёгочной АГ) независимо от их причин.

Для обозначения заболеваний миокарда известной этиологии рекомендован термин «специфические КМП» (прежние названия – вторичные КМП, специфические болезни миокарда). Для обозначения заболеваний миокарда неизвестной этиологии рекомендован термин «идиопатические КМП» (прежнее название - первичные КМП). Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93: 841–2.

А. Специфические КМП. Воспалительные КМП (миокардиты). 1.1. Инфекционные (вирусы, бактерии, риккетсии, микоплазмы, хламидии, спирохеты, простейшие, грибки, гельминты). 1.2. Неинфекционные: аллергические – ДЗСТ и СВ (РА, СКВ, Д(П)М, ББ, УП, ГВ); саркоидоз; лекарственные (АБ, сульфаниламиды, противоТВС, индометацин, диуретики); р-ция отторжения трансплантата сердца; укусы змей, пауков, скорпионов; токсические, вызванные лекарствами – антрациклиновые АБ (адриамицин, блеомицин), антидепрессанты, парацетамол, циклофосфамид, кокаин, амфетамин, 5-ФУ, α-интерферон, катехоламины, ГКС, барбитураты и др.). 1.3. Особые формы неизвестной этиологии (гигантоклеточный; изолированный миокардит Фидлера). Этиологическая классификация КМП (1) (Амосова Е.Н., 2002, с сокращениями)

Этиологическая классификация КМП (2) (Амосова Е.Н., 2002, с сокращениями) 2. Метаболические КМП. 2.1. Эндокринные (тиреотоксикоз, гипотиреоз, СД, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома). 2.2. Уремическая. 2.3. Подагрическая. 2.4. Гипероксалатурическая. 2.5. «Дефицитные»: дефицит электролитов (Са, Р) и алиментарных веществ (анемия, квашиоркор, бери-бери, пеллагра, дефицит селена и карнитина). 2.6. Вследствие нарушения обмена электролитов (К, Мg и др.).

Этиологическая классификация КМП (3) (Амосова Е.Н., 2002, с сокращениями) 3. Токсические КМП (алкогольная, кобальтовая). 4. КМП при болезнях накопления и инфильтрации (гемохроматоз; лейкоз и другие злокачественные опухоли). 5. КМП при амилоидозе. 6. КМП при карциноидном синдроме. 7. КМП при семейных нервно-мышечных заболеваниях. 8. КМП вследствие действия физических факторов (тепловой удар, гипотермия, ионизирующее излучение). 9. КМП, вызванная тахикардией. 10. Послеродовая, или перипартальная КМП.

Этиологическая классификация КМП (4) (Амосова Е.Н., 2002, с сокращениями) Б. Идиопатические КМП. 1. Идиопатическая ДКМП. 2. Идиопатическая ГКМП. 3. Идиопатическая РКМП (фибропластический париетальный эндокардит; эндомиокардиальный фиброз). 4. Идиопатическая аритмогенная КМП ПЖ.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1996) к специфическим КМП относят также ишемическую, клапанную и гипертензивныю формы. Ишемическая КМП имеет все признаки ДКМП, характеризуется значительным нарушением сократительной способности миокарда, степень которого не соответствует относительно небольшой выраженности коронарного атеросклероза.

При клапанной КМП степень дисфункции миокарда значительно превышает выраженность гемодинамической перегрузки сердца вследствие патологии клапанов. Гипертензивная КМП характеризуется гипертрофией ЛЖ в сочетании с симптомами СН, которые аналогичны наблюдаемым при ГКМП, ДКМП или РКМП.

Патофизиологические варианты КМП Несмотря на обилие этиологических вариантов КМП, их патофизиология сводится к трём формам. В зависимости от механизмов дисфункции миокарда различают: дилатационную КМП; гипертрофическую КМП и рестриктивную КМП. Эти формы существенно отличаются по характеру структурных изменений сердца и клинических проявлений, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Вид сердца при различных патофизиологических формах КМП норма ДКМП ГКМП РКМП

ДКМП ДКМП характеризуется резким расширением полостей сердца, снижением его сократительной ф-ции и развитием СН. Выявляемость среди мужчин в среднем в 3 раза выше, чем среди женщин. Хотя этиология окончательно не установлена, большинство авторов указывают на гетерогенность причин, вызывающих ДКМП. Считается, что ДКМП является конечным результатом различных патологических процессов.

