Дифференциальный диагноз нефротического синдрома. АМИЛОИДОЗ Кафедра
НС и амилоидоз 5 курс 2013.ppt
- Количество слайдов: 46
Дифференциальный диагноз нефротического синдрома. АМИЛОИДОЗ Кафедра госпитальной терапии КГМА к. м. н. Галина Алексеевна Постникова
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя: - массивную протеинурию (> 3 -3, 5 г/сутки); - гипоальбуминемию (< 30 г/л); - гипопротеинемию (общий белок крови < 65 г/л); - * отёки - * гиперхолестеринемию (> 5, 2 ммоль/л)
Два необходимых и достаточных критерия нефротического синдрома: 1) массивная протеинурия 2) ↓ уровня белка в крови (гипоальбуминемия или гипопротеинемия)
ЭТИОЛОГИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО С-МА n Гломерулонефрит: первичный и вторичный ГН (при СКВ, васкулитах, бак. эндокардите и др. ) n Амилоидоз: вторичный (на фоне РА и др), первичный. n Паранеопластическая нефропатия - при раке желудка, кишечника, легкого, простаты, при лимфоме. (в почках - либо хр. гломерулонефрит, либо амилоидоз) n Диабетический гломерулосклероз n Тромбоз почечных вен, нижней полой вены n *Врождённый НС (финский тип НС) –развивается в первые дни или недели жизни и приводит к летальному исходу в течение года. n * Нефропатия беременных
ПАТОГЕНЕЗ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА Потеря отриц. заряда Повреждение гломерулярным фильтром базальной мембраны МАССИВНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ > 3 г/сут Дистрофия эпителия Гипопротеинемия канальцев, Гипоальбуминемия Гиперлипидемия Фиброз (из-за потери с мочой интерстиция активаторов ЛП-липазы ) ↓онкотического давления крови Задержка Na ОТЁКИ Склерозирование ↑ сосудистой проницаемости почечной ткани
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НС: отеки Вначале - период скрытых отёков – с ↑ веса на 2 -5 кг При снижении общего белка < 55 -50 г/л - видимые отёки - легко перемещающиеся. Кожа над ними бледная, тёплая. Анасарка: отёки подкожной клетчатки и полостные отёки (гидроторакс, асцит, гидроперикард)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НС Одышка – при нарастании гидроторакса, асцита, гидроперикарда. Распирающие боли в животе, тошнота, снижение аппетита - в период развития асцита. ↓ диуреза до 500 -700 мл/сутки из-за гиповолемии Слабость У больного с НС возможны АГ и гематурия (их выносят в отдельные синдромы) ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (кроме критериев НС, перечисленных выше) ↑ СОЭ, ↑ фибриногена, гипокальциемия
Варианты течения НС - ЭПИЗОДИЧЕСКИЙ: НС в дебюте болезни, далее - стойкая ремиссия - РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ: спонтанные или лекарственные ремиссии НС; ХПН развивается через 10 -20 лет от начала болезни - ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ: НС сохраняется > 5 лет, несмотря на активную терапию; ХПН - через 5 -10 лет - ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НС приводит к ХПН через 1 -3 г от начала болезни
Тяжесть нефротического синдрома оценивают по степени гипоальбуминемии: ТЯЖЁЛЫЙ НС: альбумин < 20 г/л (общий белок < 50 г/л) Все больные с тяжёлым НС имеют анасарку (отеки полостей), у них велик риск развития осложнений
Осложнения НС n Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) n Тромбозы вен, артерий n Нефротический криз (гиповолемический шок) Более редкие осложнения: острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, отек сетчатки, головного мозга
Патогенез осложнений нефротического синдрома Потеря с мочой МАССИВНАЯ белков-переносчиков ПРОТЕИНУРИЯ гормонов, витаминов Потеря с мочой иммуноглобулинов Потеря с мочой антитромбина-III Инфекции Тромбозы Гипо- вен, артерий альбуминемия Повышение синтеза липопротеинов Гиповолемия, гипотония, снижение диуреза Гиперлипидемия Гиперлипидурия Нефротический криз Повреждение канальцев, поддержание активности нефропатии, Гиповолемический шок фиброз интерстиция → ХПН
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ НС Частота инфекций обусловлена снижением иммунитета из-за ↓ гамма-глобулинов, ↓выработки антител и ослабления фагоцитоза. Иммунодефицит при НС усугубляется иммунодепрессивной терапией кортикостероидами и цитостатиками наиболее часты: пневмонии, вирусные инфекции, сепсис, инфекции мочевых путей
ТРОМБОЗЫ периферических вен и артерий, почечных вен, ТЭЛА с инфаркт-пневмонией; реже - инфаркт миокарда, инсульт. ПРИЧИНА - активация механизмов свёртывания: ↑ адгезии и агрегации тромбоцитов, ↑ фибриногена, ↑ уровней 5, 7, 8 и 13 факторов свёртывания крови; угнетение фибринолиза и дефицит антитромбина-3, вызванный массивной протеинурией. Факторы риска развития тромбозов: - Гиподинамия (при постельном режиме) - Терапия КС ( ↑ склонность к гиперкоагуляции) - Прогрессирующая гиповолемия вследствие потери белка с мочой; интенсивной терапии диуретиками
Нефротический криз – начальное проявление гиповолемического шока, развивается только при тяжёлом НС (альбумины < 20 г/л, общий белок < 40 г/л, анасарка) Клиника нефротического криза: абдоминальные боли (“острый живот”), анорексия, рвота, лихорадка, снижение АД и диуреза. Болезненные эритемы на коже живота, бёдер.