ДКМП Генетические факторы? У 20-40% пациентов в семейном анамнезе имеется указание на эту патологию. Описана т.н. семейная ДКМП, повторившаяся в 3-х поколениях (аутосомно-доминантный тип наследования). Известен синдром Барта (Barth syndrome) – генетически обусловленное заболевание сердца с формированием ДКМП; её признаки возникают у мальчиков в течение первых месяцев жизни, сочетаются с изменениями скелетных мышц, низким ростом, нейтропенией со склонностью к инфекциям и патологией митохондрий.

ДКМП Инфекционные факторы? Взаимоотношение ДКМП и воспалительной КМП, или миокардита – интересная и актуальная проблема. У части больных с ДКМП при тщательном клинико-морфологическом исследовании, включающем биопсию миокарда, обнаруживаются признаки воспаления. Известно, что миокард поражается практически при любых инфекциях (особенно при вирусных – Коксаки группы В – до 40% всех(!) миокардитов, А, грипп, корь, краснуха, гепатит, EBV, CMV, HIV, herpes simplex и др.). Воспалительные изменения в миокарде при световой микроскопии обнаруживаются у 1% лиц, умерших от острых инфекций.

Миокардит (воспалительная КМП) Возможные пути повреждения кардиомиоцитов при инфекциях: Прямое миокардиоцитолитическое действие вследствие инвазии возбудителя в миокард и последующей репликации там же; Клеточное повреждение циркулирующими при системной инфекции токсинами; Неспецифическое клеточное повреждение вследствие генерализованного воспаления; Клеточное повреждение вследствие продукции специфическими клетками и гуморальной иммунной системой факторов, направленных против инфекционного агента и/или неоантигенов (хронизация процесса?).

Миокардит (воспалительная КМП) Инфекционный агент (чаще – вирус) инициирует начальный иммунный ответ. В случае, если антигены кардиомиоцитов гомологичны антигенам вируса, последующая иммунная реакция будет направлена не только против вируса, но и против собственных миокардиальных структур. Элиминация инфекционного агента не останавливает процесс аутоиммунной агрессии, поскольку в результате воспалительных изменений кардиомиоциты могут приобретать свойства аутоантигенов. Исходом этого процесса может быть формирование ДКМП.

Миокардит (воспалительная КМП) Течение вирусных миокардитов (Карпов Ю.А., 2001)

Миокардит (воспалительная КМП) Сложности диагностики миокардитов и верификации их связи с формированием ДКМП В большинстве случаев миокардиты протекают «доброкачественно» - без клинических симптомов / с минимальными симптомами. На первый план выступают симптомы основного заболевания, в рамках которого развивается миокардит. ДКМП как исход миокардита формируется через достаточно длительное время, что не позволяет чётко и однозначно связать её возникновение с когда-то перенесённой инфекцией (особенно если во время этой инфекции миокардит не был диагностирован). Специфические симптомы миокардита отсутствуют.

Миокардит (воспалительная КМП) Жалобы – лихорадка; слабость, утомляемость; одышка; сердцебиение, перебои в области сердца; дискомфорт и/или разнообразные боли в области сердца (редко провоцируются физической нагрузкой). Физикальное исследование – тахикардия, непропорциональная тяжести лихорадки; приглушённость I тона; систолический шум на верхушке (диастолические шумы – редкость!); гипотония; в тяжёлых случаях – СН: периферические отёки, кардиомегалия, асцит, застойные хрипы в лёгких и т.д.

Миокардит (воспалительная КМП) Инструментальные и лабораторные методы ЭКГ – тахикардия, различные нарушения ритма и проводимости, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (NB! При нормальной ЭКГ поражение миокарда маловероятно). ЭхоКГ – иногда нарушение систолический и диастолической ф-ции, изредка – нарушение локальной сократимости миокарда (NB! Позволяет исключить другие причины ухудшения состояния больного).

Миокардит (воспалительная КМП) Инструментальные и лабораторные методы Сцинтиграфия с Ga67, антимиозиновые антитела, меченые In111, и МРТ позволяют выявить воспалительно-некротические изменения миокарда. Доказательством кардионекроза может быть повышение в плазме активности КФК и концентрации тропонина I (чувствительность – 34%, специфичность – 89%).

Миокардит (воспалительная КМП) Инструментальные и лабораторные методы Трансвенозная эндомиокардиальная биопсия с морфологическим исследованием – прижизненная диагностика миокардита. Гистологическая диагностика основана на использовании «Далласских критериев» (1986): оценивается воспалительная инфильтрация миокарда различными клетками, дистрофия и некроз кардиомиоцитов. Считается, что при бактериальных миокардитах преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, при аутоиммунных поражениях – эозинофилы, при вирусных – лимфоциты.

Миокардит (воспалительная КМП) Как его диагностировать? Тщательный сбор анамнеза – связь кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами инфекций (в т.ч. респираторных) и неясной лихорадки, всевозможными аллергическими реакциями, контактами с токсическими веществами, пищевыми отравлениями, облучением, переохлаждением или перегревом.

Миокардит (воспалительная КМП) Как его диагностировать? Наличие синдромов СН, нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболических осложнений, воспалительного синдрома (лабораторные признаки перенесённой инфекции, острофазовые реакции, продукты разрушения кардиомиоцитов) и синдрома иммунных нарушений (повышение титра противовирусных антител, аутоантител к структурам кардиомиоцитов, нарушение субпопуляций Т-лимфоцитов) свидетельствуют в пользу воспалительной КМП.

Миокардит (воспалительная КМП) Как его диагностировать? Окончательный диагноз может быть подтверждён только гистологически. NB! На практике к этому методу прибегают только при крайне неблагоприятном течении заболевания (гигантоклеточный миокардит) и/или при неэффективности проводимой терапии. NB! При большинстве миокардитов гистологические данные малоспецифичны (исключение – гигантоклеточный миокардит, некоторые гранулёматозные и паразитарные поражения сердца).

Миокардит (воспалительная КМП) Диагностические критерии миокардита NYHA (1964, 1973, с дополнениями) Возникновение в течение 10 дней после перенесённой инфекции больших критериев: - застойная СН; - кардиогенный шок; - полная AV-блокада с приступами МЭС; - патологические изменения ЭКГ; - повышение активности миокардиальных ферментов крови; малых критериев: - лабораторные подтверждения перенесённого вирусного заб-я; - тахикардия; - ослабление I тона; - ритм галопа; - результаты субэндомиокардиальной биопсии. О миокардите говорят при наличии 2 больших или 1 большого и 2 малых; при наличии любого из первых 3-х больших – тяжёлое течение.

Миокардит (воспалительная КМП) Принципы лечения Режимные мероприятия – постельный режим, органичение нагрузок с постепенным их расширением и т.д. Этиотропная терапия – когда возможно(?) СН – общепринятые подходы (ИАПФ, диуретики, БАБ, антагонисты альдостерона по показаниям; СГ – очень осторожно!). АБТ – эффект практически отсутствует (при гиперсенситивных опасна!).

Миокардит (воспалительная КМП) Принципы лечения НПВС – могут усиливать явления СН; в остром периоде обладают повреждающим действием на кардиомиоциты. Убедительных данных благополучного влияния на исход противовирусных препаратов и иммунодепрессантов не получено (American Myocarditis Treatment Trial – преднизолон + циклоспорин не отличались по эффекту от плацебо); однако иммуносупрессия считается оправданной при тяжёлом течении заболевания.

ДКМП Характерный структурный признак - значительная дилатация всех камер сердца (больше ЛЖ) при неизменённой толщине стенок (возможна незначительная гипертрофия). Изменения сердечной гемодинамики - диффузная гипокинезия ЛЖ, снижение ФВ и МОС, повышение КДД ЛЖ (часто и ПЖ), развитие митральной и трикуспидальной рекургитации. Дисфункция миокарда носит характер систолической.