Патогенез нефротического криза: активация калликреин-кининовой системы на фоне прогрессирующей гиповолемии. Брадикинин ↑ сосудистую проницаемость и раздражает нервные окончания Факторы, провоцирующие развитие нефротического криза: интенсивное лечение диуретиками, лихорадка на фоне инфекций, диаррея
Лечение нефротического криза n введение 10 -20% альбумина или свежезамороженной плазмы; n пульс метипреда (или преднизолона); n антибиотики (пенициллиновый ряд, цефалоспорины); n Пармидин по 1 т х 4 р
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НС Клиника первичного ГН: отёки и одышка Клиника вторичных ГН включает признаки системного заболевания: лихорадка, поражение суставов, кожи, похудание, алопеция; полинейропатия; лимфоаденопатия; серозиты, поражение легких, сердца, нарушение менструального цикла При сборе анамнеза надо активно выяснять, имелись ли эти признаки в течение нескольких предшествующих лет
Лабораторные изменения при первичном гломерулонефрите: массивная протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия (↓ альбумина, ↑ α-2 и β-глобулинов), гиперлипидемия, ↑ СОЭ до 30 -40 мм/ч ↑ фибриногена Лабораторные особенности вторичного гломерулонефрита: ↑СОЭ > 50 мм/ч, ↑ гамма-глобулинов; панцитопения при СКВ, лейкоцитоз – при системных васкулитах
Дообследование для исключения системного заболевания: антитела к ДНК, нуклеосоме, гистонам; LE-клетки трёхкратно, антинуклеарный фактор; волчаночный антикоагулянт; ANCA. биопсия кожно-мышечного лоскута, лимфоузла. Вторичные ГН с нефротическим синдромом требуют проведения агрессивной патогенетической терапии кортикостероидами и цитостатиками
Подострый инфекционный эндокардит: длительная лихорадка с ознобами, анемия, похудание, увеличение селезёнки, признаки поражения клапанов сердца, застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболический с-м Поражение почек - у 50 -80% больных ПИЭ, около 10 % - с нефротическим синдромом Дообследование: ЭХО-КС, повторные посевы крови, УЗИ органов брюшной полости (↑ селезёнки) Лечение: массивная антибактериальная терапия; иммунодепрессанты вначале противопоказаны
Первичный амилоидоз: кардиомегалия и сердечная недостаточность Вторичный амилоидоз: поражение почек + диаррея, гипотония, гепато- и спленомегалия Лабораторно: СОЭ > 50 мм/ч, ↑ гамма-глобулинов Вторичный амилоидоз не возникает в дебюте основного заболевания (ревматоидного артрита, туберкулёза, бронхоэктатической болезни), а через 3 -10 лет от его начала
Паранеопластическая нефропатия (при онкозаболевании любой локализации) Морфологически – гломерулонефрит или вторичный амилоидоз Особенности клиники: в анамнезе – эпизоды лихорадки, похудание, синдром ускоренного СОЭ, анемия При развитии НС в возрасте > 40 лет обязательно исключение паранеопластического генеза НС
Диабетический гломерулосклероз (у половины б-х сахарным диабетом I и II типов) Нефротический с-м развивается у 10 -15% б-х ДГ Клинические особенности больных ДГ с НС: у 100% имеется АГ и диабетическая ретинопатия, у 60% - полинейропатия При внезапном развитии нефротического синдрома у больного с небольшим стажем сахарного диабета и нормальным АД необходимо исключать хр. гломерулонефрит
Объём обследования при НС: R- лёгких, ФГДС, УЗИ почек и органов брюшной полости, ирригоскопия или колоноскопия, консультация гинеколога (или уролога), при необходимости – гематолога; RRS с биопсией подслизистого слоя прямой кишки и окраской биоптата на амилоид, при отрицательном результате - биопсия почки (с окраской биоптата на амилоид) *При подозрении на миеломную болезнь: анализ мочи на белок Бенс-Джонса, иммуноглобулины, электрофорез белков крови и мочи для выявления М-градиента, R-графия плоских костей (черепа, позвоночника) и стернальная пункция • При умеренной протеинурии (до 3 г/сут) объём обследования такой же, + исключается «застойная» почка (ХСН).