ДКМП Характерные клинические проявления – симптомы и признаки прогрессирующей застойной СН, преимущественно ЛЖ. Она сопровождается кардиомегалией, ритмом галопа и относительной митральной и трикуспидальной недостаточностью. Частыми осложнениями являются системные и лёгочные тромбоэмболии, особенно на фоне закономерно возникающей фибрилляции предсердий (МА). Возможны пароксизмальная тахикардия, экстрасистолии, нарушения проводимости.

ДКМП Принципы лечения СН – лечение по общепринятым схемам; при неэффективности – пересадка сердца (более 50% нуждающихся в ней – пациенты с ДКМП). Аритмии: острые нарушения ритма – лечение по общепринятым схемам; профилактика – препараты К, Мg, БАБ, верапамил, кордарон; возможна имплантация дефибриллятора-кардиовертера. Кардиопротекция (триметазидин). NB! Следует избегать препаратов с недоказанной эффективностью.

ГКМП ГКМП – заболевание миокарда, характеризую-щееся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ (реже - и/или ПЖ) с вовлечением в процесс МЖП при отсутствии этиологических факторов увеличения массы сердца (прежде всего, АГ и аортального стеноза). Распространённость в популяции - 0,2% (в основном у мужчин). ГКМП считается наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу.

ГКМП Причины – мутации одного из саркомерных генов, кодирующих структуру миофибриллярных белков. Макроскопические варианты ГКМП: асимметричная – изолированная гипертрофия МЖП, или гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС) – 60-95% всех форм; гипертрофия различных отделов ЛЖ, чаще апикальной части; симметричная – тотальная концентрическая гипертрофия.

ГКМП Асимметричная гипертрофия– изолированная гипертрофия МЖП, или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС) ЛЖ МЖП

ГКМП Апикальная гипертрофия ЛЖ ЛП А ПП ПЖ

ГКМП Симметричная (концентрическая) гипертрофия ЛЖ ЛП А ПП ПЖ

ГКМП А Ассиметричная гипертрофия МЖП с обструкцией ЛП ЛЖ ПП ПЖ

ГКМП А ЛЖ ЛП ПП ПЖ Ассиметричная гипертрофия МЖП без обструкции

ГКМП В зависимости от выраженности утолщения миокарда выделяют 3 степени гипертрофии: умеренная – 15-20 мм; средней степени – 21-25 мм; выраженная - более 25 мм. Гипертрофия кардиомиоцитов в сочетании с уплотнением коллагеновой сети внеклеточного матрикса приводят к нарушению расслабления миокарда; возникает диастолическая дисфункция. Систолическая функция сохранена/повышена – ФВ достигает 90% и более; однако МОС всё равно снижается, т.к. резко падает УО.

ГКМП ГКМП может быть полностью бессимптомной или манифестировать в любом возрасте. Первым проявлением заболевания может быть внезапная смерть. Выраженность гипертрофии ЛЖ и степень обструкции не коррелируют с наличием и выраженностью клинических симптомов.

ГКМП Классическая триада симптомов: стенокардия напряжения; симптомы ЛЖ-недостаточности (прежде всего, одышка при физической нагрузке); синкопальные состояния. Закономерны различные нарушения ритма, вплоть до фатальных.

ГКМП Боли в области сердца отмечают ¾ больных с ГКМП, при этом у 25% отмечается классическая стенокардия напряжения. Она возникает вследствие ряда причин – нарушения наполнения венечных артерий, которое происходит в диастолу; сдавления интрамиокардиальных ветвей венечных артерий гипертрофированными кардиомиоцитами; несоответствием между массой миокарда и кровотоком по венечному руслу.

ГКМП В основе сердечной недостаточности лежит резкое нарушение диастолической функции ригидного гипертрофированного ЛЖ и ухудшение его заполнения. Левожелудочковая недостаточность проявляется одышкой при нагрузке, приступами сердечной астмы, отёком лёгких.

ГКМП Синкопальное состояние – наиболее тяжёлое клиническое проявление ГКМП. Основные причины – нарушение диастолического наполнения ЛЖ, аритмии и обструкция выносящего тракта. В итоге при физической нагрузке сердце не способно увеличить СВ. Поэтому происходит перераспределение кровотока к работающим мышцам, что приводит к ишемии мозга с кратковременной потерей сознания.