Возможные причины гипопротеинемии при отсутствии массивной протеинурии: n Цирроз печени; n Голодание; n Энтеропатия с диарреей; n Кахексия (онкозаболевание, сепсис)
Амилоидоз группа заболеваний, характеризующихся распространенным внеклеточным отложением специфического нерастворимого фибриллярного белка - амилоида. • специфичность амилоидной фибриллы - антипараллельная b-складчатая структура, обусловливающая её способность к двойному лучепреломлению и зеленому свечению при микроскопии в поляризованном свете после окраски конго красным
Классификация системного амилоидоза (ВОЗ, 1993) Обозначение Белок- Клиническая форма типа предшественник амилоида AA Сывороточный белок SAA • Вторичный амилоидоз (С-реактивный белок) • Периодическая болезнь • Синдром Muckle-Wells AL Лёгкие цепи • Идиопатический амилоидоз иммуноглобулинов • Миелома и другие κ, λ-типов В-гемобластозы ATTR Транстиретин *Семейная амилоидная полинейропатия *Семейная амилоидная кардиопатия *Системный сенильный амилоидоз A β 2 M Β 2 – микроглобулин Диализный амилоидоз
Амилоидогенез Врожденные или приобретенные мутации с образованием вариантных форм белков-предшественников – SAA, TTR Соединение с др. субстанциями: Протеолиз амилоидным Р-компонентом, (макрофагальными амилоидускоряющей протеазами) субстанцией, аполипопротеином Е, гликозаминогликанами Конформационные изменения амилоидогенных белков с их дестабилизацией, агрегацией и формированием фибрилл Химические и физические изменения в экстрацеллюлярном матриксе: изменения р. Н, Возрастные электрического взаимодействия триггеры
AL-амилоидоз: -идиопатический (первичный); -при парапротеинозах (миеломная болезнь) Аномальный клон плазматических или В-клеток продуцирует амилоидогенные лёгкие цепи Ig (белки-предшественники) Органы–мишени: сердце, ЖКТ, НС, кожа, почки ATTR-амилоидоз: - семейные формы с поражением печени, НС, сердца и почек; - системный старческий амилоидоз: сердце, pancreas, почки Аβ 2 М - диализный амилоидоз. Белок-предшественник - β 2 -микроглобулин, плохо фильтрующийся через диализные мембраны. Органы-мишени: кости и периартикулярные ткани Клиника: патологические переломы костей; с-м карпального канала
АА-амилоидоз (вторичный) Белок-предшественник: SAA (С-реактивный белок) Органы-мишени: почки, печень, кишечник, надпочечники, селезёнка
Структура причин вторичного амилоидоза
Частота амилоидоза в структуре ХПН ~1% (EDTA, 1993) Моложе 40 лет – Частота амилоидоза как причины 3, 7 % нефротического синдрома Старше 40 лет 10 % Частота развития вторичного АА-амилоидоза при ревматоидном артрите: на аутопсии - у 10 -25 % больных РА (Распространенность РА ~ 1% в популяции)
Клинические стадии АА-амилоидоза (Серов В. В, Шамов И. А, 1977) n Латентная стадия: транзиторная протеинурия и лейкоцитурия, ↑СОЭ и гамма-глобулинов при нормальном уровне общего белка крови. n Протеинурическая стадия: протеинурия 0, 5 -10 г/сут, общий белок крови в норме. n Нефротическая стадия: нефротический синдром, СОЭ > 50 мм/ч, отёки; гепатомегалия, диарея, гипотония. n Азотемическая стадия: ХПН. Причины смерти: уремия и осложнения прогрессирующего НС: гиповолемия, инфекции
Макроскопическая картина амилоидной нефропатии • Почки увеличены в размере, плотные, бледные с сальным блеском, ровной поверхностью; границы между корой и медуллярным слоем плохо различимы
Диагностика АА-амилоидоза n Анамнез (хр. воспалительные болезни > 5 -10 лет) n Лабораторные признаки - протеинурия, ↑ СОЭ и гамма-глобулинов. n Морфологическое подтверждение – выявление амилоида в биоптате стенки прямой кишки или почки: при окраске конго-красным амилоидные массы становятся розово-красными; при микроскопии в поляризованном свете появляется зелёное свечение из-за характерного свойства двойного лучепреломления n Типирование АА-амилоида (исчезновение конгофилии при добавлении щелочного гуанидина) n Типирование с антисыворотками к SAA
Морфологическая диагностика амилоидоза Конгофильный материал в стенке сосуда при в интерстиции при микроскопии микроскопии в неполяризованном свете в поляризованном свете
В диагностике амилоидоза используется метод типирования с антисыворотками к амилоидным белкам
Для диагностики АL-амилоидоза проводят: n Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов k- и λ-типов). n иммуноглобулины крови (повышение Ig G или М); n - иммуноэлектрофорез белков мочи и крови: выявляется М-градиент. n - стернальная пункция (в норме плазмоцитов – до 4%, при первичном АL-амилоидозе – 5 -10%, при миеломной болезни – более 15%). n - иммуногистохимическое исследование костного мозга n Используют антисыворотки к легким цепям иммуноглобулинов.
ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ АА-АМИЛОИДОЗА: подавление активности хронического воспалительного заболевания с целью уменьшения продукции белка-предшественника – SAA Сохранение высокой концентрации СРБ у больных должно быть основанием для поиска новых методов терапии хронического воспаления
Лечение вторичного АА-амилоидоза • Симптоматическая терапия: ограничение соли до 2 г/сут; белок в диете – более 1 г/кг/сутки; введение белковых препаратов (альбумина), плазмы; при диаррее – ограничение жиров в диете, октреотид по 0, 1 х 3 р, метоклопрамид, тетрациклин. При ортостатической гипотензии – минералокортикоиды * Колхицин по 1 -1, 5 мг/сутки * Делагил по 0, 25 -0, 5 в сутки * Фибриллекс (для потенцирования резорбции амилоида в тканях)
Современные подходы в лечении АА-амилоидоза при РА • Цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорбутин, метотрексат) • Метотрексат в сочетании с колхицином • Ингибитор ФНОα – Remikade (infliximab) (в/в 3 мг/кг на 0 – 2 - 6 неделях, затем каждую 8 неделю) в сочетании с метотрексатом
Перспективы лечения АА-амилоидоза блокатор гликозаминогликанов - «киакта» . Исследуется эффективность иммуномодулятора ленолинамид
При терминальной ХПН показана заместительная почечная терапия: гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки После трансплантации в среднем через 3 года выявляется реамилоидоз в трансплантате, до повторной терминальной ХПН – 10 лет
Данные до 2000 года: Средняя продолжительность жизни при вторичном АА-амилоидозе – 2 года, при наличии ХПН – менее 1 года Данные 2006 года: у 33% больных вторичным АА-амилоидозом терминальная ХПН - через 5 лет, У 56 % - через 10 лет Средняя продолжительность жизни при вторичном АА-амилоидозе составляет 13, 3 года
Лечение AL-амилоидоза : различные схемы полихимиотерапии с целью подавления пролиферации аномального клона плазматических клеток и выработки лёгких цепей иммуноглобулинов. 1) Мелфалан, преднизолон, циклофосфан, винкристин, доксирубицин, вилкейд в различных сочетаниях 2) Химиотерапия высоких доз + аутологичные стволовые клетки крови
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ n Больной с НС нетрудоспособен, n Имеется угроза жизни (при развитии осложнений НС или прогрессировании основного заболевания) n Необходима консультация нефролога, быстрое обследование больного, уточнение этиологии НС – основного заболевания и выбор тактики ведения. n При тяжелом НС любой этиологии показана белковозаместительная терапия альбумином