ГКМП Нарушение взаимной ориентации кардиомиоцитов при ГКМП является патологическим субстратом для развития злокачественных желудочко-вых аритмий, которые могут быть причиной внезапной смерти. Вероятно, провоцирующими факторами при этом являются ишемия миокарда и/или чрезмерная катехоламиновая стимуля-ция миокарда при нагрузках.

ГКМП Диагностика Основной метод – ЭхоКГ (утолщение задней стенки ЛЖ и/или МЖП, уменьшение полости ЛЖ, признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ). При пограничной гипертрофии миокарда (13-15 мм) и отсутствии обструкции – семейный анамнез ГКМП и генетическое обследование, выявляющее соответствующие мутации.

ГКМП Лечение Препарата, влияющего на естественное течение болезни и вызывающего регресс гипертрофии ЛЖ, нет. Терапия по сути является симптоматической. Целесообразность агрессивной тактики лечения большинства больных сомнительна, поскольку нередко ГКМП протекает стабильно без серьёзных осложнений, а смертность в популяции больных составляет до 1,5% в год, что не превышает смерность среди взрослого населения в целом.

ГКМП Лечение С учётом возможности внезапной смерти (особенно в молодом возрасте) важна адекватная оценка её факторов риска: остановка сердца и стойкая ЖТ в анамнезе; случаи внезапной смерти у родственников; частые/длительные эпизоды ЖТ при холтеровском мониторировании; повторные обмороки; массивная гипертрофия (более 35 мм).

ГКМП Лечение БАБ - уменьшение ЧСС (удлиняется диастола, облегчается пассивное наполнение желудочков; уменьшение потребности миокарда в О2; возможно, предупреждают обструкцию при нагрузке. Верапамил (АК) – улучшение диастолической функции; уменьшение ишемии миокарда. Указанные препараты дают симптоматиче-ский эффект, но не предупреждают внезапной смерти.

ГКМП Лечение У 25% б-ных – постоянная/пароксизмальная форма ФП, способствующая нарастанию СН и тромбоэмболиям. Профилактика пароксизмов ФП – амиодарон. Постоянная форма ФП – БАБ, верапамил; СГ нежелательны. При высоком риске внезапной смерти – амиодарон или имплантация дефибриллятора-кардиовертера.

ГКМП Лечение При бессимптомной форме ГКМП лечение целесообразно только при массивной гипертрофии (для уменьшения ишемии миокарда, улучшения диастолической ф-ции и возможной отсрочки появления симптомов). При симптомной обструктивной форме ГКМП, рефрактерной к медикаментозному лечению (до 5% б-ных), показано оперативное лечение, при необструктивной рефрактерной – не показано.

ГКМП Рекомендации Международного комитета (ACC/ESC) экспертов по ГКМП по тактике ведения больных (2003)

РКМП РКМП – инфильтративное или фиброзное поражение миокарда, характеризующееся ригидными, неподатливыми стенками желудочков, уменьшением наполнения и снижением диастолического объёма одного или обоих желудочков при нормальной или почти неизменённой систолической функции и толщине стенок. В основе РКМП - распространённый интерстициальный фиброз.

РКМП В рамках РКМП выделяют несколько заболеваний: - эндомиокардиальный фиброз; - фиброэластоз эндокарда новорождённых и детей младшего возраста; - эозинофильный париетальный фибропластический эндокардит Леффлера; - африканская облитерирующая КМП. Возможно, эти заболевания имеют сходный патогенез или являются разными стадиями одного процесса.

РКМП Эндомиокардиальный фиброэластоз Накопление гликогена

РКМП Ведущая роль в развитии РКМП принадлежит иммунным нарушениям с гиперэозинофильным синдромом. Размеры сердца небольшие (170-500 г). Характерно прогрессирующее утолщение (до 1 см) пристеночного эндокарда; он плотный, состоит из фиброзной ткани. Вследствие выраженного фиброза эндо-/миокарда увеличивается жёсткость ( или снижается податливость) одного или обоих желудочков, нарушается их диастолическое расслабление, что нарушает кровенаполнение сердца.